PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN PEUNDEUY
DESA SARIBAKTI
Jalan Raya Saribakti Desa Saribakti Kecamatan Peudeuy-Garut

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/2003/DS/134/11/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Desa Saribakti Kecamatan Peundeuy
Kabupaten Peundeuy, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                           : MESI SATRIANI

NIK : 320526500510004
Jenis Kelamin             : Perempuan
Tempat/ Tanggal lahir : Garut, 10-05-2001
Agama                         : Islam
Kewarganegaraan     : Indonesia
Alamat Domisili              : Kp. Sodong Rt. 002 w. 004 Desa Saribakti
Kec. Peundeuy Kab. Garut

Adalah benar penduduk Desa Saribakti Kecamatan Peundeuy dan saat ini berdomisili di Kp.
Sodong Rt. 002 w. 004 Desa Saribakti Kecamatan Peundeuy Kabupaten Garut.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Saribakti, 23 November 2021

Kepala Desa Saribakti

Irwan Iskandar,.A.Ma.