SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Kelas : ............................................................................................
Nama Sekolah : SD Negeri Kebonagung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Menyetujui dan mengijinkan peserta didik diatas untuk mengikuti pembelajaran tatap
muka pada tahun pelajaran 2021/2022 di sekolah.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protocol
kesehatan penanganan dan pencegahan Covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa
pandemi Covid-19.
4. Membebaskan Sekolah Dasar Negeri Kebonagung dari segala tuntutan, gugatan,
tanggung jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.

......................., .................................

Yang membuat pernyataan,

Orang tua siswa,

........................................