Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang KUPANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 024400091121P000010

024400091121P000010
FKTP : OEPOLI(02440009)
Kabupaten / Kota :
KAB. KUPANG(0244)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RS JIWA NAIMATA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JEFTAN IBRAHIM NOBEL Umur : 26 Tahun : 05-Jan-1995

No. Kartu BPJS : 0002935635221 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Schizophrenia (F20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 November 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Nov-2021

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr. RISES CHRISTIAN BANGGUT
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Feb-2022