BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata naskah dinas
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang surat menyurat, penyusunan laporan, SOP, KAK, serta
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Sukahaji sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara
efektif dan efisien..Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu
proses implementasi akreditasi FKTP sangat penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya system
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan
kinerja yang optimal.
Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai
pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata laksana manajemen di
lingkungan UPTD Puskesmas Sukahaji agar FKTP memiliki acuan
dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas
Sukahaji adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan
tata laksana manajemen di lingkungan sendiri.dalam pengelolaan
persuratan.
2. Tujuan

UPTD Puskesmas Sukahaji 1

 Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Sukahajibertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern
yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib
administrasi

pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan UPTD Puskesmas

Sukahaji.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Sukahaji.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif
dan efisien.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Sukahaji
meliputi pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip
dan prosedur penyusunan termasuk penggunaan lambang, logo, cap
dinas dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah dinas.

E. Pengertian
1. Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Sukahaji adalah sistem
pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah
untuk penyelenggaraan Manajemen Puskesmas, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu,
Pedoman / Panduan teknis yang terkait manajemen, Standar

UPTD Puskesmas Sukahaji 2

 Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta
Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
meliputi kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing
UKM, Standar Operasional Prosedur (SOP), Rencana Tahunan
untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk
masing-masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
meliputi kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman
Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program / kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
5. Dokumen eksternal
Merupakan dokumen yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten, Peraturan
Bupati dan organisasi profesi yang merupakan acuan Puskesmas
dalam penyelenggaraan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan dan kesehatan masyarakat.
6. Dokumen Internal
Merupakan dokumen yang diperlakukan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Sukahaji yang terdiri dari system manajemen mutu,
system penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan dan system
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat,

F. Dasar Hukum.

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

UPTD Puskesmas Sukahaji 3

 tentang PrakƟk Kedokteran, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Jiwa;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
7.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga
Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang
RPJMN Tahun 2015 – 2019;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun
2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun
2010 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktek Bidan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun
2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan PrakƟk Kedokteran;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/ MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktek Perawat;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
UPTD Puskesmas Sukahaji 4
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
24.Peraturan Bupati Majalengka tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Majalengka.

UPTD Puskesmas Sukahaji 5

 BAB II
KETENTUAN TATA NASKAH DAN JENIS FORMAT

1. Tata Cara Pengetikan

Secara keseluruhan tata cara pengetikan dalam pembuatan
penyusunan dokumen internal di atur berdasarkan ketetapan yang
diberlakukan secara baku oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukahaji
sebagai berikut :
a. Menggunakan hurup Time New Roman
b. Menggunakan kertas ukuran F4 (21,59 cm x 33 cm) 80 gr.
Margin penulisan menggunakan margin atas 3 cm bawah 4,5
cm ,kanan 3 cm dan Kiri 4cm.
c. Jika menggunakan A4 menggunakan margin kiri 4 cm,
kanan 3, atas 1,5 dan bawah 3.
d. Justify/perataan paragraph dalam penulisan yaitu kanan kiri
rata, pada judul ditempatkan di tengah/centre, lampiran SK
ditulis pada bagian sebelah kanan.
e. Spasi yang merupakan area kosong untuk digunakan sebagai
pemberi jarak dan pemisah kata, hurup, angka ataupun tanda
baca. Ataupun antar kalimat adalah 1,5.
f. Spasi pada table ataupun alur dapat menyesuaikan bisa spasi
1.

2. MOU

UPTD Puskesmas Sukahaji 6

 a. Mou adalah urutan dokumen legal yang menjelaskan persetujuan
antara dua belah pihak, yaitu antara puskesmas dengan pihak
yang mengadakan hubungan kerja dengan puskesmas
Cara penomoran mou ; indek kesehatan/ mou/ no urut/ bulan/
tahun,
Contohnya ; 440/ mou/ 79/VI/2018
b. Mou terdokumentasikan di buku surat keluar puskesmas.

3. Kebijakan / Keputusan
Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas Sukahaji yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Format Peraturan / Surat Keputusan adalah
sebagai berikut :
a. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPTD Puskesmas
Sukahaji dengan menggunakan kertas ukuran F4 (21,59 cm x
33 cm) 80 gr dengan penulisan menggunakan margin atas 3
cm bawah 4,5 cm ,kanan 3 cm dan Kiri 4cm.
b. Huruf yang digunakan pada KOP Suratadalah Time New
Roman dengan Nama Institusi ukuran 14, Nama UPTD
Puskesmas Sukahaji ukuran 18, Alamat UPTD Puskesmas
Sukahaji memakai ukuran 10, spasi 1,5 cm.
c. Nomor ditulis sesuai system penomoran khusus untuk
dokumen akreditasi dengan aturan sebagai berikut :
Index,Kesehatan/NomorSK/Pusk-Skhj/Bulan/Tahun.
Contoh 440/01/Pusk-Skhj/IV/2018.
440 : Index Kesehatan
01 : Nomor SK
IV : Bulan
2018 : Tahun
d. Dokumen sk tertuang dalam buku besar tentang sk /kebijakan
e. Judul
Judul ditulis dengan huruf Kapital, diletakan di tengah area
penulisan/margin dengan satu kali enter untuk kalimat
berikut nya.
f. Konsideran

UPTD Puskesmas Sukahaji 7

 Konsideran meliputi :
Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/
landasan filosofis, sosiologis dan konklusi.Uraian
singkat latar belakang kebijakan.
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf
kapital dengan tanda baca titik dua ( :) dan diletakkan
dibagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dengan kata “ bahwa”
dengan a huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma ( ; ).
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a
(landasan filosofis), b (landasan sosiologis) dan c
(konklusi ).

Mengingat

1) Memuat peraturan perundangan yang berlaku sebagai

dasar dalam membuat kebijakan/keputusan.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar
dengan kata menimbang dengan diawali huruf kapital.
4) Konsideranyang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; ).

Diktum

1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital

seluruhnya dan diletakkan ditengah.

UPTD Puskesmas Sukahaji 8

 2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum
memutuskan dengan posisi sejajar dengan dengan
kata menimbang dan menngingat, huruf awal kata
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:).
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital
seluruhnya sesuai judul keputusan.

Batang Tubuh

1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang

dirumuskan dalam diktum kesatu, kedua dan
seterusnya dan diawali dengan huruf kapital.
2) Dicantumkansaat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan dan sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam
lampiran surat keputusan yang dilengkapi dengan
tandatangan pejabat yang menetapkan surat
keputusan.

Kaki kebijakan

Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan

pejabat yang mengesahkan keputusan, yang terdiri dari :

1) Tempat dan tanggal penetapan

2) Nama Jabatan/Pimpinan FKTP menggunnakan hurup
Kapital
3) Tanda Tangan Pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa
gelar dan tanpa nip menggunakan hurup capital.

Lampiran

1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan

judul surat keputusan yang diletakan di pojok kanan
atas dengan hurup Kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas tanpa gelar dan NIP.

UPTD Puskesmas Sukahaji 9

 BAB III

PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau

kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas. Program atau kegiatan yang
dibuatkerangka acuan sesuai dengan yaitu sesuai dengan Standar
Akreditasi.Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut.

1. Pendahuluan
Berisi hal hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya
pelaksanaan kegiatan
2. Latar Belakang

UPTD Puskesmas Sukahaji 10

 Merupakan justifikasi atau alasan mengapa suatu kegiatan
dilaksanakan bias dengan melampirkan data kuantitatif yang
merupakan analisis situasi atau cukup dengan data kualitatif.
3. Tujuan
Terdiri dari tujuan umum yang memuat tujuan secara umum dan
tujuan khusus memuat tujuan yang hendak dicapai secara terinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/Kegiatan.
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Menguraikan tentang metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rinciannya. Membentuk tim, melakukan rapat, melalukan audit,
melakukan survey/wawancara,
6. Sasaran
Sasaran Program adalah target pertahun untuk mencapai tujuan.
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
sesuai dengan SMART.
a. Specific
Specifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dalam
menjawab masalah.
b. Measurable
Dapat diukur secara objektif baik yang bersifat kuantitas
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indicator
kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
c. Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan
harus berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat dan dampak serta proses.
d. Relevan/Realictic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
e. Time
Waktu yang dibutuhkan dalam melaksanakan kegiatan.
7. Jadwal Pelaksanaan kegiatan

UPTD Puskesmas Sukahaji 11

 Merupakan perencanaan waktu yang ditetapkan untuk melaksanakan
kegiatan yang digambarkan dalam bentuk bagan Gant.
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Merupakan evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
sudah direncanakan, apakah terjadi perubahan waktu atau tidak. Jika
ada perubahan waktu segera direvisi sehingga tidak mengganggu
kegiatan yang lain.
Pelaporan merupakan rincian bagaimana membuat laporan dan
kapan laporan harus dibuat.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik
per bulan, Triwulan maupun Tahunan.

BAB IV

PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan 35 Tahun
2012).
SOP disusun oleh penanggung jawab program berdasarkan
masing-masing kegiatan. SOP harus jelas, ringkas dan mudah

UPTD Puskesmas Sukahaji 12

 dilaksankan, harus menggunakan kalimat perintah/instruksi.
Menjelaskan siapa melakukan apa dan dimana.
2. Tujuan
Terciptanya prosedur pelaksanaan kegiatan berjalan secara
a. Efisien dengan menggunakan sumber daya, sarana prasarana
yang ada.
b. Efektif dilaksanakan dengan cara yang benar dan tepat waktu
maupun kondisi.
c. Konsisten dalam pelaksanaannya
d. Seragam dilaksanakan oleh petugas pada berbagai ranah.
e. Aman dalam penggunaannya/pelaksanaannya.
3. Manfaat
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas.
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
4. Dasar Hukum Standar Operasional Prosedur
Dasar Hukum penyusunan SOP Permenpan RB No. 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan SOP Administrasi Pemerintahan
5. Cara Penomoran dokumen SOP
Nomor ditulis sesuai system penomoran khusus untuk dokumen
akreditasi dengan aturan sebagai berikut : SOP/No/2018/Pusk-Skhj
contoh 800/01/ 2018/Pusk-Skhj .
Untuk SOP yang tidak terdapat pada elemen penilaian, atau SOP
Program dengan aturan sebagai berikut : SOP/UKP/ No SOP Contoh
: SOP/UKP/ 03. Terdokumentasikan di buku besar SK/ Kebijakan.

6. Format Standar Opersional Prosedur

a. KOP / Heading
1) Headding hanya dicetak pada halaman pertama.
2) Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Majalengka
dan logo Puskesmas.
3) Kotak diberi judul SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan
penomoran
5) Nomor revisi diisi sesuai dengan status revisi.

UPTD Puskesmas Sukahaji 13

 6) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas dan diberi tanda tangan
dan nama jelas.
9) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada
halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menggunakan Kop / heading.

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :
UPTD Eha Julaeha
Puskesmas Sukahaji NIP. 19680209
1990022001

b. Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram alur (jika dibutuhkan)
UPTD Puskesmas Sukahaji 14
 7. Unit terkait

Keterangan :
1) Pengertian
Merupakan penjelasan atau definisi tentang istilah
yang diperkirakan sulit difahami atau dapat
menimbulkan salah pengertian atau multi persepsi.
2) Tujuan
Merupakan tujuan pelaksanaan secara specific,
dengan kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……..”.
3) Kebijakan
Berisi kebijakan kepala UPTD Puskesmas Sukahaji
yang menjadi dasar dibuatnya SOP
4) Referensi
Berisi acuan penyususnan SOP seperti dokumen
eksternal, bahan kepustakaan lain.
5) Langkah-langkah Prosedur
Bagian utama Berisi langkah kegiatan untuk
menyelesaikan kegiatan.
6) Unit Terkait
Berisi unit/prosedur terkait dengan proses kerja
tersebut.
7) Diagram alir/bagan alir (Flow Chart)
8) Prosedur/instruksi kerja berupa symbol-simbol
(diagram alir makro dan diagram alir mikro).
Contoh simbol-simbol diagram alur :

: Diagram alur makro, menunjukan

kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang akan dicapai
: Awal Kegiatan

: Akhir Kegiatan

Ya : Simbol Keputusan
?
Tidak

UPTD Puskesmas Sukahaji 15

 : Penghubung

: Dokumen

: Arsip

9) Hal-hal yang perlu diperhatikan

10) Dokumen terkait
11) Rekam historis perubahan

7. Syarat Penyusunan SOP

a. Ditulis oleh petugas penanggung jawab program atau
pelaksana kegiatan. Sedangkan Tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas tugasnya untuk mengoreksi SOP yang telah
dibuat.
b. SOP merupakan flow Charting dari suatu kegiatan.
c. Harus jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa
kegiatan tersebut dilakukan.
d. SOP harus menggunakan kalimat intruksi, perintah dengan
bahsa yang dimengerti oleh pemakai.
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.

8. Evaluasi SOP
Evaluasi terhadap penerapan SOP perlu dilakukan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah SOP dengan membuat
instrument daftar tilik
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dlam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan
untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda.
b. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunkan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunkan untuk mendukung mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP.

UPTD Puskesmas Sukahaji 16

9. Langkah-langkah menyusun daftar tilik
a. Gambarkan flow chart dari suatu prosedur
b. Buat daftar kerja yang harus dilakukan
c. Susun urutan kerja yang harus dilakukan
d. Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu.

BAB V

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen.
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada self assessment dalam
pendampingan reakrediatasi, digunakan sebagai acuan untuk
2. Penyusunan dokumen
Ka Sub Tata Usaha, penanggung jawab pokja admin, UKM, UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksaan identifikasi perubahan atau
penyusunan dokumen.
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau peangungjawab
program disampaikan ke Tim Mutu/Tim Akreditasi.

UPTD Puskesmas Sukahaji 17

 b. Fungsi Tim Mutu/ Tim Akreditasi dalam penyusunan
dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh
pelaksana atau penanggung jawab program.
2) Mengkordinis proses pembuatan dokumen sehingga
tidak terjadi duplikasi dokumen.
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh kepala Puskesmas.
3. Pengesahan dokumen
Disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Bertujuan agar diketahui oleh seluruh unsur pelaksana atau
penanggung jawab program.
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Menunjuksalah satu anggota Tim MUtu / Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
6. Tugas Pengendali dokumen
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran dokumen, dengan ketentuan :
Semua dokumen diberi nomor. Penomoran
sebagaimana tertuang pada KAK ataupun SOP.
2) Pencatatan dalamdaftar dokumen internal maupun
eksternal.
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan.
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi
stempel terkendali. Pendistribusian dokumen harus
menggunakan ekspedisi.
5) Menarik dokumen lama apabila ada dokumen
pengganti.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak
berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluarsa”
dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama
2 tahun.
7) Memusnahkan.

UPTD Puskesmas Sukahaji 18

7. Tata cara penyimpanan dokumen
Dokumen asli (maser dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani ) disimpan di secretariat Tim Akreditasi Puskesmas.
Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit untuk
dipergunakan, jika sudah tidak berlaku lagi dikembalikan ke
secretariat untuk di stempel sebagai dokumen kadaluarsa.
8. Penyimpanan dokumen diletakan di tempat yang mudah dilihat dan
dijangkau.
9. Penataan dokumen
Dokumen dikelompokan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/UKM diurutkan.
10. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalam perubahan.
c. Isi revisi harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit terkini.
11. Rekam implementasi
Adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.Rekam implementasi ini harus dikendalikan.

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI
Alamat :Jln.Pangeran Muhamad No. 31 Telp ( 0233 ) 282887 Sukahaji Pos 45457

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI
NOMOR: 440/NO SK/Pusk-Skhj/BLN/THN

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD Puskesmas Sukahaji 19

 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Sukahaji
perlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomo 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUKAHAJI TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS
SUKAHAJI.
Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien UPTD Puskesmas
Sukahaji tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapka di : Sukahaji
Pada tanggal : 4 April 2018
UPTD Puskesmas Sukahaji
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI
20

EHA JULAEHA
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKAHAJI
Nomor : 440/NO SK/Pusk-Skhj/BLN/THN
Tentang : Kebijakan Mutu dan Keselamatan
Pasien

KEBIJAKAN MUTU DAN PENYELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan

penanggung jawab UKM wajib berpartispasi dalam program mutu
dan keselamatan apsien mulai dari perencanaan, pelaksanaa,
monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program Mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran Puskesmas.

UPTD Puskesmas Sukahaji 21

3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Sukajai
dengan pendekatan multidisiplin dan dikordinasikan oleh Wakil
Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indicator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan,
resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indicator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indicator manajerial, indicator kinerja
UKM dan indicator klinis yang meliputi indicator struktut,
proses dan outcome.
5. Perencanaan system/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi tujuan dan tata nilai puskemas
dan perencanaan puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktek klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah
dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementrian Kesehatan.
d. Sesuai dengan raktek klinis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait.

UPTD Puskesmas Sukahaji 22

 i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
system pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan psien harus
didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluar dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan potesi bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
a. Pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan.
c. Pelayanan Farmasi.
d. Pelayanan Gawat Darurat.

Lampiran 2.Contoh Standar Operasional Prosedur Mutu dan

KeselamatanPasien.

JUDUL
No. Dokumen :SOP/UKP/03
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :
UPTD Eha Julaeha
Puskesmas Sukahaji NIP.
196802091990022001
1. Pengertian PAL adalah suatu pendekatan sindrom (kumpulan gejala) dalam
penatalaksanaan Pasien dengan gejala ganguan saluran pernafasan
yang berkunjung ke pelayanan kesehatan (Puskesmas)
2.Tujuan 1. Tujuan umum
Untuk memperkuat sistem kesehatan dalam melakukan

UPTD Puskesmas Sukahaji 23

 diagnosis dan pengobatan pasien gangguan pernapasan
2. Tujuan khusus
a. Manajerial: Meningkatkan efisiensi pelayanan dalam
menatalaksana kasus penyakit pernapasan melalui
penetapan standar, cara pengobatan yang efektif dan
kompetensi petugas kesehatan.
b. Mata pelayanan: Meningkatkanmutu pelaksanaan kasus
gangguan pernapasan dalam sistem pelayanan kesehatan
melalui peningkatan penentuan kasus, perbaikan sistem
rujukan, peningkatan mutu diagnosis dan standarisasi
penatalaksanaan.
c. Epidemiologi: Mengurangi beban kesakitan dan kematian
penyakit pernapasan melalui penurunan
kesakitan/kematian dan penularan TB.pencegahan
komplikasi, infeksi bakterial saluran pernapasan dan
kematian pnueumonia serta pengurangan jumlah serangan
asma dan eksaserbasi PPOK.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ...... tentang Pelaksanaan PAL di
Puskesmas
4.Referensi Modul pelatihan PAL (Particcal Approach to lung Health Tahun
2010
5.Prosedur 1. Pendekatan Terpadu terhadap pasien bukan pada penyakitnya.
2. Tatalaksana terpadu
3. Menghindari hilangnya peluang menemukan kasus
(misoportunistik) .
4. Pengelompokan penyakit berdasarkan gejala dan diagnosis
sesuai prosedur program terkait.
5. Pendekatan fungsional
6. Menstandarisasi penatalaksanaan obat-obatan peralatan,
rujukan, sistim informasi penyuluhan/edikasi dan pencegahan.
7. PAL bukan program baru namun pendekatan terpadu dari
program yangf sudah ada
8. Orientasi peningkatan mutu layanan.
6.Dokumen Terkait 1. Buku Panduan PAL
2. Surat Tugas/SK Tim PAL
3. Daftar hadir
4. Pencatatan dan pelaporan.

UPTD Puskesmas Sukahaji 24

Lampiran 3.Contoh Standar Operasional Prosedur Mutu dan
Keselamatan Pasien.

KERANGKA ACUAN
PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI

1. Pendahuluan
Keberhasilan pelaksanaan manajemen puskesmas ditentukan
oleh konsistensi dan kepatuhan para pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan yang sudah direncanakan pada perancanaan puskesmas.
Artinya sebaik apapun rencana dibuat jika tidak dilaksanakan tidak
akan mencapai hasil yang optimal.
Untuk menjamin konsistensi dan kepatuhan terhadap
pelaksana rencana kegiatan pengawasan dan monitoring melalui
lokakarya mini puskesmas yang dilakukan setiap bulan.Pencapaian

UPTD Puskesmas Sukahaji 25

 kegiatan pada akhir tahun dilakukan evaluasi dalam bentuk
penilaian.

2. Latar Belakang
.Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan rangkaian kegiatan
manajemen puskesmas untuk menilai bagaimana kemampuan
pencapaian terhadap target yang telah ditetapkan dalam perencanaan
puskemas.
Dengan dilakukannya penilaian kinerja puskesmas diharapkan
masalah-masalah yang timbul dapat diselesaikan dan
ditindaklanjuti.Oleh karena itu penilaian kinerja puskesmas
merupakan salah satu unsur penting dalam mengukur pencapaian
program dan kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan, dengan
demikian diharapkan terdapat peningkatan prestasi puskesmas baik
kuantitas maupun kualitas.

3. Tujuan
a) Tujuan Umum
Tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara
optimal dalam mendukung tujuan pembangunan kesehatan.
b) Tujuan Khusus
1) Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil
cakupan dan mutu kegiatan serta manajemen
puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
2) Mengetahui tingkat kinerja puskesmas pada akhir
tahun berdasarkan urutan peningkat kategori
kelompok puskesmas.
3) Mendapatkan informasi analisis kinerja puskesmas
dan bahan masukan dalam penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas dan dinas kesehatan kota untuk
tahun yang akan datang.
4) Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisis
masalah, mencari penyebab dan latar belakang serta
hambatan masalah kesehatan diwilayah kerjanya
berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian kinerja
puskesmas.

UPTD Puskesmas Sukahaji 26

 5) Puskesmas dan Dinas Kesehatan dapat menetapkan
tingkat urgensi suatu kegiatan untuk dilaksanakan
segera pada tahun yang akan datang berdasarkan
prioritasnya.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Penetapan Target Puskesmas
Target Puskesmas yaitu tolak ukurdalam bentuk
nagka nominal atau presentase yang akan dicapai puskesmas
pada akhir tahun.Penetapan besaran target setiap kegiatan
yang akan dicapai masing-masing Puskesmas bersifat spesifik
dan berlaku untuk Puskesmas yang bersangkutan berdasarkan
hasil pembahsan pbersama antara Dinas Kesehatan dengan
Puskesmas saat membuat perencaan.
Penetapan target ditentukan dengan
mempertimbangkan :
1) Besarnya masalah yang dihadapi puskesmas.
2) Keberhasilan tahun lalu dalam menangani masalah.
3) Hambatan dan rencana tindak lanjut.
4) Ketersediaan sumber daya maupun lingkungan fisik
b. Prosedur Penilaian
1. Kepala Puskesmas membentuk tim kecil untuk
melakukan kompilasi hasil pencapaian.
2. Maing-masing penanggung jawab kegiatan
melakukan pengumpulan data capaian.
3. Maing-masing penanggungjawab melakukan analisis
masalah, identifikasi masalah, mencari penyebab
maslah, mengenali factor-faktor pendukung dan
penghambat.
4. Tim kecil puskesmas menyusun rencana
pemecahannya dengan mempertimbangkan
kecenderungan timbulnya masalah ataupun
kecenderungan untuk perbaikan dengan metode
analisis sederhana menggunakan data yang ada.

UPTD Puskesmas Sukahaji 27

 5. Hasil perhitungan analisis data dan usulan
pemecahannya dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten.

5. Cara Melaksankan Kegiatan

a. Membentuk Tim Kecil
b. Pemantauan hasil kegiatan secara periodek (bulanan,
triwulan, tahunan)
c. Pengumpulan data dan pengolahan data hasil kegiatan.
d. Konsultasi dan bimbingan dari Dinas Kabupaten.
e. Memberikan laporan perhitungan kinerja puskesmas kepada
Dinas Kesehatan dan membahas keterkaitannya dengan
verifikasi data dan perhitungannya.
f. Menerima umpan balik nilai akhir kinerja Puskesmas berikut
penjelasan dalam perbaikan perhitungan bilamana terjadi
kesalahan.
g. Menyajikan hasil akhir perhitungan cakupan dan mutu
kegiatan dalam bentuk sarang laba-laba.
h. Menganalisis masalah dan penyebab masalah, merumuskan
pemecahan masalah dan rencana perbaikan sekaligus rencana
usulan kegiatan.

6. Sasaran
Semua kegiatan puskesmas dengan target sudah ditentukan.

7. Jadwal Kegiatan

Jadwal Kegiatan Bulan

NO Ja Fe Mar A M Jun Ju Agt Se O Nov Des
n b pr ei l p kt
1 Pembentukan Tim X

UPTD Puskesmas Sukahaji 28

 Kecil
2 Pemantauan Hasil X X X X X X X X X X X X
Kegiatansecara
periodik
(Bulanantri bulan,
tahunan)
3 Pengumpulan X X X X X X X X X X X X
data
danpengolahan
data hasil
Kegiatan
4 Konsultasi dan X X
bimbingandari
Dinas
Kabupaten/Kota
5 Memberikan X X
laporanperhitunga
n
kinerjapuskesmas
kepada Dinas
6 Menerima umpan X
baliknilai akhir
kinerjaPuskesmas
berikutpenjelasan
dalamperbaikan
perhitunganbilam
ana terjadi
kesalahan
7 Menyajikan hasil X
akhirperhitungan
cakupan dan mutu
kegiatan dalam
dalam sarang
laba- laba
8 Menganalisis X
masalah
danpenyebab
masalahmerumus
kan
pemecahanmasala
h dan
rencanaperbaikan
sekaligusrencana
usulan kegiatan

8. Evaluasi Pelaksananan Kegiatan dan Pelaporan

UPTD Puskesmas Sukahaji 29

 Penilaian Kinerja Puskesmas ditetapkan dengan menggunakan nilai
ambang untuk kelompok Puskesmas, yaitu :
Cakupan Pelayanan terdiri atas :
A. Kelompok I : tingkat pencapaian hasil ≥ 91% (Tingkat
Kinerja Baik)
B. Kelompok II : tingkat pencapaian hasil = 81-90% (Tingkat
Kinerja Cukup)
C. Kelompok III: tingkat pencapaian hasil ≤ 81% (Tingkat
Kinerja Kurang) Kegiatan-kegiatan dan program yang
termasuk dalam kategori kurang dan cukup harus dilakukan
upaya pencarian penyebab masalah dan dilakukan pemecahan
masalahnya.

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Untuk memudahkan melihat pencapaian kinerja puskesmas,
maka hasil cakupan kegiatan pelayanan dan manajemen Puskesmas
dapat disajikan dalam bentuk grafik “Sarang Laba-Laba”.Banyaknya
jari-jari grafik adalah sejumlah Kegiatan Utama Pelayanan
Kesehatan.
Hasil cakupan kegiatan dan program dilaporkan setiap bulan kepada
Dinas Kabupaten.Hasil cakupan satu tahun dilaporkan pada awal
tahun berikutnya beserta analisa dan rencana tindak lanjutnya.

Sukahaji, 1 Mei 2018

Kepala UPTD Puskesmas Penanggung Jawab
Sukahaji

EHA JULAEHA, SKM MITA SUDRAJAT ARDINANTO,S.Sos

NIP. 19680209 199002 2 001 NIP. 19610405 198212 1 001

UPTD Puskesmas Sukahaji 30

Lampiran 1.Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien.

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI
Alamat :Jln.Pangeran Muhamad No. 31 Telp ( 0233 ) 282887 Sukahaji Pos 45471

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI
NOMOR: 440/NO SK/Pusk-Skhj/BLN/THN

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

yang bermutu dan aman;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Sukahaji perlu
disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomo 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI

TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI.
Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien UPTD Puskesmas
Sukahaji tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan
 apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukahaji
Pada tanggal : 4 April 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI

EHA JULAEHA

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SUKAHAJI
Nomor : 440/NO SK/Pusk-Skhj/BLN/THN
Tentang : Kebijakan Mutu dan Keselamatan
Pasien

KEBIJAKAN MUTU DAN PENYELAMATAN PASIEN

 PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung

jawab UKM wajib berpartispasi dalam program mutu dan keselamatan apsien
mulai dari perencanaan, pelaksanaa, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program Mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Sukajai dengan
pendekatan multidisiplin dan dikordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indicator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indicator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indicator manajerial, indicator kinerja UKM dan indicator
klinis yang meliputi indicator struktut, proses dan outcome.
5. Perencanaan system/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi tujuan dan tata nilai puskemas dan perencanaan
puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktek klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementrian Kesehatan.
d. Sesuai dengan raktek klinis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan system pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan psien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
 8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluar dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan potesi bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah
a. Pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan.
c. Pelayanan Farmasi.
d. Pelayanan Gawat Darurat.

Lampiran 2.Contoh Standar Operasional Prosedur Mutu dan KeselamatanPasien.

JUDUL
No. Dokumen :SOP/UKP/03
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :
UPTD Eha Julaeha
Puskesmas Sukahaji NIP. 19680209 1990022001
1. Pengertian PAL adalah suatu pendekatan sindrom (kumpulan gejala) dalam
penatalaksanaan Pasien dengan gejala ganguan saluran pernafasan yang
berkunjung ke pelayanan kesehatan (Puskesmas)
2.Tujuan 3. Tujuan umum
Untuk memperkuat sistem kesehatan dalam melakukan diagnosis dan
pengobatan pasien gangguan pernapasan
 4. Tujuan khusus
d. Manajerial: Meningkatkan efisiensi pelayanan dalam menatalaksana
kasus penyakit pernapasan melalui penetapan standar, cara pengobatan
yang efektif dan kompetensi petugas kesehatan.
e. Mata pelayanan: Meningkatkanmutu pelaksanaan kasus gangguan
pernapasan dalam sistem pelayanan kesehatan melalui peningkatan
penentuan kasus, perbaikan sistem rujukan, peningkatan mutu
diagnosis dan standarisasi penatalaksanaan.
f. Epidemiologi: Mengurangi beban kesakitan dan kematian penyakit
pernapasan melalui penurunan kesakitan/kematian dan penularan
TB.pencegahan komplikasi, infeksi bakterial saluran pernapasan dan
kematian pnueumonia serta pengurangan jumlah serangan asma dan
eksaserbasi PPOK.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ...... tentang Pelaksanaan PAL di Puskesmas

4.Referensi Modul pelatihan PAL (Particcal Approach to lung Health Tahun 2010 )

5.Prosedur 9. Pendekatan Terpadu terhadap pasien bukan pada penyakitnya.

10. Tatalaksana terpadu
11. Menghindari hilangnya peluang menemukan kasus (misoportunistik) .
12. Pengelompokan penyakit berdasarkan gejala dan diagnosis sesuai
prosedur program terkait.
13. Pendekatan fungsional
14. Menstandarisasi penatalaksanaan obat-obatan peralatan, rujukan, sistim
informasi penyuluhan/edikasi dan pencegahan.
15. PAL bukan program baru namun pendekatan terpadu dari program yang
sudah ada
16. Orientasi peningkatan mutu layanan.
6.Dokumen Terkait 5. Buku Panduan PAL
6. Surat Tugas/SK Tim PAL
7. Daftar hadir
8. Pencatatan dan pelaporan.
Lampiran 3.Contoh Standar Operasional Prosedur Mutu dan Keselamatan Pasien

KERANGKA ACUAN
PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI

1. Pendahuluan
Keberhasilan pelaksanaan manajemen puskesmas ditentukan oleh konsistensi dan
kepatuhan para pelaksana dalam melaksanakan kegiatan yang sudah direncanakan pada
perancanaan puskesmas. Artinya sebaik apapun rencana dibuat jika tidak dilaksanakan
tidak akan mencapai hasil yang optimal.
Untuk menjamin konsistensi dan kepatuhan terhadap pelaksana rencana kegiatan
pengawasan dan monitoring melalui lokakarya mini puskesmas yang dilakukan setiap
bulan.Pencapaian kegiatan pada akhir tahun dilakukan evaluasi dalam bentuk penilaian.

2. Latar Belakang
 Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan rangkaian kegiatan manajemen
puskesmas untuk menilai bagaimana kemampuan pencapaian terhadap target yang telah
ditetapkan dalam perencanaan puskemas.
Dengan dilakukannya penilaian kinerja puskesmas diharapkan masalah-masalah
yang timbul dapat diselesaikan dan ditindaklanjuti.Oleh karena itu penilaian kinerja
puskesmas merupakan salah satu unsur penting dalam mengukur pencapaian program dan
kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan, dengan demikian diharapkan terdapat
peningkatan prestasi puskesmas baik kuantitas maupun kualitas.

3. Tujuan
a) Tujuan Umum
Tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal dalam
mendukung tujuan pembangunan kesehatan.
b) Tujuan Khusus
1) Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu
kegiatan serta manajemen puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
2) Mengetahui tingkat kinerja puskesmas pada akhir tahun berdasarkan
urutan peningkat kategori kelompok puskesmas.
3) Mendapatkan informasi analisis kinerja puskesmas dan bahan masukan
dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas dan dinas kesehatan kota
untuk tahun yang akan datang.
4) Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari
penyebab dan latar belakang serta hambatan masalah kesehatan diwilayah
kerjanya berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian kinerja puskesmas.
5) Puskesmas dan Dinas Kesehatan dapat menetapkan tingkat urgensi suatu
kegiatan untuk dilaksanakan segera pada tahun yang akan datang
berdasarkan prioritasnya.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Penetapan Target Puskesmas
Target Puskesmas yaitu tolak ukurdalam bentuk nagka nominal atau
presentase yang akan dicapai puskesmas pada akhir tahun.Penetapan besaran
target setiap kegiatan yang akan dicapai masing-masing Puskesmas bersifat
spesifik dan berlaku untuk Puskesmas yang bersangkutan berdasarkan hasil
pembahsan pbersama antara Dinas Kesehatan dengan Puskesmas saat membuat
perencaan.
Penetapan target ditentukan dengan mempertimbangkan :
1) Besarnya masalah yang dihadapi puskesmas.
2) Keberhasilan tahun lalu dalam menangani masalah.
3) Hambatan dan rencana tindak lanjut.
 4) Ketersediaan sumber daya maupun lingkungan fisik
b. Prosedur Penilaian
1. Kepala Puskesmas membentuk tim kecil untuk melakukan kompilasi hasil
pencapaian.
2. Maing-masing penanggung jawab kegiatan melakukan pengumpulan data
capaian.
3. Maing-masing penanggungjawab melakukan analisis masalah, identifikasi
masalah, mencari penyebab maslah, mengenali factor-faktor pendukung
dan penghambat.
4. Tim kecil puskesmas menyusun rencana pemecahannya dengan
mempertimbangkan kecenderungan timbulnya masalah ataupun
kecenderungan untuk perbaikan dengan metode analisis sederhana
menggunakan data yang ada.
5. Hasil perhitungan analisis data dan usulan pemecahannya dilaporkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten.

5. Cara Melaksankan Kegiatan

a. Membentuk Tim Kecil
b. Pemantauan hasil kegiatan secara periodek (bulanan, triwulan, tahunan)
c. Pengumpulan data dan pengolahan data hasil kegiatan.
d. Konsultasi dan bimbingan dari Dinas Kabupaten.
e. Memberikan laporan perhitungan kinerja puskesmas kepada Dinas Kesehatan dan
membahas keterkaitannya dengan verifikasi data dan perhitungannya.
f. Menerima umpan balik nilai akhir kinerja Puskesmas berikut penjelasan dalam
perbaikan perhitungan bilamana terjadi kesalahan.
g. Menyajikan hasil akhir perhitungan cakupan dan mutu kegiatan dalam bentuk
sarang laba-laba.
h. Menganalisis masalah dan penyebab masalah, merumuskan pemecahan masalah
dan rencana perbaikan sekaligus rencana usulan kegiatan.
6. Sasaran
Semua kegiatan puskesmas dengan target sudah ditentukan.
7. Jadwal Kegiatan

Jadwal Kegiatan Bulan

NO
Jan Feb Mar Apr Mei Jun jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Pembentukan Tim X
Kecil
2 Pemantauan Hasil X X X X X X X X X X X X
Kegiatansecara
periodik (Bulanantri
bulan, tahunan)
3 Pengumpulan data X X X X X X X X X X X X
 danpengolahan data
hasil
Kegiatan
4 Konsultasi dan X X
bimbingandari Dinas
Kabupaten/Kota
5 Memberikan X X
laporanperhitungan
kinerjapuskesmas
kepada Dinas
6 Menerima umpan X
baliknilai akhir
kinerjaPuskesmas
berikutpenjelasan
dalamperbaikan
perhitunganbilamana
terjadi kesalahan
7 Menyajikan hasil X
akhirperhitungan
cakupan dan mutu
kegiatan dalam dalam
sarang laba- laba
8 Menganalisis masalah X
danpenyebab
masalahmerumuskan
pemecahanmasalah dan
rencanaperbaikan
sekaligusrencana
usulan kegiatan

8. Evaluasi Pelaksananan Kegiatan dan Pelaporan

Penilaian Kinerja Puskesmas ditetapkan dengan menggunakan nilai ambang untuk
kelompok Puskesmas, yaitu :
Cakupan Pelayanan terdiri atas :
a. Kelompok I : tingkat pencapaian hasil ≥ 91% (Tingkat Kinerja Baik)
b. Kelompok II : tingkat pencapaian hasil = 81-90% (Tingkat Kinerja Cukup)
c. Kelompok III: tingkat pencapaian hasil ≤ 81% (Tingkat Kinerja Kurang)
Kegiatan-kegiatan dan program yang termasuk dalam kategori kurang dan
cukup harus dilakukan upaya pencarian penyebab masalah dan dilakukan
pemecahan masalahnya.

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Untuk memudahkan melihat pencapaian kinerja puskesmas, maka hasil cakupan
kegiatan pelayanan dan manajemen Puskesmas dapat disajikan dalam bentuk grafik
“Sarang Laba-Laba”.Banyaknya jari-jari grafik adalah sejumlah Kegiatan Utama
Pelayanan Kesehatan.
 Hasil cakupan kegiatan dan program dilaporkan setiap bulan kepada Dinas
Kabupaten.Hasil cakupan satu tahun dilaporkan pada awal tahun berikutnya beserta
analisa dan rencana tindak lanjutnya.

Sukahaji, 1 Mei 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sukahaji Penanggung Jawab

EHA JULAEHA, SKM IWAN GARNIAWAN, SKM

NIP. 19680209 199002 2 001 NIP. 19720218 200604 1 010