Modul Assesment & Diagnosa Fisioterapi

Praktikum 1&2. Status Klinis

1. Kompetensi Dasar
a. Memahami patokan umum dari gangguan Fungsional Pada Upper & Lower
Ekstremitas
b. Memahami Prinsip-Prinsip Diagnosis Fisik Pada Gangguan Fungsional

2. Tujuan
Mahasiswa mampu memahami patokan umum gari gangguan-gangguan fungsional
yang terjadi pada Upper & Lower Ekstremitas sehingga dapat melaksanakan proses
fisioterapi mulai dari anamnesis, pemeriksaan Fisioterapi, penegakan diagnose
fisioterapi, rencana tindakan fisioterapi, dan melakukan evaluasi tindakan fisioterapi
yang telah diberikan

3. Kegiatan Belajar
Pemeriksaan klinik , pada umumnya dilakukan dengan cara berturut turut :

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan klinik tersebut selanjutnya dicatat ke dalam sebuah blangko isian yang
telah dirancang sebelumnya, blangko isian tersebut dikenal sebagai STATUS KLINIS.

Status klinis pasien hendaknya diisi data selengkap mungkin, sehingga dengan mudah dapat
diketahui penyakit apa saja yang diidap oleh pasien, sehingga program penanggulangannya
mudah disusun. Setelah selesai digunakan, akan disimpan di bagian Medical Record Rumah
Sakit. Status ini akan berguna bila di kemudian hari pasien berobat ulang, juga dapat
digunakan sebagai data untuk penelitian.
A. IDENTITAS

Data yang tercantum dalam IDENTITAS pasien, tidak hanya memberikan informasi tentang
siapakah pasien tersebut, juga memberikan gambaran orang macam apakah yang diajak
bicara serta masalah apa yang mungkin ada.

1. Nama:

Untuk menghindari kekeliruan, nama pasien harus ditulis lengkap, karena banyak oranng
mempunyai nama yang sama. Bila pasien seorang wanita yang telah menikah, sebaiknya
pakai namanya sendiri dan bukan nama suami.

2. Umur

Terdapat penyakit-penyakit dengan predisposisi timbul pada umur umur tertentu.

Misalnya Poliomyelitis, Morbili, Diptheri cenderung mengenai anak-anak; sebaliknya

Osteoarthritis, Dementia dan berbagai penyakit degenerasi cenderung mengenai orang tua
Bila wanita telah menopause, akibat kadar hormon estrogen darah telah menurun, akan timbul
post menopausal osteoporosis, sehingga mudah timbul fraktur patologis (fraktur timbul
dengan trauma minimal). Contoh klasik : seorag wanita setengah baya, ketika ke kamar
mandi jatuh terpeleset, setelah kejadian itu pasien tidak mapu berdiri atau bergerak setelah
diperiksa ternyata ia mengalami fraktur collum femoris.

3. Jenis Kelamin

Terdapat penyakit penyakit tertentu cenderung lebih sering timbul pada jenis kelamin
tertentu. Misalnya rheumatoid arthritis, osteoarthritis lebih sering ditemukan pada wanita,
sebaliknya gout, dystrophia musculorum progressive (DMP) lebih sering ditemukan pada
laki-laki.

4. Alamat

Harus ditulis lengkap, dalam arti bila pasien dikirimi surat melalui kantor pos harus dapat
diterima oleh pasien atau keluarganya. Tempat domisili erat hubungannya dengan
epidemiologi, karena penyakit penyakit tertentu lebih sering dijumpai pada daerah daerah
tertentu. Misalnya: Struma (Goiter= pembesaran ukuran anatomis kelenjar gondok) dan
Cretinisme (pasien bertubuh pendek disertai mental retardation akibat hipofungsi kelenjar
gondok) yang disebabkan kekurangan yodium, banyak dijumpai pada orang orang yang hidup
di daerah pegunungan.
5. Agama

Agar kita dapat menghormati kebiasaan kebiasaan pasien yang berkaitan dengan
agamanya masing masing.

6. Pekerjaan

Pekerjaan pasien perlu kita tanyakan, karena ada beberapa penyakit timbulnya erat
hubungannya dengan pekerjaan, Penyakit yang timbul akibat pekerjaan ini disebut
Occupational disease.

Misalnya :

- Orang yang bekerja pada tempat tempat yang bising, dengan intensitas kebisingan
lebih dari 90 decible (db), lama lama dapat menderita ketulian.

- Orang yang bekerja pada lingkungan yang banyak debu (tambang batubara, tambang
timah, pabrik tekstil, pabrik asbes dan lain lain) dapat terkena penyakit
Pneumoconiosis (penyakit paru akibat timbunan partikel debu dalam jaringan paru),
sehingga mengalami sesak napas. Penyakit ini dapat dicegah, misalnya bekerja dengan
memakai masker, pengeboran basah, namun sulit disembuhkan.

B. ANAMNESIS

Istilah tanya jawab atau wawancara mengenai penyakit yang diderita pasien.

1. KELUHAN UTAMA :

Merupakan keluhan yang mendorong penderita mencari pertolongan, misalnya nyeri

pinggang bawah, kesulitan berjalan, sukar mengeluarkan dahak, dan lain-lain.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

• Perjalanan penyakit :

Pertanyaan dapat berupa : sudah berapa lama ? bagaimana terjadinya ? bagaimana

perkembangannya? keadaan apa yang memperberat dan keadaan apa yang memperingan
keluhan ? Dsb.

• Riwayat pengobatan :
Sudah pernah berobatkah ? bila pernah, cara pengobatan apa yang pernah diterima ? dan
bagaimana hasilnya ?

Dalam mengajukan pertanyaan, dapat diajukan pertanyaan yang bersifat mendukung maupun
yang bersifat mengesampingkan. Contoh : Pasien paraplegia, kita ingin mengetahui causanya.
Setelah kita tanyakan, ternyata riwayat trauma (+), karena sebelumnya penderita normal,
tetapi setelah terjatuh dari pohon dengan ketinggian lebih kurang 8 meter dalam posisi kaki
menyentuh tanah terlebih dahulu, kedua tungkainya kemudian tidak dapat digerakkan;
sedangkan sebelumnya, penderita demam (-), sehingga kemungkinan myelitis sebagai
penyebab adalah kecil.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Untuk mengetahui kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita
dahulu dengan penyakit sekarang.

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Untuk mengetahui penyakit lain yang sedang diderita pasien saat ini yang kemungkinan
terdapat hubungan dengan keluhan pasien

5. ANAMNESIS SISTEM :

Ditanyakan gejala yang lazim pada masing masing sistem tubuh utama dari satu sistem ke
sistem lainnya.. Mencoba mengidentifikasi masalah yang pasien sebelumnya tidak
mengungkapkannya sehingga keluhan yang terlewatkan dapat ditambahkan.

• Kepala dan leher : ditanyakan keluhan keluhan keluhan yang menyangkut kepala dan leher

- Nyeri kepala (headache, cephalgia)?

 - Kaku kuduk (neck stiffness)?

- Mata : visus (tajam penglihatan)? Visual field (lapangan pandang)?

Bola mata tidak dapat digerakkan (ophtalmoplegia)? Mata tampak merah (ada
peradangan/kongesti)?

- Telinga : pendengaran menurun/tuli (deafness)?Nyeri telinga(otalgia)? Dari lubang

telinga keluar cairan ? Telinga berdenging?
• Sistem pernapasan (respiratory system): apakah pilek dan mengeluarkan ingus
(rhinorrhoe)? Batuk (cough)? Mengeluarkan dahak (sputum)? Batuk darah (hemoptoe,
hemoptysis)? Nyeri dada saat bernapas? Sesak napas saat apa?

• Sistem kardiovaskuler (cardiovascular system) : ditanyakan apakah pasien :

- Merasa berdebar debar (palpitasi) ?

- Nyeri dada kiri bila melakukan aktivitas?

- Sesak napas bila sedang berbaring terlentang, sedang bila duduk atau berdiri, rasa
sesak napas mereda atau menghilang (orthopnoe)?

- Malam hari sering mendadak terbangun karena sesak napas, pasien sepertinya haus
akan udara (paroxysmal nocturnal dyspnoe)?

- Claudicatio intermitten (timbul rasa nyeri di tungkai sewaktu berjalan kaki, rasa nyeri
hilang dengan istirahat)?

• Sistem pencernaan(gastrointestinal system) : ditanyakan apakah pasien tidak ada nafsu

makan (anorexia)? Mual (nausea)? Muntah (vomitus)? Kembung (mateorismus)? Mencret
(diare, diarrhea)? Tidak bisa BAB (konstipasi)?

• Sistem Urogenitalis : ditanyakan apakah pasien kecing sulit atau nyeri (dysuria)? Anyang
anyangan /sering kencing namun keluarnya sedikit sedikit, disertai rasa tidak enak
(polakisuria)? Ngompol sewaktu tidur di malam hari (enuresis nocturna)? Tidak dapat
menahan kencing (incontinentia urinae)?
• Sistem tulang dan otot (musculosceletal system) : ditanyakan apakah pasien merasa nyeri
pada sensinya (arthralgia) ? , merasa nyeri pada ototn ya (myalgia) Terdapat deformitas ?

Pembatasan gerak? Kekakuan?

• Sistem Persyarafan (nervous system) :

- Separo anggota gerak tubuh lemah (hemiparesis) atau separo anggota gerak tubuh
sama sekali tidak dapat digerakkan (hemiplegia).

- Rasa kesemutan (paraesthesia), daerah kulit tertentu kurang dapat merasa

(hypoasthesia) atau sama sekali tidak dapat merasakan apa apa (anaesthesia).
- Kehilangan kesadaran (conciousness), pusing, perasaan mau jatuh.

6. PEMERIKSAAN

Terdapat 2 macam pemeriksaan yang harus dilakukan seorang fisioterapis, diantaranya

yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan Spesifik

• Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan metode baku, berturut turut dilakukan :

- Inspeksi (melihat), baik secara langsung maupun dengan kaca pembesar.

- Palpasi (meraba)

- Percusi (mengetuk) ; biasanya menggunakan jari tengah tangan kiri sebagai

plessimeter yang diletakkan pada daerah yang akan diketuk, sedang jari tengah tangan
kanan sebagai pemukulnya (hammer).

- Auskultasi ( mendengarkan), dapat secara langsung dengan menempelkan telinga ke

tempat yang diperiksa (dada, punggung, perut) namun lazimnya dengan perantara
stetoskop karena alasan higienis dan estetis.

Dalam kolom pemeriksaan fisik ini dinilai STATUS PRESENT pasien, yaitu keadaan fisik
pasien saat diperiksa. Harus dituliskan tanggal pemeriksaan. Bila di ICU (Intensive Care
Unit), harus ditulis menit dan jam pemeriksaan, karena keadaan fisik pasien dapat berubah
dengan berjalannya waktu.

Pada status present ini dilakukan pemeriksaan yang meliputi :

a) Vital sign, meliputi pemeriksaan :

1) Tinggi badan

2) Berat badan

3) Temperatur

4) Tekanan darah

5) Nadi

6) Pernapasan

b) Inspeksi

Inspeksi merupakan proses untuk mendapat data melalui penglihatan fisioterapis. Inspeksi
Statis merupakan data yang di dapat fisioterapis ketika pasien dalam keadaan statis (Tidak
Bergerak), Contoh: Bengkak pada kaki pasien, pasien terlihat memegang bagian yang sakit,
pasien menunjukkan raut wajah kesakitan. Inspeksi Dinamis merupakan data yang di dapat
fisioterapis ketika pasien melakukan suatu pergerakan. Contoh: Pola jalan pasien, pasien tidak
dapat melakukan gerakan dengan ROM penuh.

c) Palpasi

Palpasi merupakan proses mendapatkan informasi melalui rabaan fisioterapis terhadap pasien.
Contoh memegang bagian tubuh pasien yang sakit dan didapatkan spame otot, peningkatan
suhu, tonus yang meningkat-menurun

d) Perkusi

Perkusi adalah proses mendapatkan informasi melalui ketukan pada bagian tubuh. Perkusi
Menggunakan jari manis sebagai plesimeter dan jari telunjuk dan jari manis sebagai hammer.
• Keadaan normal di sebut “Sonor”,
• Kandungan udara dalam paru meningkat (seperti tong yang diketok) disebut
“Hypersonor”.
• Kandungan udara dalam paru berkurang proses pemadatan di sebut “Redup”.

PERKUSI MENENTUKAN KEADAAN PARU :

· Normal: suara resonan; dug, dug,dug,

· Sangat resonan mengendang: dang, dang, dang (pnemou thoraks),

· Agak menggendang : dung, dung, dung,

· Kurang resonan ; deg,deg, deg, paru kurang udar,

· Redup : bleg, bleg, bleg padat oedema paru,

· Pekak: seperti suara perkusi pada paha, misal: adanya pleura penuh cairan/ nanah fibrosis
paru.

e) Auskultasi
Auskultasi adalah adalah proses mendapatkan informasi melalui mendengarkan bagian tubuh
tertentu menggunakan stetoskop.

FUNGSINYA ADALAH UNTUK MENDENGARKAN:

· Suara Napas,

· Suara Ucapan,

· Suara Tambahan

SUARA NAFAS :

· Bronchial/Tubular : pada trakea dan leher,

: pada daerah percabangan broncus trakea area
· Broncho Vesikuler
sternum,
: pada semua lapang paru (suara nafas normal)
· Vasikuler
 SUARA UCAPAN :
• Anjurkan klien mengucapkan “ tujuh puluh tujuh” berulang –ulang, setiap setelah
inspirasi secara berbisik dengan intonasi sama kuat,

• Dengan stetoskop dengarkan di semua lapang paru dengan membandingkan kiri dan
kanan,

• Normal : intensitas dan kualitas suara kiri dan kanan sama.

KELAINAN PADA SUARA UCAPAN:

• Bronkhoponi: suara terdengar jelas ucapannya dan lebih keras di bandingkan daerah
sisi lain,

• Pectoryloquy : suara terdengar jauh, dan tidak jelas,

• Egophoni : suara bergema seperti orang yang hidungnya tersumbat (bindeng) suara
terdengar dekat.

SUARA TAMBAHAN :

• Rales : berupa rales halus( bunyi merintik halus) , rales sedang dan kasar. Rales tidak
bisa hilang apabila klien di suruh batuk, terdengar pada fase inspirasi.
• Ronchi: nada rendah sangat kasar, akibat dari terkumpulnya cairan mukus pada
trakhea/bronchus besar. Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Hilang apabila
klien di suruh batuk.

• Wheezing: bunyik ngiik…iiik / ngiiiiii k !!! Terjadi karena eksudat lengket tertiup
karena aliran udara /penyempitan pada broncus. Terdengar pada fase inspirasi dan
ekspirasi.

• Pleural frictions rub.: bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan aplas pada
kayu. Gesekan terjadi antara jaringan paru dengan pleura bagian viseral. f) Gerak
Dasar

Pemeriksaan gerak dasar meliputi pemeriksaan gerak aktif, gerak pasif, dan isometric.
Pemeriksaan ini untuk mengetahui ROM, Endfeel, dan kekuatan otot pasien

g) Kognitif, Intrapersonal, Interpersonal

 Kognitif: kemampuan pasien dalam menerima penjelasan/memahami perintah fisioterapis
guna memperkirakan tingkat keberhasilan treatment yang diberikan

Intrapersonal: kemauan/motivasi pasien untuk sembuh

Interpersonal : dukungan dari orang-orang sekitar untuk kesembuhan pasien

• Pemeriksaan spesifik
Pemeriksaan yang diberikan sesuai dengan kondisi/ keluhan yang pasien alami.
Diantaranya yaitu tes nyeri, MMT, Antopometri, Sensibilitas, Tes Khusus, Dll
 STATUS KLINIS MAHASISWA
FISIOTERAPI UMM
NAMA MAHASISWA :
NIM :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Huyan
Umur : 45
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jln Kipas Dewa
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS
pasien mengalami sakit punggung bagian bawah

B. CATATAN KLINIS
(Medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, MRI, CT-Scan, dll)
Foto rontgen

C. RUJUKAN DARI DOKTER

Dr ortopedi

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
 STATUS KLINIS MAHASISWA FISIOTERAPI UMM

B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada daerah punggung bawah

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap perkembangan, gambaran perkembangan, dll)
sakit 2 minggu lalu, karena sering mengangkat barang berat (gallon air), susah berdiri
tegak
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Sakit daerah punggung

5. ANAMNESIS SISTEM
Kepala & Leher : (-) Normal
Respirasi : (-) Normal
Kardiovaskuler : (+) Terjadi penurunan
Musculoskeletal : (+) Atrofi,Spasme
Neuromuscular : (+) Gangguan saraf L1-L5
Urogenital : (-) Normal
Gastrointestined : (-) Normal

C. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK

a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 110 / 80 mmhg
Denyut nadi : 70
Pernapasan : 20/Menit
Temperatur : 360
Tinggi badan : 175 Cm
Berat badan : 68 Kg

b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

(Posture, Fungsi motorik, tonus, reflek, gait, dll)
Statis ; pasien memegang puggung saat berjalan dan agak mendongakkan punggung

Dinamis : pasien tidak bisa membungkuk

 STATUS KLINIS MAHASISWA FISIOTERAPI UMM

c) PALPASI
(Nyeri, Spasme, Suhu lokal, tonus, bengkak, dll)
Nyeri saat ditekan

d) PERKUSI
Normal

TATUS KLINIS MAHASISWA FISIOTERAPI UMM

e) AUSKULTASI
Normal

f) GERAK DASAR
Gerak Aktif : nyeri dan terbatas pada gerak fleksi, ekstensi, lateral rotasi

Gerak Pasif : nyeri dan terbatas pada gerak fleksi, ekstensi, lateral rotasi

Isometrik :

g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL

Kognitif; pasien bisa menerima penjelasan terapi
Intra personal; pasien ingin sembuh
Inter psesonal ; didukung oleh keluarga pasien

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL, &

LINGKUNGAN AKTIVITAS
1. pasien bisa bergerak sedikit membungkuk ke depan,belakang dan samping
2. nyeri ketika beraktivitas
3. kurang mendukung kesembuhan pasien

2. PEMERIKSAAN SPESIFIK
(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)
VDS:
Nyeri Diam Nyeri Tekan Nyeri Gerak
2 3 5

Sensibiltas:
Test Hasil Keterangan
Panas & Dingin (-) Masih bisa merasakan
panas dan dingin
Tajam & Tumpul (-) Masih bisa merasakan
tajam dan tumpul
Kasar & Halus (-) Masih bisa mersakan
kasar dan halus

Lumbal LGS
Ekstensi/Fleksi S. 300 – 00 – 850
Lat. Fleksi F. 300 – 00 – 300
Rotasi R. 450 – 00 – 450

Tes Spesifik :
1. Wiliam Exercise
2. MC Kenzi Exercise
 STATUS KLINIS MAHASISWA FISIOTERAPI UMM

D. UNDERLYING PROCCESS

Masalah musculoskeletal

Kontraksi punggung

Tulang belekang menyerap

goncangan vertikal

Terjadi perubahan struktur

Otot melemah Fibri kartilago tidak teratur
dengan discus

Mobilitas terganggu Susah bergreak Penonjolan discus/kerusakan

sendi

Kerusakan mobilitas fisik Struktur melemah

Menekan akar saraf

Gangguan nyeri
 STATUS KLINIS MAHASISWA FISIOTERAPI UMM

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
(International Clatification of Functonal and disability)

Impairment
Pasien bergerak kurang dari rom normal

Functional Limitation
Tidak bisa menggerakan full rom

Disability
Tidak bisa mengambil barang di bawah dengan membungkuk

F. PROGNOSIS
Quo ad vitam :bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam : Malam

G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. Tujuan treatment
a) Jangka Pendek
Mengurangi nyeri punggung dan mengontrol gerak

b) Jangka Panjang
Melanjutkan dari jangka pendek agar sempurna

2. Rencana tindakan
a) Teknologi Fisioterapi

1. TENS
2. William & MC Kenzi Exercise
 STATUS KLINIS MAHASISWA FISIOTERAPI UMM

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam :Sanam
Quo ad functionam : Sanam
Quo ad Sanam : Sanam

I. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

TENS:

1. Penurunan kekakuan sendi

2. Modulasi nyeri
3. Peningkatan aliran darah

Test:
William & MC Kenzi exercise
J.
 STATUS KLINIS MAHASISWA FISIOTERAPI UMM

K. EDUKASI DAN KOMUNIKASI

1. Home exercise
2. Saran sebelum melakukan aktivitas berat stretching terlebih dahulu
3. Selalu melakukan hati-hati dalam melakukan aktivitas dan ergonomi
 STATUS KLINIS MAHASISWA FISIOTERAPI UMM

L. EDUKASI DAN KOMUNIKASI

M. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK

N. CATATAN TAMBAHAN

..................,........................