Surat pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Ahmad Marzuki
Hubungan keluarga : Suami
Tempat tanggal lahir : 32
Pekerjaan : Swasta
Alamat : ds Gunung Raja

Menyatakan bahwa tidak mampu untuk membiayai persalinan dan yang bersangkutan tidak
mempunyai jaminan pembiayaan apapun, atas nama :
Nama lengkap : Mahroza Rahmatika
Tempat tanggal lahir : Aceh, 12-11-1990
Pekerjaan : IRT
Alamat : ds Gunung Raja
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tambang ulang , 23 maret 2021
Pembuat pernyatan
(suami/ keluarga/ bumil)