SURAT PERMOHONAN Nomor : Istimewa Lampiran —_: 1 (Satu) berkas Perihal : Permohonan Beasiswa Yeh, Direktur Atro di- Tempat Sehubungan dengan adanya bantuan dari rumah aspirasi, bersama ini saya mengajukan permohonan mendapatkan bantuan tersebut. Saya bertanda tangan dibawah ini : ‘Nama + Ratliatul Ulfa ‘NIM : 20134050014 Fakultas : Atro YSB Jurusan / Program Studi: Akademi Teknik Radiodiagnotik dan Radioterapi Semester : II (Tiga) Tempat /Tanggal Lahir __: Blang Gurah, 05 Mei 2002 Alamat : Blang Gurah Kecamatan Kutamakmur Kabupaten Aceh Utara Adapun sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan : 1. Surat pemnyataan bermaterai 10.000 yang merupakan dokumen yang disampaikan adalah benar adanya; Foto copy Kartu Keluarga (KK); Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM); Surat Aktif Kuliah, yeep Aceh Utara, 18 September 2021 Hormat Saya oe ( Ratliatul Ulfa ) NIM : 20134050014SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap + Ratliatul Ulfa Nim 220134050014 Jurusan/Program Studi : Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Fakultas : ARTO YSB ‘Tempat Tanggal Lahir : Blang Gurah, 05 Mei 2002 Jenis Kelamin : Perempuan ‘Alamat Lengkap : Blang Gurah , kec.Kutamakmur kab. Aceh Utara HP 2082161339012 Nama Orang Tua/Wali : Mahmudi Pekerjaan :Petani Alamat lengkap = Blang Gurah, 05 Mei 2002 HP +: 085260324645 Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya kirimkan adalah benar, apabila dokumen tersebut tidak benar/palsu maka saya siap menanggung sanksi akademik maupun ketentuan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. ‘Aceh Utara, 18 September 2021 NIM : 20134050014KARTU KELUARGA No-11080302100b0285 DoearKetiranan Omeiuasan Tango!» (TE0ER0] KEPALA KELUARGS ee uae Tanda TanganiOap Jeerpal ‘Dekuman in telah tsedatangani secare elektronik menggunakan sertkal eleKronk yang dieakan oleh Bala Setitkas Elektronik (BSHE), BSEN KEPALA| PRIZALSSTP.MAP ‘NIP. 197906301998 01001 KAN DANCerne rae YAYASAN SIHAT BEURATA { ATRO - YSB KARTU TANDA MAHASISWA Nama: RATLIATULULFA Keaarea: 100 NIM": 20134950014 ‘TT Lahir, Blang Gurah, 05-05-2002 ‘Aammat Desa Blang Gurah, Kee. Kuta Makmur, Kab. Aceh Utara ‘ayasan Shit BuriYAYASAN SIHAT BEURATA BANDA ACEH AKADEMI TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI (ATRO) Jin, Pocut Baren No. 79, Keuramat, Kuta Alam, Telp. 0681- 7859343 Fax. 0651- 7559343 SURAT KETERANGAN Nomor :264/ATRO-YSB/IX/2021 Direktur, Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Yayasan Sihat Beurata Banda Acch, dengan ini menerangkan bahwa: Nama Ratliatul Ulfa NPM 20134050014 ‘Tempat/Tanggal Lahir Blang Gurah, 05 Mai 2002 Alamat Gampong Prada, Kee Syiah Kuala, Kota, Banda Aceh Adalah benar mahasiswa Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Yayasan Sihat Beurata yang terdaftar aktif dalam kegiatan kuliah/akademik semester Ganjil Tahun Ajaran 2021/2022, Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Ketus Yayasan Siat Bewata Banda Aceh, di Banda Act 2 Pertnggal