No:

Kasus :

No.Medrek : 13112102 Tanggal Pengkajian : 13 November 2021

Tanggal Masuk : 13 November 2021 Jam Pengkajian : 19.30
Jam Masuk : 19.30 Tempat Pengkajian : PONED

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KLIEN

BIODATA ISTRI/KLIEN SUAMI

NAMA Ny. Fitria Latifah M. Rizky
UMUR 22 tahun 28 tahun
SUKU Sunda Sunda
AGAMA Islam Islam
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA D3
GOLONGAN DARAH
PEKERJAAN IRT Karyawan swasta
ALAMAT LENGKAP Warung kalde 1/3 Cikeruh, jatinangor Warung kalde 1/3 Cikeruh, jatinangor
Sumedang Sumedang
STATUS PERNIKAHAN Menikah Menikah
B. ANAMNESA
Keluhan : Ny F usia 22 tahun datang ke Puskesmas bersama suaminya pukul 19.30, mengatakan hamil anak pertama usia
kehamilan 9 bulan,belum pernah keguguran , ibu mengeluh mulas mulas sejak pukul 16.00 belum ada cairan yang keluar
Riwayat Kehamilan sekarang :
HPHT : 4 Maret 2021, lama menstruasi : 7 hari , banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut
Pola menstruasi : Siklus : 28 hari, Lamanya : 6 hari , banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut
Riwayat perdarahan/ Muntah berlebihan/Nyeri Ulu hati/Pusing berat/: Tidak pernah/Pernah, usia kehamilan :36 minggu,
mendapatkan terapi/tindakan: Tidak ada
Imunisasi TT 1 : , TT 2 : 14 juni 2021 .,TT3:………………………TT4: ………………..
TT5 : ………………………….
Pergerakan janin : Aktif, sering
ANC : 8 kali, diperiksa ke : bidan
Obat-obatan yang dikonsumsi : Fe, kalsium

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No Tanggal/bulan/ Jenis Penolong Jenis BB/PB/ Komplikasi Lama

tahun melahirkan Kelamin persalinan persalinan Lahir mati/Hidup Kehamilan Bersalin Nifas Menyusui
1. Hamil Sekarang

Riwayat kesehatan termasuk riwayat ginekologi: tidak memiliki riwayat ginekologi

Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak memiliki riwayat penyakit dari keluarga
Riwayat KB
No:
Kasus :

Belum /pernah ikut, kontrasepsi terakhir : suntik 1 bulan Lamanya :3 bulan Keluhan : Tidak ada
Alasan tidak menggunakan alat KB/berhenti KB : Merencanakan kehamilan
Rencana KB selanjutnya : Implan
Pola Sehari – hari (Nutrisi, istirahat/tidur,eliminasi,pola hidup):
Makan : 3 x sehari Makanan yang sering dikonsumsi (selain nasi): Ayam ,telor,sayur
Makan terakhir : Jam 17:00 Porsi : 1 Piring
Pantangan : Tidak ada, masalah : Masalah tidak ada
Minum : 10 gelas/hari, paling sering dikonsumsi : Air Mineral
Susu : - .gelas/hari, konsumsi kopi : tidak/ya, - .gelas/hari, minum alkohol : Tidak/Ya
merokok :tidak/ya - batang/hari, obat-obatan golongan nafza : Tidak
BAK : 6 /hari, masalah : Tidak Ada
BAB : 1/hari, masalah : Tidak Ada
Rencana Persalinan :
Penolong : Bidan ,Tempat bersalin :Puskesmas / Bpm Asuransi kesehatan yang
Dimiliki BPJS, persiapan persalinan yang sudah disiapkan : dana (), perlengkapan ibu
dan bayi (.), donor darah () alat transportasi : Motor

Dukungan Psikologis dan Sosial

Respon suami dan keluarga : Mendukung
Pengambil keputusan : Suami

II. DATA OBJEKTIF

C. PEMERIKSAAN FISIK
BB Sebelum hamil : 62Kg, BB Sekarang : 72Kg
Tinggi Badan : 160cm, IMT : 24,2
Tanda-tanda vital : TD : 120/90mmHg, Nadi : 87.x/menit, RR : 22.x/menit, Suhu : 36,7
Mata : Sklera : putih
Konjungtiva : merah muda
Wajah : Tidak ada kelainan
Mammae: Tidak ada kelainan, putting menonjol
Abdomen : Inspeksi : Tidak ada bekas operasi
Palpasi : TFU : 30 cm
LI : Bokong
L II : Punggung kanan.
LIII : Kepala
LIV : Divergen
Perlimaan : 2/5, TBBJ :2.945 .gram
DJJ : 135x/menit., regular/tidak
Ekstremitas atas: Tidak ada oedema, turgor baik
Ekstremitas bawah : Tidak ada oedema, tida tedapat varises
Genitalia luar : Tidak ada oedema , warna kemerahan tidak ada cairan yang keluar
No:
Kasus :

Pemeriksaan dalam :
Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tebal Lunak
pembukaan : 3 cm
ketuban : positif
Presentasi : Kepala hipomokhlion (uuk,sacrum):Ubun ubun kecil
penurunan : station -1, bagian kecil :Tidak teraba
D. DATA PENUNJANG/DIAGNOSTIK (HASIL LAB,RO,USG)
Hb : 11,9
protein urine : Negatif
E. ANALISIS (DIAGNOSIS, KEBUTUHAN TERMASUK KEBUTUHAN SEGERA)
Ny.F usia 22 tahun G1P0A0 Gravida 36 minggu parturient aterm kala 1 fase laten, janin hidup tunggal intrauterin

F. PLANNING (KONSELING,OBAT,KUNJUNGAN ULANG, dll)

P : Memberitahu hasil pemeriksaan

E : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
P : Memberikan edukasi Teknik nafas dalam
E : Ibu mengatur nafas ketika merasakan mulas
P : Memberikan konseling nutrisi (makan,dan minum)
E : Ibu mengetahui nutrisi untuk memenuhi kebutuhannya (ibu sudah makan dan minum )
P : Memberikan konseling istirahat
E : Ibu berbaring dan tidur saat tidak kontraksi
P : Memberikan konseling tanda tanda persalinan
E : Ibu mengetahui tanda tanda persalinan ( Keluar cairan /darah dari jalan lahir, keinginan untuk mengedan ,kontraksi semakin
sering dan kuat.
P : Memberikan konseling mobilisasi
E : Ibu berjalan jalan ketika tidak kontraksi
No:
Kasus :

HASIL OBSERVASI FASE LATENT (JAM , HASIL OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL, DJA, HIS, OBAT-OBATAN,
TINDAKAN, INTAKE OUTPUT)
No:
Kasus :

Kala II
Tanggal : 13 November 2021 .Jam : 00:30
S : Ibu mengatakan mulas semakin sering, keluar cairan dari jalan lahir, ibu merasa ingin meneran
O: Td 120/80 , Nadi 87 , Respirasi 23 , Djj 142 , HIS 4 x 10’ 45” ,
PD : V/v : Tidak ada kelainan
Portio : tidak teraba
Pembukaan lengkap
Ketuban negarif , Penurunan ST : +2
A : Ny. F usia 22 tahun G1P0A0 gravida 36 minggu Inpartu kala II janin hidup intra uterine presentasi kepala

P : Memberitahu hasil pemeriksaan

E : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
P : Memberitahu ibu Teknik pernapasan yang baik
E : Ibu mengetahui Teknik pernapasan yang baik ( Tarik nafas yang dalam melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut saat kontraksi )
P : memberikan edukasi mengenai cara meneran yang baik
E : ibu mengetahui cara meneran yang baik ( tidak mengeluarkan suara, mata terbuka dan melihat ke perut, siku masuk kedalam lutut
dan mengangkat kaki dengan lebar )
P : memberikan konseling mengenai nutrisi
E : Ibu sudah makan dan minum di sela kontraksi
P : Memberikan edukasi mengenai posisi berbaring
E : ibu miring kiri ketika berbaring
P : Memastikan perlengkapan ibu dan bayi
E : perlengkapan ibu dan bayi sudah disiapkan
P : menyiapkan partus set
E : partus set sudah lengkap dan di simpan di dekat ibu
P : Menganjurkan suami atau keluarga untuk menemani dan memberi dukungan emosional dan memberi nutrisi saat tidak ada kontraksi
E : Suami menemani dan memberikan dukungan kepada ibu serta memberi minum pada ibu di sela kontraksi
P : Memantau DJJ dan keadaan ibu kemudian mencatatat hasil pemeriksaat di partograf
E : Hasil pemeriksaan terlampir di partograf
P : Dilakukan episiotomy karena perineum kaku
E : Ibu sudah dilakukan Episiotomi
P : Dilakukan pertolongan persalinan
E : bayi lahir pukul 00.45 langsung menangis, JK : Perempuan, BB : 2900 gram, PB : 49 cm

Kala III
Tanggal : 14 November 2021 Jam : 00.45
S : Ibu mengatakan merasa sedikit mulas, merasa lemas dan haus
O: KU : Baik, TD : 110/80, S : 37,8 , N : 89x/m, R : 22x/m
TFU : setinggi pusat, Perdarahan : Normal
A : Ny. F usia 22 tahun G1P2A0 Inpartu kala III dengan kondisi baik
No:
Kasus :

P : Memberitahu hasil pemeriksaan

E : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dalam keadaan baik
P : melakukan pengecekan janin kedua
E : tidak ada janin kedua
P : memberitahu ibu bahwa akan di suntik oksitosin di paha bagian atas
E : ibu bersedia, oksitosin disuntikan di paha bagian atas
P : mengecek tanda pelepasan plasenta
E : terlihat tanda pelepasan plasenta ( tali pusat memanjang, terdapat semburan darah, bentuk uterus globuler )
P : Dilakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT )
E : Plasenta lepas pukul 00.50
P : Dilakukan masase fundus uteri selama 15 detik sebanyak 15 kali
E : Uterus berkontraksi dengan baik
P : Melakukan pengecekan kelengkapan plasenta
E : plasenta lahir lengkap
P : Dilakukan pengecekan laserasi jalan lahir
E : terdapat luka episiotomy derajat 2

Kala IV
Tanggal : 14 November 2021 Jam : 00.45
S : ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan merasa lelah
O: KU : Baik, TD : 110/90, S : 37,6, N : 87x/m, R : 24x/m
TFU : 1 jari dibawah pusat, perdarahan : 350 cc
A : Ny. F usia 22 tahun P1A0 Inpartu kala IV dengan kondisi baik
P : Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu
E : ibu mengetahui hasil pemeriksaan dalam kondisi normal
P : menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya (IMD)
E : Ibu sudah menyusui bayinya
P : memantau keadaan ibu dan memeriksa TTV, Kontraksi uterus, TFU , kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam
pertama, dan 30 menit pada jam kedua
E : hasil pemeriksaan dimasukan kedalam partograf
P : dilakukan pengecakan laserasi jalan lahir
E : terdapat laserasi jalan lahir derajat 2
P : menyiapkan hecting set
E : hecting set sudah siap
P : memberitahu ibu akan disuntikan lidocaine
E : ibu bersedia disuntik lidocaine
P : dilakukan penjahitan pada jalan lahir
E : jalan lahir sudah dijahit
P : membersihakan ibu dan menganti baju atau kain yang basah
No:
Kasus :

E : ibu sudah dibersihkan dan diganti dengan baju yang kering dan bersih
P : menganjurkan ibu untuk istirahat dan pemenuhan nutrisi setelah melahirkan
E : ibu beristirahat dan minum setelah melahirkan
P : memberitahu ibu tanda baya setelah melahirkan
E : ibu mengetahui tanda bahaya setelh melahirkan ( uterus lembek, perdarahan yang banyak, pusing dan Lelah yang berlebihan,
pandangan kabur
P : membersihkan alat partus set dan tempat partus menggunakan air DTT
E : tempat tidur sudah dibersihkan dan pasrtus set sudah dimasukan kedalam larutan DTT

LAMPIRAN PARTOGRAF
 No:
Kasus :

6 Jam Post Partum

Jam : ……………………………………
S : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
O : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
A : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

P:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No:
Kasus :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mahasiswa

………………………………….
Preseptor Pembimbing Lapangan

………………………………… ……………………………………
No:
Kasus :