SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PELUNASAN PEMBAYARAN BIAYA PERKULIAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

No. Hp :

Selaku Orang tua/Wali dari mahasiswa :

Nama :

NIM :

Tingkat/Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum dapat melunasi pembayaran biaya perkuliahan
untuk Semester ….. TA 2020/2021, sebesar Rp. ...............................
(terbilang ................................................................................................... )
dikarenakan .................................................................. dan sanggup melunasi kekurangan biaya
tersebut selambat-lambatnya pada tanggal ………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia menerima sanksi apabila tidak menepati waktu pembayaran.

Malang,
Orang Tua Mahasiswa

( ) ( )

Mengetahui

Dosen PA Ka Prodi

( ) ( )

Warek II

( )

NB : Mohon ditulis piutang keseluruhan.