ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN DIAGNOSA
CHF DI RUANGAN HCU RS TK.IV DR. R ISMOYO
KOTA KENDARI
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 04/10/2021
Jam pengkajian : 10:00

1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Lalowaru Konawe Selatan
Tanggal Masuk Rs : 03-10-2021
Diagnosa Medis : CHF
Tanggal Pengkajian : 04-10-2021
Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Lalowaru Konawe Selatan
Hubungan dengan klien : Istri
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri tembus belakang
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien laki-laki berusia 44 tahun diantar keluarganya masuk dirumah
sakit tanggal 03/10/21, klien mengatakan masuk di ruangan HCU
dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri tembus belakang. Klien
mengatakan rasa nyeri muncul saat klien terlalu banyak melalukan
aktivitas, rasa nyeri seperti tertindih, skala nyeri 6, dan nyeri dirasakan
hilang timbul. klien juga mengatakan sesak sejak 2 minggu, merasa
lemas, selama di RS aktivitas klien dibantu istrinya. Hasil pengkajian
didapatkan klien tampak lemah, kesadaran composmentis dengan GCS
15, meringis (+), sesak (+), ortopnea (+), oedem pada kedua kaki, klien
tampak dibantu istrinya saat melakukan aktivitas, TTV: TD: 90/70
mmHg, N: 102x/menit, RR: 26x/menit, S: 36,50C, SPO2: 96%.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
gastritis.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama dengan klien
 Genogram
G1
X X X X

G2

X X X
X

X X

G3
? ? ? 42 ?

22 18 35

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: pasien
 : garis keturunan

: Garis pernikahan
x : Meninggal

? : Tidak diketahui

: Tinggal serumah

G1: Kakek dan nenek pasien sudah meninggal karena faktor usia
G2: Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena usia
G3: Pasien anak pertama dari 3 bersaudara

4. Primary Survey
a. Air way
1) Obstruksi : Tidak ada
2) Jenis obstruksi : Tidak ada
3) Suara nafas tambahan : Tidak ada
b. Breathing
1) Frekuensi pernapasan : 26x/menit
2) Irama : Ireguler
3) Pola pernafasan : Cepat dan dangkal
4) Penggunaan otot bantu pernafasan : Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan
5) Retraksi dada : Tidak ada
6) Penggunaan alat bantu pernafasan : Ya
Jenis : Nasal kanul 3 lpm
 c. Circulaction
1) TD : 90/70mmHg
2) Nadi : 102x/menit
 irama : Ireguler
 kekuatan : Sedang
3) Saturasi oksigen : 96%.
4) Suhu : 36, 5 0C
5) Akral : Hangat
6) Sianosis : Tidak
7) Capillary refill : ≤ 2 detik
8) Urine output :-
d. Disability
1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS : 15 (E4 V5 M6 )
5. Secondary Survey
Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk : Bulat, simestrik dan tidak ada benjolan
Kulit kepala : Kulit kepala kurang bersih
b. Rambut
Warna rambut : Warna rambut sudah beruban
c. Wajah
Struktur wajah : Simetris, bentuk wajah persegi
d. Mata
Keadaan : Simetris kiri dan kanan
Konjungtiva : Tidak di kaji
Kelopak mata : Simestris antara kanan dan kiri
e. Hidung
 Posisi lubang hidung simetris, tidak ditemukan pembengkakan, tidak
ada pengeluaran sekret atau darah
f. Mulut/gigi : Membran mukosa bibir kering
Keadaan gigi : Baik
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
gondok
h. Dada
Inspeksi : Simetris kiri kanan, penggunaan otot bantu
pernapasan (+)
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : Ireguler
i. Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran
Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Dalam batas normal
j. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat lesi
Palpasi : Spasme volunter (tidak kaku)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Dalam batas normal
k. Genetalia : Jenis kelamin laki-laki
l. Rectum : Tidak di kaji
m. Ektremitas atas
Kekuatan otot : 4/4
ROM ka/ki : Menurun
Capilary refile : ≤ 2 detik
Ektremitas bawah
 Kekuatan otot : 4/4
ROM ka/ki : Menurun
Capillary refile : ≤ 2 detik
6. Basic Promoting Phisiology Of Health
a. Aktifitas fisik dan latihan
1) Pekerjaan : Supir
2) Olahraga : Tidak pernah
3) Alat bantu : Tidak ada
4) Terapi : Tidak ada
5) Kemampuan melakukan Rom : Mandiri
6) Kemampuan ambulasi dan ADL : Ketergantungan
b. Tidur dan istirahat
1) Lama tidur : 7 jam
2) Kesulitan tidur : Tidak ada
3) Alasan :-
c. Kenyamanan dan nyeri
P : Rasa nyeri muncul saat klien terlalu banyak melalukan aktivitas
Q : rasa nyeri seperti tertindih
R : Dada sebelah kiri tembus belakang
S : Skala nyeri 6
T: Nyeri dirasakan hilang timbul.
d. Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3x sehari
2) BB/TB : 52 kg/168 cm
3) IMT dan BBR : 18,43 (normal)
4) Jenis makanan : Nasi dan lauk pauk
5) Makanan yang disukai :-
6) Makanan pantangan :Asam, pedas, beryodium
7) Nafsu makan : Baik
 8) Masalah pencernaan : Tidak ada
9) Riwayat operasi /trauma gastrointestinal : Tidak ada
10) Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Dibantu
e. Cairan/Elektrolit dan asam basa
1) Frekuensi minum : 3 kali sehari
2) Turgor kulit : Baik
3) Support IV : Ivfd RL 24 tpm
4) Intake : Tidak dikaji
5) Output : Tidak dikaji
6) Balance cairan : Tidak dikaji
f. Oksigenasi
Nasal kanul 3 Lpm
g. Eliminasi fekal/bowel
1) Frekuensi : 1x sehari
2) Waktu : Pagi/malam
3) Warna : Kuning
4) Gangguan eliminasi : Tidak ada gangguan
5) Riwayat dahulu : Tidak ada
6) Kebutuhan pemenuhan ADL bowel : Dibantu keluarga
7) Keluhan : Tidak ada
h. Eliminasi urin
1) Frekuensi : 3-4x sehari
2) Warna : Kuning jernih
3) Gangguan eliminasi bladder : Tidak ada
4) Riwayat dahulu : Tidak ada
5) Penggunaan kateter : Tidak ada
6) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Dibantu keluarga
7) Keluhan : Tidak ada
 i. Sensori, persepsi dan kognitif
1) Gangguan penglihatan : Tidak ada gangguan
2) Gangguan pendengaran : Tidak ada gangguan
3) Gangguan penciuman : Tidak ada gangguan
4) Gangguan taktil : Tidak ada gangguan
5) Gangguan pengecapan : Tidak ada gangguan
6) Riwayat penyakit : Tidak ada gangguan

7. Pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi
PARA RESULT LIMIT UNIT
WBC 11.14 4.0-10.00 103/UL
LYM% 51.6 20.0-40.0 %
LYM# 5.9 0.6-4.1 103/UL
MON# 1.1 0.1-1.8 103/UL
MON% 10.0 1.0-15.0 %
GRAN# 4.4 2.0-7.8 103/UL
GRAN% 38.4 50.0-70.0 %
6
RBC 3.94 3.50-5.50 10 /UL
HGB 11.6 11.0-16.0 g/dl
HCT 30.6 36.0-48.0 %
MCV 77.9 80.0-99.0 Fl
MCH 29.4 26.0-32.0 Pg
MCHC 37.9 32.0-36.0 g/dl
RDW-CV 15.0 11.5-14.5 %
RDW-SD 37.2 37.0-54.0 fL
PLT 303 100-300 103/UL
PCT 0.29 0.10-0.28 %
MPV 9.6 7.4-10.4 Fl
PDW 12.8 10.0-17.0 %
Hasil EKG: Sinus Tachycardia
8. Terapi Medis
a. Cairan IV
1) Ivfd Rl 500 cc/IV/20 tpm/8 jam
2) Furosemide 40 mg/IV/8 jam
3) NTG 3 cc/IV
4) Diviti 25 mg/SC/24 jam
b. Obat Peroral
1) CPG 75 mg/oral/1x1
2) Simvastatin 20 mg/oral/1x1
3) Spironolactam 25 mg/oral/1x1

9. Klasifikasi Data
Data subyektif Data obyektif

1. Klien mengatakan nyeri dada 1. Keadaan umum lemah

sebelah kiri tembus belakang 2. Kesadaran composmentis
2. Klien mengatakan sesak sejak 2 dengan GCS 15
minggu 3. Meringis (+)
3. Klien mengatakan lemas 4. P : Rasa nyeri muncul saat klien
4. Klien mengatakan aktivitas terlalu banyak melalukan
selama di RS dibantu istri aktivitas
Q : rasa nyeri seperti tertindih
R : Dada sebelah kiri tembus
belakang
S : Skala nyeri 6
T: Nyeri dirasakan hilang
timbul.
5. Sesak (+)
 6. Terpasang nasal kanul 3 Lpm
7. Ortopnea (+)
8. Oedem pada kedua kaki
9. Klien tampak dibantu istrinya
saat melakukan aktivitas
10. TTV
 TD : 90/70 mmHg
 N : 102x/menit
 RR : 26x/menit
 S : 36,50C
 SPO2: 96%.

10. Analisa Data

No Data fokus Penyebab Masalah
1. DS : Agen pencedera Nyeri akut
fisik
1. Klien mengatakan nyeri
dada sebelah kiri tembus
belakang

DO :
1. Keadaan umum lemah
2. Kesadaran
composmentis dengan
GCS 15
3. Meringis (+)
4. P : Rasa nyeri muncul
saat klien terlalu banyak
melalukan aktivitas
Q : rasa nyeri seperti
 tertindih
R : Dada sebelah kiri
tembus belakang
S : Skala nyeri 6
T: Nyeri dirasakan
hilang timbul.
2. DS : Penurunan Penurunan curah
1. Klien mengatakan sesak kontraksi otot jantung
sejak 2 minggu jantung
2. Klien mengatakan lemas

DO :
1. Keadaan umum lemah
2. Sesak (+)
3. Terpasang nasal kanul 3
Lpm
4. Ortopnea (+)
5. Oedem pada kedua kaki
6. TTV
 TD : 90/70 mmHg
 N : 102x/menit
 RR : 26x/menit
 S : 36,50C
 SPO2: 96%.
3. DS : Kelemahan Intoleransi aktivitas
1. Klien mengatakan
aktivitas selama di RS
dibantu istri
2. Klien mengatakan lemas
 DO :
1. Keadaan umum lemah
2. Oedem pada kedua kaki
3. Klien tampak dibantu
istrinya saat melakukan
aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi otot
jantung
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

C. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Menejemen nyeri
berhubungan tindakan Observasi :
dengan keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
agenpencedera 3x24 jam, maka karakteristik, durasi,
fisik tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
menurun dengan intensitas nyeri.
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri.
1. Keluhan nyeri (5) 3. Identifikasi respon nyeri
2. Meringis (5) non verbal.
Terapeutik :
4. Berikan tehnik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri.
Edukasi :
5. Ajarkan terapi non
farmakologi tehnik (napas
dalam) untuk mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian obat
2. Penurunan curah Setelah dilakukan Menejemen energi
jantung tindakan Observasi :
berhubungan keperawatan selama 1. Identifikasi gangguan
dengan penurunan 3x24 jam, fungsi tubuh yang
kontraksi otot diharapkan masalah mengakibatkan kelelahan
jantung penurunan curah 2. Identifikasi tanda dan
jantung dapat teratasi gejala primer penurunan
dengan kriteria curah jantung (meliputi
hasil : dispnea,kelelahan,edema,
1. Lelah menurun ortopnea,paraxymal)
(5) 3. Monitor tekanan darah
2. Pola napas Terapeutik :
membaik (5) 4. Posisikan pasien semi
fowler atau fowler
Edukasi :

5. Anjurkan beraktivitas
fisik bertahap
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian
terapi obat
3. Intoleransi Setelah dilakukan Manejemen aktifitas
aktivitas tindakan Observasi
berhubungan keperawatan selama
1. Monitor lokasi dan
dengan kelemahan 3x24 jam, maka suhu
ketidaknyamanan selama
tubuh dalam rentang
melakukan aktifitas
normal dengan
Terapeutik
kriteria hasil
2. Lakukan latihan rentang
1. Keluhan
gerak
lelah (5)
Edukasi
2. Perasaan
3. Anjurkan melakukan
lemah (5)
aktifitas secara bertahap
3. Kemudaha
Kolaborasi
n dalam
melakukan ADL 4. Kolaborasi dengan ahli
(5) gizi untuk meningkatkan
asupan makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari ke-1 : senin , 4 oktober 2021

No Jam Implementasi Jam Evaluasi
.
1 08.0 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 14.0 S:
0 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 0 Klien
nyeri. mengatakan
Hasil : P : Rasa nyeri muncul saat klien nyeri dada
terlalu banyak melalukan aktivitas, Q : sedikit
rasa nyeri seperti tertindih, R : Dada berkurang
sebelah kiri tembus belakang, S : Skala
nyeri 5, T: Nyeri dirasakan hilang timbul. O:
2. Mengidentifikasi skala nyeri. 1. Meringis (+)
Hasil : skala nyeri 5 2. Skala nyeri 5
3. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal. A:
Hasil : klien mengatakan nyeri dada Nyeri akut
sedikit berkurang
4. Memberikan tehnik nonfarmakologis P:
untuk mengurangi rasa nyeri. Intervensi 2-6
Hasil :memberikan teknik relaksasi nafas dilanjutkan
dalam
5. Mengajarkan terapi non farmakologi
tehnik (napas dalam) untuk mengurangi
rasa nyeri.
Hasil : klien mengerti dengan tehnik yang
diajarkan perawat
6. Penatalaksanaan pemberian obat
 Hasil : penatalaksanaan obat
 Ivfd Rl 500 cc/IV/20 tpm/8 jam
 Furosemide 40 mg/IV/8 jam
 NTG 3 cc/IV
 Diviti 25 mg/SC/24 jam
 CPG 75 mg/oral/1x1
 Simvastatin 20 mg/oral/1x1
 Spironolactam 25 mg/oral/1x1

2 08.0 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 14.0 S:

0 yang mengakibatkan kelelahan. 0 Klien
Hasil :klien mengatakan sesak saat mengatakan
melakukan aktifitas sesak saat
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala primer melakukan
penurunan curah jantung (meliputi aktifitas
dispnea,kelelahan,edema,ortopnea,paraxy
mal). O:
Hasil : keadaan umum pasien lemah, 1. Keadaan
adanya edema pada kedua kaki umum lemah
3. Memonitor tekanan darah. 2. Sesak (+)
Hasil : 100/90 mmhg 3. Terpasang
4. Memposisikan pasien semi fowler atau nasalkanul 3
fowler. Lpm
Hasil : posisi klien semi fowler 4. TTV
5. Menganjurkan beraktivitas fisik bertahap TD :100/90
Hasil : klien mengikuti anjuran perawat mmHg
6. Kolaborasi pemberian terapi obat N : 90
x/menit
 SPO2 : 97%

A:
Penurunan
curah jantung

P:
Intervensi
1,2,3,6
dilanjutkan
3. 08.0 1. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan 14.0 S:
0 selama melakukan aktifitas 0 Klien
Hasil : klien masih merasa tidak nyaman mengatakan
saat melakuakan aktivitas aktifitasnya
2. Melakukan latihan rentang gerak masih dibantu
Hasil : klien mengikuti anjuran perawat keluarga
3. Menganjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap O:
Hasil : klien mengikuti anjuran perawat 1. Keadaan
4. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk umum
meningkatkan asupan makanan lemah
2. Klien
tampak
dibantu
keluarga

A:
 Intoleransi
aktivitas

P:
Intervensi 1-4
dilanjutkan
Hari ke-2 : Selasa, 05 Oktober 2021
No Jam Implementasi Jam Evaluasi
.
1 08.0 1. Mengidentifikasi skala nyeri. 14.0 S:
0 Hasil : skala nyeri 3 0 Klien
2. Mengidentifikasi respon nyeri non mengatakan
verbal. nyeri dada
Hasil : klien mengatakan nyeri dada berkurang
berkurang
3. Memberikan tehnik nonfarmakologis O:
untuk mengurangi rasa nyeri. 1. Klien tampak
Hasil : memberikan teknik relaksasi nafas merasa lebih
dalam nyaman
4. Mengajarkan terapi non farmakologi 2. Skala nyeri 3
tehnik (napas dalam) untuk mengurangi
rasa nyeri. A:
Hasil : klien mengerti dengan tehnik yang Masalah
diajarkan perawat teratasi
5. Penatalaksanaan pemberian obat sebagian
Hasil : penatalaksanaan obat
 Ivfd Rl 500 cc/IV/20 tpm/8 jam P:
 Furosemide 40 mg/IV/8 jam Intervensi 1-5

 NTG 3 cc/IV dilanjutkan

 Diviti 25 mg/SC/24 jam

 CPG 75 mg/oral/1x1
 Simvastatin 20 mg/oral/1x1
 Spironolactam 25 mg/oral/1x1

2 08.0 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 14.0 S:

 0 yang mengakibatkan kelelahan. 0 Klien
Hasil :klien mengatakan sesak berkurang mengatakan
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala primer sesak
penurunan curah jantung (meliputi berkurang
dispnea,kelelahan,edema,ortopnea,paraxy
mal). O:
Hasil : keadaan umum pasien lemah, 1. Keadaan
adanya edema pada kedua kaki umum lemah
3. Memonitor tekanan darah. 2. Sesak (+)
Hasil : 100/90 mmhg 3. TTV
4. Kolaborasi pemberian terapi obat TD : 90/70
mmHg
RR : 25 x
N : 90
x/menit
SPO2 : 98%

A:
Masalah
teratasi
sebagian

P:
Intervensi 1-4
dilanjutkan
3. 08.0 1. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan 14.0 S:
0 selama melakukan aktifitas 0 Klien
Hasil : klien masih merasa tidak nyaman mengatakan
saat melakuakan aktivitas ADL makan
2. Melakukan latihan rentang gerak sudah
Hasil : klien mengikuti anjuran perawat dilakukan
3. Menganjurkan melakukan aktifitas secara secara
bertahap mandiri,namu
Hasil : Klien mengatakan ADL makan n ke kamar
sudah dilakukan secara mandiri,namun ke mandi masih
kamar mandi masih di bantu di bantu
4. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
meningkatkan asupan makanan O:
1. Keadaan
umum
lemah
2. Klien
tampak
dibantu
keluarga

A:
Masalah
teratasi
sebagian

P:
Intervensi 1-4
dilanjutkan
Hari ke-3 : Rabu, 06 Oktober 2021
No Jam Implementasi Jam Evaluasi
.
1 08.0 1. Mengidentifikasi skala nyeri. 14.0 S:
0 Hasil : skala nyeri 0 0 Klien
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal. mengatakan
Hasil : klien mengatakan nyeri dada tidak nyeri dada
ada tidak ada
3. Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri. O:
Hasil :memberikan teknik relaksasi nafas Skala nyeri 0
dalam
4. Mengajarkan terapi non farmakologi tehnik A:
(napas dalam) untuk mengurangi rasa Masalah
nyeri. teratasi
Hasil : klien mengerti dengan tehnik yang (pasien
diajarkan perawat pulang)
5. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil : penatalaksanaan obat P:
 Ivfd Rl 500 cc/IV/20 tpm/8 jam Intervensi
 Furosemide 40 mg/IV/8 jam dihentikan

 NTG 3 cc/IV
 Diviti 25 mg/SC/24 jam
 CPG 75 mg/oral/1x1
 Simvastatin 20 mg/oral/1x1
 Spironolactam 25 mg/oral/1x1

2 08.0 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 14.0 S:

 0 yang mengakibatkan kelelahan. 0 Klien
Hasil :klien mengatakan sudah tidak sesak mengatakan
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala primer sudah tidak
penurunan curah jantung (meliputi sesak
dispnea,kelelahan,edema,ortopnea,paraxym
al). O:
Hasil : keadaan umum pasien lemah, 1. Keadaan
adanya edema pada kedua kaki umum baik
3. Memonitor tekanan darah. 2. Sesak (-)
Hasil : 100/80 mmhg 3. TTV
4. Kolaborasi pemberian terapi obat TD :100/80
mmHg
N : 72
x/menit
RR : 24 x
SPO2 : 99%

A:
Masalah
teratasi(pasie
n pulang)

P:
Intervensi
dihentikan
3. 08.0 1. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan 14.0 S:
0 selama melakukan aktifitas 0 Klien
 Hasil : klien mengatakan aktivitas sudah mengatakan
dilakukan secara mandiri aktifitasnya
2. Melakukan latihan rentang gerak sudah
Hasil : klien mengikuti anjuran perawat dilakukan
3. Menganjurkan melakukan aktifitas secara secara
bertahap mandiri
Hasil : klien mengikuti anjuran perawat
4. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk O:
meningkatkan asupan makanan 1. Keadaan
umum
baiklemah
2. Klien
tampak
mandiri
dakam
melakukan
aktifitas

A:
Masalah
teratasi
(pasien
pulang)

P:
Intervensi
dihentikan