PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELONG
Jalan Roda No. 25 Kota Bogor Kode Pos16126
Telp (0251) 8311361
email: pkmbelong@kotabogor.go.id
Situs Web https://pkmbelong.kotabogor.go.id/

SURAT PERINTAH
Nomor : 800/ (nomer surat) / PKM-BLG / (bln) / (thn)

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Memerintahkan Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Nama :
Jabatan :

Untuk : Melaksanakan kegiatan Pendataan KK (PISPK) Wilayah Puskesmas Belong

dengan jadwal terlampir.

Demikian surat perintah ini dibuat dan atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan
terimakasih.

Kepala Puskesmas Belong

dr. Mardianto M.Kes.

NIP. 19770329 201101 1 002
 LAMPIRAN SURAT PERINTAH

Nomor : 800/ (nomer surat) / PKM-BLG / (bln) / (thn)

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PENDATAAN KK (PISPK)

WILAYAH PUSKESMAS BELONG

No Hari/Tanggal Wilayah

Kepala Puskesmas Belong

dr. Mardianto M.Kes.

NIP. 19770329 201101 1 002
 LAMPIRAN SURAT TUGAS

Nomor : 800/ (nomer surat) / PKM-BLG / (bln) / (thn)

N TANGGAL LOKASI TUJUAN CAP DAN TANDA

O TANGAN
1

9
 LAPORAN PELAKSANAN TUGAS

1. Dasar Penugasan :

2. Nama Peugas :

3. Tujuan Perjalanan :

4. Tanggal Perjalanan :

5. Maksud Perjalanan :

6. Hasil Kunjungan :

5. Permasalahan yang dihadapi

6. Rencana Tindak Lanjut

Bogor,
Tanda tangan Cap Yang Melaksanakan
Yang dikunjungi