Lap Gizi 2017

LAPORAN SIGIZI NET PUSKESMAS TERMINAL TH 2011
Jumlah
NO INDIKATOR
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Jumlah Ibu Nifas kumulatif sampai bulan lalu 0 33 54 82 105 132 161 198 232 267 302 342
2 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 33 21 28 23 27 29 37 34 35 35 40 47
3 Jumlah Bufas kumulatif sampai bulan lalu yang selama hamil mandapatkan TTD 90 tablet (Fe3) 0 33 54 82 105 132 161 198 232 267 302 342
4 Jumlah bufas bulan ini yang selama hamil mendapatkan TTD 90 tablet (Fe3) 33 21 28 23 27 29 37 34 35 35 40 47
5 Jumlah ibu nifas kumulatif sampai bulan ini 33 54 82 105 132 161 198 232 267 302 342 389
6 Jumlah bufas kumulatif sampai bulan ini selama hamil mendapatkan TTD 90 tablet (Fe3) 33 54 82 105 132 161 198 232 267 302 342 389
7 Jumlah ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A sampai bulan ini 33 54 82 105 132 161 198 232 267 302 342 389
8 Jumlah kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini 33 54 82 105 132 161 198 232 267 302 342 389
9 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini 2 3 3 4 7 7 9 9 10 11 12 13
10 Jumlah seluruh Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh posyandu yang ada)
11 Jumlah seluruh Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh posyandu yang ada) 184 184 184 184 184 184 184 116 116 116 116 116
12 Jumlah seluruh anak 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh posyandu yang ada)
14 Jumlah seluruh anak 0-23 bulan yang ada diwilayah kerja posyandu yang melapor
16 Jumlah anak 0-23 bulan (S) dari seluruh posyandu yang ada
19 Jumlah anak 0-59 bulan (S) dari seluruh posyandu yang ada 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499
20 Jumlah seluruh anak 0-59 bulan yang ada diwilayah posyandu yang melapor 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499
21 Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor
23 Jumlah anak 0-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499 1499
Jumlah
NO INDIKATOR
24 Jumlah anak 0-23 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor
26 Jumlah anak 0-59 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor 973 1232 1079 1120 1091 1133 1142 1278 1098 1142 1166 1061
27 Jumlah anak 0-59 yg ditimbang bln ini tapi bulan lalu tdk ditimbang (O) dari posy yg melapor 90 138 56 44 48 36 23 42 30 64 88 83
28 Jumlah anak 0-59 yg baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang melapor 32 34 32 38 25 32 26 32 38 30 37 29
29 Jumlah anak 0-59 yang ditimbang bulan lalu dan hadir bulan ini D' = D - ( O+B) 851 1060 991 1038 1018 1065 1093 1204 1030 1030 1141 949
30 Jumlah anak 0-59 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang melapor 770 980 916 978 958 1031 1063 1158 991 956 983 898
31 Jumlah anak 0-59 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu yang melapor 81 80 75 60 60 36 30 46 39 74 58 51
32 Jumlah anak 0-59 yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari posyandu yg melapor
33 Jumlah anak 0-59 yang berada di bawah garis merah bulan ini (BGM) dari posyandu yang melapor 4/13 4/12 5/17 3/17 1/21 0/18 0/20 0/18 0/19 2/19 2/20 0/20
34 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Kasus gizi buruk yang masih dirawat (rawat inap+rawat jalan) kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini mendapat perawatan (rawat inap+rawat jalan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 Kasus gizi buruk yang dirawat (rawat inap dan rawat jalan) kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 Kasus gizi buruk kumulatif yang membaik sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 Kasus gizi buruk kumulatif yang meninggal sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 Jumlah posyandu yang ada 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

43 Jumlah posyandu yang mengirim laporan hasil penimbangan bulanan 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
LAPORAN SIGIZI NET PUSKESMAS TERMINAL TH 2012
Jumlah
NO INDIKATOR
1 Jumlah Ibu Nifas kumulatif sampai bulan lalu 0 32 65 105
2 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 32 33 40 36
3 Jumlah Bufas kumulatif sampai bulan lalu yang selama hamil mandapatkan TTD 90 tablet (Fe3) 0 32 65 105
4 Jumlah bufas bulan ini yang selama hamil mendapatkan TTD 90 tablet (Fe3) 32 33 40 36
5 Jumlah ibu nifas kumulatif sampai bulan ini 32 65 105 141
6 Jumlah bufas kumulatif sampai bulan ini selama hamil mendapatkan TTD 90 tablet (Fe3) 32 65 105 141
7 Jumlah ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A sampai bulan ini 32 65 105 141
8 Jumlah kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini 32 65 105 141
9 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini 0 0 2 3
10 Jumlah seluruh Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh posyandu yang ada) 92 92 92 92
11 Jumlah seluruh Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh posyandu yang ada) 116 116 116 116
12 Jumlah seluruh anak 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh posyandu yang ada) 427 427 427 427
13 Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja (dari seluruh posyandu yang ada) 864 864 864 864
14 Jumlah seluruh anak 0-23 bulan yang ada diwilayah kerja posyandu yang melapor 635 635 635 635
15 Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja posyandu yang melapor 864 864 864 864
16 Jumlah anak 0-23 bulan (S) dari seluruh posyandu yang ada 635 635 635 635
20 Jumlah seluruh anak 0-59 bulan yang ada diwilayah posyandu yang melapor 1499 1499 1499 1499
21 Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor 635 635 635 635
Jumlah
NO INDIKATOR
24 Jumlah anak 0-23 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor 450 500 396 409
27 Jumlah anak 0-59 yg ditimbang bln ini tapi bulan lalu tdk ditimbang (O) dari posy yg melapor 83 106 64 76
28 Jumlah anak 0-59 yg baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang melapor 40 21 31 44
29 Jumlah anak 0-59 yang ditimbang bulan lalu dan hadir bulan ini D' = D - ( O+B) 864 985 777 752
30 Jumlah anak 0-59 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang melapor 813 929 723 674
31 Jumlah anak 0-59 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu yang melapor 51 56 58 78
33 Jumlah anak 0-59 yang berada di bawah garis merah bulan ini (BGM) dari posyandu yang melapor 2/18 1/17 2/19 1/21
34 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan lalu 0 0 0 0
35 Kasus gizi buruk yang masih dirawat (rawat inap+rawat jalan) kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0
36 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0
37 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini mendapat perawatan (rawat inap+rawat jalan) 0 0 0 0
38 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0
39 Kasus gizi buruk yang dirawat (rawat inap dan rawat jalan) kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0
40 Kasus gizi buruk kumulatif yang membaik sampai bulan ini 0 0 0 0

41 Kasus gizi buruk kumulatif yang meninggal sampai bulan ini 0 0 0 0
42 Jumlah posyandu yang ada 15 15 15 15
43 Jumlah posyandu yang mengirim laporan hasil penimbangan bulanan 15 15 15 15

Puskesmas : Karang Mekar
Jumlah
NO INDIKATOR
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt
1 Jumlah Ibu Nifas kumulatif sampai bulan lalu 0 24 48 68 85 104 124 144
2 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 24 24 20 17 19 16 20 15
3 Jumlah Bufas kumulatif sampai bulan lalu yang selama hamil mandapatkan TTD 90 tablet (Fe3) 0 24 48 68 85 104 124 144
4 Jumlah bufas bulan ini yang selama hamil mendapatkan TTD 90 tablet (Fe3) 24 24 20 17 19 16 20 15
5 Jumlah ibu nifas kumulatif sampai bulan ini 24 48 68 85 104 124 144 159
6 Jumlah bufas kumulatif sampai bulan ini selama hamil mendapatkan TTD 90 tablet (Fe3) 24 48 68 85 104 120 144 159
7 Jumlah ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A sampai bulan ini 24 48 68 85 104 120 144 159
8 Jumlah kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini 24 49 69 84 103 117 137 152
9 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini 0 2 2 4 4 6 8 9
19 Jumlah anak 0-59 bulan (S) dari seluruh posyandu yang ada 1399 1399 1399 1399 1399 1399 1399 1399
20 Jumlah seluruh anak 0-59 bulan yang ada diwilayah posyandu yang melapor 1399 1399 1399 1399 1399 1399 1399 1399
23 Jumlah anak 0-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor 1399 1399 1399 1399 1399 1399 1399 1399
Jumlah
NO INDIKATOR
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt
26 Jumlah anak 0-59 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor 1099 1220 1061 1001 910 1024 1065 1098
27 Jumlah anak 0-59 yg ditimbang bln ini tapi bulan lalu tdk ditimbang (O) dari posy yg melapor 78 346 148 132 103 105 68 200
28 Jumlah anak 0-59 yg baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang melapor 24 25 20 15 19 14 18 14
29 Jumlah anak 0-59 yang ditimbang bulan lalu dan hadir bulan ini D' = D - ( O+B) 926 972 818 747 783 830 886 789
30 Jumlah anak 0-59 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang melapor 848 866 726 646 695 726 787 703
31 Jumlah anak 0-59 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu yang melapor 54 106 92 114 88 104 99 89
33 Jumlah anak 0-59 yang berada di bawah garis merah bulan ini (BGM) dari posyandu yang melapor Baru/Lama 2/19 3/20 3/15 2/13 2/11 4/8 2/11 0/13
34 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Kasus gizi buruk yang masih dirawat (rawat inap+rawat jalan) kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini mendapat perawatan (rawat inap+rawat jalan) 0 0 0 0 0 0 0 0
38 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
39 Kasus gizi buruk yang dirawat (rawat inap dan rawat jalan) kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
40 Kasus gizi buruk kumulatif yang membaik sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
41 Kasus gizi buruk kumulatif yang meninggal sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
42 Jumlah posyandu yang ada 14 14 14 14 14 14 14 14
43 Jumlah posyandu yang mengirim laporan hasil penimbangan bulanan 14 14 14 14 14 14 14 14

Sept Okt Nop Des
174
15
159
15
174
174
174
174
10
1399
1399
1399
Sept Okt Nop Des
1015
69
15
848
776
86
1/11
14
14
Sasaran Fe3 Fe3
236 223 195
Pencapaian Distribusi Tablet Fe1 & Fe3

PKM Karang Mekar Bln Januari s/d Oktober 2011
236
250 223
195
200
Sasaran Fe3
150
Fe3
100
50
0
Sasaran Bufas dpt Vit A
226 193
Pencapaian Distribusi Vitamin A Bufas PKM Karang Mekar

Bulan Januari s/d Oktober 2011
226
230
220
210 Sasaran Bufas dpt Vit A
200
193
190
180
170
ufas dpt Vit A
10 SKDN BAYI PENCAPAIAN PROGRAM GIZI
PKM TERMINAL TH 2012
9
0
2500
SKDN ANAK BALITA PENCAPAIAN PROGRAM GIZI
2000
1500
1000
500
0
Jan Pebr Mrt April Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
DISTRIBUSI TABLET FE BUMIL PKM TERMINAL
493
BULAN JAN S/D MARET 2013
Row 121
129
118
Sasaran Fe1 Fe3

DISTRIBUSI VITAMIN A BUFAS
471 PKM TERMINAL BULAN JAN S/D MARET TH 2013
Row 154
108
22.9
90%
Sasaran Pencapaian Target %Pencapaian

10
TREND INDIKATOR BAYI PROGRAM GIZI
9
0
100.0
TREND INDIKATOR ANAK BALITA PROGRAM GIZI
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0 6g
30.0
20.0
10.0
0.0
450.0
400.0
350.0
300.0
250.0
200.0
150.0
100.0
50.0
0.0
D/S D/K N/D' N/S K/S
Bayi
Bulan K/S N/S N/D' D/K D/S
Jan 100 47.5 98.2 50.7 50.7
Pebr 100 56.1 98.9 66 66
Mrt 100 40.5 99.5 44.3 44.3
April
Mei
Juni
Juli
Agt
Sept
Okt
Nop
Des
500
SKDN BAYI PENCAPAIAN PROGRAM GIZI
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
450.0
TREND INDIKATOR ANAK BALITA PROGRAM GIZI
400.0 PKM TERMINAL TH 2013
350.0
300.0
250.0
200.0
150.0
100.0
50.0
0.0
D/S D/K N/D' N/S K/S
Anak Balita
Bulan K/S N/S N/D' D/K D/S
Jan 100 53.3 90.3 73.3 73.3
Pebr 100 60.1 95.0 71.4 71.4
Mrt 100 46.8 93.1 55.3 55.3
April
Mei
Juni
Juli
Agt
Sept
Okt
Nop
Des
HASIL CAKUPAN VIT A
86.0%
PUSKESMAS TERMINAL TH 2013
85.5%
85.0%
84.5%
84.0%
83.5%
83.0%
82.5%
82.0%
Februari Agustus
10
SKDN BAYI PENCAPAIAN PROGRAM GIZI
9
0
LEMBAR - 1
PWS PENIMBANGAN BAYI
KELURAHAN SUNGAI LULUT
BULAN : JANUARI s/d DESEMBER 2012
S K D T O B D' N
NO BULAN
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Januari 63 58 121 63 58 121 57 56 113 5 3 8 6 7 13 7 6 13 44 43 87 39 40 79

2 Pebruari 63 58 121 63 58 121 60 47 107 3 6 9 5 5 10 3 2 5 52 40 92 49 34 83
3 Maret 63 58 121 63 58 121 45 43 88 4 3 7 3 7 10 6 4 10 36 32 68 32 29 61
4 April 63 58 121 63 58 121 61 52 113 1 4 5 8 5 13 8 10 18 45 37 82 44 33 77
5 Mei 63 58 121 63 58 121 48 55 103 7 3 10 3 7 10 5 7 12 40 41 81 33 37 70
6 Juni 63 58 121 63 58 121 45 46 91 3 3 6 4 5 9 4 3 7 37 38 75 34 34 68
7 Juli 116 115 231 116 115 231 46 43 89 2 3 5 1 7 8 6 5 11 39 31 70 37 28 65
8 Agustus 116 115 231 116 115 231 62 60 122 2 1 3 8 8 16 4 3 7 50 49 99 48 48 96
9 September 116 115 231 116 115 231 80 66 146 4 3 7 5 2 7 4 2 6 71 62 133 67 59 126
10 Oktober 116 115 231 116 115 231 84 74 158 3 2 5 2 2 4 8 4 12 74 68 142 71 66 137
11 Nopember 116 115 231 116 115 231 87 71 158 2 1 3 5 2 7 5 6 11 77 63 140 75 62 137
12 Desember 116 115 231 116 115 231 65 46 111 0 0 0 0 0 0 1 2 3 64 44 108 64 44 108
JUMLAH / PUSKESMAS 1,074 111 1,185 1,074 1,038 2,112 740 659 1,399 36 32 68 50 57 107 61 54 115 629 548 1,177 593 514 1,107
Mengetahui, Banjarmasin, 31 Januari 2012

Kepala Puskesmas TPG Puskesmas
H.Mawardi, SKM Khairidayati, AMG

NIP.19570925 198211 1 002 NIP.19710314 199403 2 005
balita
Bulan S K D N
Jan 2027 2027 1045 961
Pebr 2027 2027 1323 1101
Mrt 2027 2027 936 801
April
Mei
Juni
Juli
Agt
Sept
Okt
Nop
Des
SKDN BAYI PENCAPAIAN PROGRAM GIZI SKDN ANAK BALITA PENCAPAIAN PROGRAM
PKM TERMINAL TH 2012 GIZI
10
2500
9
8 2000
7
6 1500
5
4 1000
2 500
0 0
Bayi balita Bulan S K D

Bulan K/S N/S N/D' D/K D/S Bulan K/S N/S N/D' D/K D/S Jan 467 467 237
Jan 100 47.5 98.2 50.7 50.7 Jan 100 53.3 90.3 73.3 73.3 Pebr 467 467 308
Pebr 100 56.1 98.9 66 66 Pebr 100 60.1 95.0 71.4 71.4 Mrt 467 467 207
Mrt 100 40.5 99.5 44.3 44.3 Mrt 100 46.8 93.1 55.3 55.3 April
April April Mei
Mei Mei Juni
Juni Juni Juli
Juli Juli Agt
Agt Agt Sept
Sept Sept Okt
Okt Okt Nop
Nop Nop Des
Des Des
TREND INDIKATOR BAYI PROGRAM GIZI TREND INDIKATOR ANAK BALITA PROGRAM GIZI
PKM TERMINAL TH 2013 PKM TERMINAL TH 2012
450.0
400.0 450.0
350.0 400.0
300.0 350.0
300.0
250.0
250.0
200.0
200.0
150.0
150.0
100.0
100.0
50.0 50.0
0.0 0.0
Jan Pebr Mrt April Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des Jan Pebr Mrt April Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
D/S D/K N/D' N/S K/S D/S D/K N/D' N/S K/S
Sasaran Fe1 Fe3

493 129 118
DISTRIBUSI TABLET FE BUMIL PKM

TERMINAL BULAN JANUARI S/D MERET TH
2013
Row 121
493
Row 121
493
129 118
Sasaran Fe1 Fe3
Vit A Bufas
Sasaran Pencapaian Target
%Pencapaian
471 108 90% 22.9
DISTRIBUSI VITAMIN A BUFAS

PKM TERMINAL BULAN JANUARI S/D MARET
TH 2013
Row 154
471
108
90% 22.9
Sasaran Pencapaian Target %Pencapaian

10
Bulan K/S N/S N/D' D/K D/S Bulan S K D N

Jan 100 52.5 94.30 62.3 62.3 Jan 467 467 237 222
Pebr 100 60.11 94.98 71.42 71.42 Pebr 467 467 308 262
Mrt Mrt 467 467 207 189
April April
Mei Mei
Juni Juni
Juli Juli
Agt Agt
Sept Sept
Okt Okt
Nop Nop
Des Des
TREND INDIKATOR ANAK BALITA PROGRAM GIZI Chart Title

PKM TERMINAL TH 2012 500
100.0
450
90.0
400
80.0
Axis Title
350
70.0
300
60.0
250
50.0
200
40.0
150
30.0
100
20.0
50
10.0 0
0.0
LEMBAR - 1
PWS PENIMBANGAN BAYI
KELURAHAN PEMURUS LUAR
S K D T O B D' N
NO BULAN
1 Januari 43 44 87 43 44 87 35 35 70 2 0 2 2 2 4 4 4 8 29 29 58 27 29 56
2 Pebruari 43 44 87 43 44 87 40 43 83 5 1 6 2 1 3 2 2 4 36 40 76 31 39 70
3 Maret 43 44 87 43 44 87 38 32 70 4 2 6 0 4 4 4 2 6 34 26 60 30 28 58
4 April 43 44 87 43 44 87 37 36 73 4 4 8 3 0 3 7 7 14 27 29 56 23 25 48
5 Mei 43 44 87 43 44 87 31 42 73 6 4 10 1 6 7 7 7 14 23 29 52 17 31 48
6 Juni 43 44 87 43 44 87 29 42 71 0 0 0 0 2 2 6 5 11 23 35 58 23 35 58
7 Juli 118 118 236 118 118 236 49 56 105 1 1 2 8 7 15 3 2 5 38 47 85 37 46 83
8 Agustus 118 118 236 118 118 236 51 52 103 2 1 3 4 0 4 5 1 6 42 51 93 40 50 90
9 September 118 118 236 118 118 236 72 75 147 0 0 0 8 9 17 3 2 5 61 64 125 61 63 124
10 Oktober 118 118 236 118 118 236 76 77 153 3 3 6 3 0 3 2 2 4 71 75 146 68 72 140
11 Nopember 118 118 236 118 118 236 71 56 127 0 0 0 1 1 2 5 4 9 65 51 116 65 51 116
12 Desember 118 118 236 118 118 236 66 47 113 1 0 1 0 1 1 4 4 8 62 42 104 61 42 103
JUMLAH / PUSKESMAS 966 111 1,077 966 972 1,938 595 593 1,188 28 16 44 32 33 65 52 42 94 511 518 1,029 483 511 994

H.Mawardi, SKM Khairidayati, AMG

NIP.19570925 198211 1 002 NIP.19710314 199403 2 005
LEMBAR - 2 LEMBAR - 3
CAPAIAN INDIKATOR SKDN BAYI
PUSKESMAS KARANG MEKAR
INDIKATOR
S
NO KELURAHAN K/S (%) N/S (%) N/D' (%) D/K (%) D/S (%) 70% NO KELURAHAN
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
1 Januari 100.0 100.0 100.0 62.5 72.1 65.3 88.6 93.0 90.8 90.5 96.6 93.4 82.7 60.4 93.4 1 Januari 351
2 Pebruari 2 Pebruari 351
3 Maret 3 Maret 351
4 April 4 April 351
5 Mei 5 Mei 351
6 Juni 6 Juni 351
7 Juli 100.0 100.0 100.0 31.9 24.3 28.1 94.9 90.3 92.9 39.7 37.4 38.5 39.7 37.4 38.5 7 Juli 503
8 Agustus 100.0 100.0 100.0 41.4 41.7 41.6 96.0 98.0 97.0 53.4 52.2 52.8 53.4 52.2 52.8 8 Agustus 503
9 September 100.0 100.0 100.0 57.8 51.3 54.5 94.4 95.2 94.7 69.0 57.4 63.2 69.0 57.4 63.2 9 September 503
10 Oktober 10 Oktober 503
11 Nopember 11 Nopember 503
12 Desember 100.0 100.0 100.0 55.2 38.3 46.8 100.0 100.0 100.0 56.0 40.0 48.1 56.0 40.0 48.1 12 Desember 503
JUMLAH / PUSKESMAS 100.0 935.1 178.2 55.2 463.1 93.4 94.3 93.8 94.1 68.9 63.5 66.2 0.0 0.0 118.1 JUMLAH / PUSKESMAS 5,124
Mengetahui, Banjarmasin, 31 Januari 2012 Mengetahui,

Kepala Puskesmas TPG Puskesmas Kepala Puskesmas
H.Mawardi, SKM Khairidayati, AMG H.Mawardi, SKM

NIP.19570925 198211 1 002 NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
Bulan S K D N
Jan 467 467 237 222
Pebr 467 467 308 262
Mrt 467 467 207 189
April
Mei
Juni
Juli
Agt
Sept
Okt
Nop
Des
N
222
262
189
Bulan S K D N
Jan 467 467 237 222
Pebr 467 467 308 262
Mrt 467 467 207 189
April
Mei
Juni
Juli
Agt
Sept
Okt
Nop
Des
LEMBAR - 2 LEMBAR - 3
CAPAIAN INDIKATOR SKDN BAYI
INDIKATOR
S
NO KELURAHAN K/S (%) N/S (%) N/D' (%) D/K (%) D/S (%) 70% NO KELURAHAN
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
1 Januari 100.0 100.0 100.0 62.5 72.1 64.4 93.1 100.0 96.6 81.4 79.5 80.5 82.7 60.4 80.5 1 Januari 323
2 Pebruari 2 Pebruari 323
3 Maret 3 Maret 323
4 April 4 April 323
5 Mei 5 Mei 323
6 Juni 6 Juni 323
7 Juli 100.0 100.0 100.0 31.4 39.0 35.2 97.4 97.9 97.6 41.5 47.5 44.5 41.5 47.5 44.5 7 Juli 511
8 Agustus 100.0 100.0 100.0 33.9 42.4 38.1 95.2 98.0 96.8 43.2 44.1 43.6 43.2 44.1 43.6 8 Agustus 511
9 September 100.0 100.0 100.0 51.7 53.4 52.5 100.0 98.4 99.2 61.0 63.6 62.3 61.0 63.6 62.3 9 September 511
10 Oktober 10 Oktober 511
11 Nopember 11 Nopember 511
12 Desember 100.0 100.0 100.0 51.7 35.6 43.6 98.4 100.0 99.0 55.9 39.8 47.9 55.9 39.8 47.9 12 Desember 511
JUMLAH / PUSKESMAS 100.0 875.7 179.9 50.0 460.4 92.3 94.5 98.6 96.6 61.6 61.0 61.3 0.0 0.0 110.3 JUMLAH / PUSKESMAS 5,004


NIP.19570925 198211 1 002 NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 4
PWS PENIMBANGAN ANAK BALITA
KELURAHAN SUNGAI LULUT
S K D T O B D' N
NO KELURAHAN K/S (%)
P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
358 709 351 358 709 190 202 392 10 17 27 19 22 41 5 6 11 166 174 340 156 157 313 1 Januari 100.0
358 709 351 358 709 229 251 480 12 17 29 29 26 55 3 2 5 197 223 420 185 206 391 2 Pebruari
358 709 351 358 709 168 181 349 9 13 22 16 11 27 6 3 9 146 167 313 137 154 291 3 Maret
358 709 351 358 709 163 185 348 10 23 33 13 15 28 4 5 9 146 165 311 136 142 278 4 April
358 709 351 358 709 170 160 330 9 12 21 24 11 35 3 6 9 143 143 286 134 155 289 5 Mei
358 709 351 358 709 178 193 371 9 11 20 27 29 56 6 3 9 145 161 306 135 148 283 6 Juni
501 1,004 503 501 1,004 184 202 386 10 6 16 13 9 22 8 4 12 163 189 352 152 181 333 7 Juli 100.0
501 1,004 503 501 1,004 292 246 538 8 8 16 51 40 91 1 0 1 240 206 446 229 196 425 8 Agustus 100.0
501 1,004 503 501 1,004 339 296 635 16 7 280 43 36 79 0 0 0 296 260 556 277 251 528 9 September 100.0
501 1,004 503 501 1,004 350 335 685 13 23 36 19 29 48 2 2 4 329 304 633 315 280 595 10 Oktober
501 1,004 503 501 1,004 325 298 623 7 9 16 39 52 91 1 1 2 285 245 530 278 236 514 11 Nopember
501 1,004 503 501 1,004 280 255 535 6 15 21 1 6 7 0 0 0 279 249 528 273 234 507 12 Desember 100.0
5,154 10,278 5,124 5,154 10,278 2,868 2,804 5,672 119 161 280 294 286 580 39 32 71 2,535 2,486 5,021 2,407 2,340 4,747 JUMLAH / PUSKESMAS 100.0
Banjarmasin, 31 Januari 2012 Mengetahui,

TPG Puskesmas Kepala Puskesmas
Khairidayati, AMG H.Mawardi, SKM

5 198211 1 002 NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 4
PWS PENIMBANGAN ANAK BALITA
KELURAHAN PEMURUS LUAR
S K D T O B D' N
NO KELURAHAN K/S (%)
P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
259 582 323 259 582 206 206 412 8 6 14 11 14 25 5 3 8 190 189 379 182 183 365 1 Januari 100.0
259 582 323 259 582 216 226 442 8 4 12 24 14 38 5 2 7 187 210 397 179 206 385 2 Pebruari
259 582 323 259 582 177 188 365 14 9 23 12 11 23 5 1 6 160 176 336 146 167 313 3 Maret
259 582 323 259 582 165 173 338 16 16 32 16 16 32 1 2 3 148 155 303 132 139 271 4 April
259 582 323 259 582 143 176 319 10 18 28 15 12 27 2 3 5 126 161 287 116 143 259 5 Mei
259 582 323 259 582 148 178 326 8 13 21 16 15 31 1 1 2 131 162 293 123 149 272 6 Juni
512 1,023 511 512 1,023 169 193 362 6 7 13 11 18 29 1 2 3 157 173 330 150 164 314 7 Juli 100.0
512 1,023 511 512 1,023 221 198 419 1 5 6 23 20 43 0 0 0 198 178 376 197 173 370 8 Agustus 100.0
512 1,023 511 512 1,023 258 235 493 5 9 14 19 19 38 0 0 0 239 216 455 234 207 441 9 September 100.0
512 1,023 511 512 1,023 275 265 540 7 21 28 18 22 40 0 0 0 257 243 500 249 221 470 10 Oktober
512 1,023 511 512 1,023 282 227 509 8 5 13 38 35 73 0 0 0 244 192 436 236 187 423 11 Nopember
512 1,023 511 512 1,023 263 232 495 6 14 20 7 6 13 1 1 2 255 225 480 249 211 460 12 Desember 100.0
4,626 9,630 5,004 4,626 9,630 2,523 2,497 5,020 97 127 224 210 202 412 21 15 36 2,292 2,280 4,572 2,193 2,150 4,343 JUMLAH / PUSKESMAS 100.0


5 198211 1 002 NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 5
CAPAIAN INDIKATOR SKDN ANAK BALITA
INDIKATOR BAYI
K/S (%) N/S (%) N/D' (%) D/K (%) D/S (%) NO KELURAHAN BGM (B) BGM (L)
P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
100.0 100.0 44.4 43.9 44.1 94.0 90.2 92.1 54.1 56.4 55.3 54.1 56.4 55.3 1 Januari 1 0 1 0 0 0
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
100.0 100.0 30.2 36.1 33.2 93.3 95.8 94.6 36.6 40.3 38.4 36.6 40.3 38.4 7 Juli 0 0
100.0 100.0 45.5 39.1 42.3 95.4 95.1 95.3 58.1 49.1 53.6 58.1 49.1 53.6 8 Agustus 0 0
100.0 100.0 55.1 50.1 52.6 93.6 96.5 95.0 67.4 59.1 63.2 67.4 59.1 63.2 9 September 0 0
10 Oktober
11 Nopember
100.0 100.0 54.3 46.7 50.5 97.8 94.0 96.0 55.7 50.9 53.3 55.7 50.9 53.3 12 Desember 0 0
100.0 100.0 47.0 45.4 46.2 95.0 94.1 94.5 56.0 54.4 55.2 56.0 54.4 55.2 JUMLAH / PUSKESMAS 1 0 1 0 0 0


NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 5
CAPAIAN INDIKATOR SKDN ANAK BALITA
INDIKATOR BAYI
K/S (%) N/S (%) N/D' (%) D/K (%) D/S (%) NO KELURAHAN BGM (B) BGM (L)
P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
100.0 100.0 56.3 70.7 62.7 95.8 96.8 96.3 63.8 79.5 70.8 63.8 79.5 70.8 1 Januari 1 0 1 0 0 0
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
100.0 100.0 29.4 32.0 30.7 95.5 94.8 95.2 33.1 37.7 35.4 33.1 37.7 35.4 7 Juli 0 0
100.0 100.0 38.6 33.8 36.2 99.5 97.2 98.4 43.2 38.7 41.0 43.2 38.7 41.0 8 Agustus 0 0
100.0 100.0 45.8 40.4 43.1 97.9 95.8 96.9 50.5 45.9 48.2 50.5 45.9 48.2 9 September 0 0
10 Oktober
11 Nopember
100.0 100.0 48.7 41.2 45.0 97.6 93.8 95.8 51.5 45.3 48.4 51.5 45.3 48.4 12 Desember 0 0
100.0 100.0 43.8 46.5 45.1 95.7 94.3 95.0 50.4 54.0 52.1 50.4 54.0 52.1 JUMLAH / PUSKESMAS 1 0 1 0 0 0


NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 6
PWS BALITA BGM
BAYI ANAK BALITA

BGM (B + L) BGM/S BGM/D BGM (B) BGM (L) BGM (B + L) BGM/S BGM/D NO KELURAHAN
1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 8 5 13 8 5 13 2 1 2 4 2 3 1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 Juli
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 Agustus
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 September
10 Oktober
11 Nopember
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 Desember
1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 8 5 13 8 5 13 0 0 0 0 0 0 JUMLAH / PUSKESMAS


NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 6
PWS BALITA BGM
BAYI ANAK BALITA

BGM (B + L) BGM/S BGM/D BGM (B) BGM (L) BGM (B + L) BGM/S BGM/D NO KELURAHAN
1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 8 5 13 8 5 13 2 2 2 4 2 3 1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 Juli
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 Agustus
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 September
10 Oktober
11 Nopember
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 Desember
1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 8 5 13 8 5 13 0 0 0 0 0 0 JUMLAH / PUSKESMAS


NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 7
DATA PELAKSANAAN POSYANDU CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL V
PUSKESMAS KARANG MEKAR PUSKES
BULAN : JANUARI s/d DESEMBER 2012 BULAN : JA
JUMLAH MARASMUS / KWASHIORKOR JUMLAH PENYELENGGARAAN SASARAN

JUMLAH POSYANDU JUMLAH KADER PMT
BARU LAMA NO KELURAHAN PROYEKSI RIIL
ADA AKTIF ADA AKTIF L P ∑ L P ∑ ADA TIDAK L P ∑ L P ∑
14 14 74 69 0 0 0 0 0 0 14 0 1 Januari 108 80
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
0 0 7 Juli 0 0
0 0 8 Agustus 0 0
0 0 9 September 0 0
10 Oktober
11 Nopember
0 0 12 Desember 0 0
14 14 74 69 0 0 0 0 0 0 14 0 JUMLAH / PUSKESMAS 0 0 108 0 0 80


19570925 198211 1 002 NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 7
DATA PELAKSANAAN POSYANDU CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL V
PUSKESMAS KARANG MEKAR PUSKES
BULAN : JANUARI s/d DESEMBER 2012 BULAN : JA
JUMLAH MARASMUS / KWASHIORKOR JUMLAH PENYELENGGARAAN SASARAN

JUMLAH POSYANDU JUMLAH KADER PMT
BARU LAMA NO KELURAHAN PROYEKSI RIIL
ADA AKTIF ADA AKTIF L P ∑ L P ∑ ADA TIDAK L P ∑ L P ∑
14 14 74 69 0 0 0 0 0 0 14 0 1 Januari 108 80
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
0 0 7 Juli 0 0
0 0 8 Agustus 0 0
0 0 9 September 0 0
10 Oktober
11 Nopember
0 0 12 Desember 0 0
14 14 74 69 0 0 0 0 0 0 14 0 JUMLAH / PUSKESMAS 0 0 108 0 0 80


19570925 198211 1 002 NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 8
N DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI ( BAYI 6 - 11 BULAN ) CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL VIT
PUSKESMAS KARANG MEKAR PUS
BULAN : JANUARI s/d DESEMBER 2012 BULAN :
CAKUPAN PERSENTASE SASARAN

DALAM LUAR JUMLAH PROYEKSI RIIL NO KELURAHAN PROYEKSI RIIL
L P L P L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 1 Januari 570 614 1,184
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 7 Juli 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 Agustus 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 September 0
10 Oktober
11 Nopember
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 Desember 0
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 JUMLAH / PUSKESMAS 570 614 1,184 0 0


NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 8
N DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI ( BAYI 6 - 11 BULAN ) CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL VIT
PUSKESMAS KARANG MEKAR PUS
BULAN : JANUARI s/d DESEMBER 2012 BULAN :

DALAM LUAR JUMLAH PROYEKSI RIIL NO KELURAHAN PROYEKSI RIIL
L P L P L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 1 Januari 570 614 1,184
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 7 Juli 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 Agustus 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 September 0
10 Oktober
11 Nopember
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 Desember 0
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 JUMLAH / PUSKESMAS 570 614 1,184 0 0


NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 9
PAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI ( ANAK BALITA 12 - 59 BULAN ) CAKUPAN DISTRIBUSI

RIIL DALAM LUAR JUMLAH PROYEKSI RIIL NO KELURAHAN PROYEKSI RIIL
∑ L P L P L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
705 0 0 0 0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 1 Januari 1,516

2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 7 Juli 0
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 8 Agustus 0
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 September 0
10 Oktober
11 Nopember
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 12 Desember 0
705 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 JUMLAH / PUSKESMAS 0 0 1,516 0


NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 9
PAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI ( ANAK BALITA 12 - 59 BULAN ) CAKUPAN DISTRIBUSI

RIIL DALAM LUAR JUMLAH PROYEKSI RIIL NO KELURAHAN PROYEKSI RIIL
∑ L P L P L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
705 0 0 0 0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 1 Januari 1,516

2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
10 Oktober
11 Nopember
705 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 JUMLAH / PUSKESMAS 0 0 1,516 0


NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 10
CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI ( BALITA 6 - 59 BULAN ) JUMLAH KASUS B
ASARAN CAKUPAN PERSENTASE DIARE

RIIL DALAM LUAR JUMLAH PROYEKSI RIIL NO KELURAHAN BAYI
P ∑ L P L P L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
785 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 1 Januari 0 0 0

2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
10 Oktober
11 Nopember
0 785 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 JUMLAH / PUSKESMAS 0 0 0


NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
LEMBAR - 10
CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI ( BALITA 6 - 59 BULAN ) JUMLAH KASUS B
ASARAN CAKUPAN PERSENTASE DIARE

RIIL DALAM LUAR JUMLAH PROYEKSI RIIL NO KELURAHAN BAYI
P ∑ L P L P L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
785 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 1 Januari 0 0 0

2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
10 Oktober
11 Nopember
0 785 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0.0 JUMLAH / PUSKESMAS 0 0 0


NIP.19710314 199403 2 005 NIP.19570925 198211 1 002
JUMLAH KASUS BALITA YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A (DIARE / CAMPAK)
DIARE CAMPAK JUMLAH KASUS

ANAK BALITA BAYI ANAK BALITA BAYI ANAK BALITA
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banjarmasin, 31 Januari 2012

TPG Puskesmas
Khairidayati, AMG
NIP.19710314 199403 2 005

ANAK BALITA BAYI ANAK BALITA BAYI ANAK BALITA
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Banjarmasin, 31 Januari 2012

TPG Puskesmas
Khairidayati, AMG
NIP.19710314 199403 2 005
LEMBAR - 2
CAPAIAN INDIKATOR SKDN BAYI 0 - 5 BULAN
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JANUARI 2017
INDIKATOR
NO KELURAHAN K/S (%) N/S (%) N/D' (%) D/K (%) D/S (%) 70%
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 100.00 100.00 100.00 62.50 72.07 45.58 100.00 100.00 100.00 54.67 63.89 59.18 54.67 63.89 59.18
2 Pemurus Luar 100.00 100.00 100.00 30.43 35.82 33.09 100.00 100.00 100.00 46.38 49.25 47.79 46.38 49.25 47.79
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### ### ### ### ###
JUMLAH / PUSKESMAS 100.00 100.00 100.00 34.72 44.60 39.58 100.00 100.00 100.00 50.69 56.83 53.71 50.69 56.83 53.71

dr. Hj. Bandiyah Ma'rifah Erna Junaidah, AMG

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 2
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : FEBRUARI 2017
INDIKATOR
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 100.0 100.0 100.0 62.5 72.1 85.7 100.0 100.0 100.0 96.0 75.0 85.7 82.7 60.4 85.7
2 Pemurus Luar 100.0 100.0 100.0 57.1 51.5 54.3 100.0 100.0 100.0 57.1 51.5 54.3 57.1 51.5 54.3
Mengetahui, Banjarmasin, 28 Februari 2017


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 5
PWS BALITA BGM
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MARET 2017
BAYI ANAK BALITA

NO KELURAHAN BGM (B) BGM (L) BGM (B + L) BGM/S BGM/D BGM (B) BGM (L) BGM (B + L) BGM/S BGM/D
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 3 5 3 3 6 5 6 11 3.21 4.11 3.64 8.77 11.54 10.09
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 3 3 6 3 3 6 2.19 2.33 2.26 5.77 7.14 6.38
3 0 0 0 ### ### ### ### ### ### 0 0 0 ### ### ### ### ### ###
0 0 0 ### ### ### ### ### ### 0 0 0 ### ### ### ### ### ###
0 0 0 ### ### ### ### ### ### 0 0 0 ### ### ### ### ### ###
JUMLAH / PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 3 5 6 6 12 8 9 17 2.73 3.27 2.99 7.34 9.57 8.37
Mengetahui, Banjarmasin, 31 Maret 2017


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 10
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : APRIL 2017

NO KELURAHAN BAYI ANAK BALITA BAYI ANAK BALITA BAYI ANAK BALITA
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
Mengetahui, Banjarmasin, 29 April 2017


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 2
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MEI 2017
INDIKATOR
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 100.00 100.00 100.00 62.50 72.07 42.96 100.00 100.00 100.00 50.68 76.81 63.38 50.68 76.81 63.38
2 Pemurus Luar 100.00 100.00 100.00 56.52 56.92 56.72 144.44 154.17 149.02 56.52 56.92 56.72 56.52 56.92 56.72
Mengetahui, Banjarmasin, 31 Mei 2017


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 10
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JUNI 2017

L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
Mengetahui, Banjarmasin, 30 Juni 2017


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 10
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JULI 2017

L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
Mengetahui, Banjarmasin, 31 Juli 2017


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 10
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : AGUSTUS 2017

L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
Mengetahui, Banjarmasin, 31 Agustus 2017


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 10
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : SEPTEMBER 2017

L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
Mengetahui, Banjarmasin, 30 September 2017


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 10
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : OKTOBER 2017

L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
2
Mengetahui, Banjarmasin, 30 Oktober 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 10
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : NOPEMBER 2017

L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
2
Mengetahui, Banjarmasin, 30 Nopember 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 10
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : DESEMBER 2017

L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
2
Mengetahui, Banjarmasin, 30 Desember 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 10
PUSKESMAS TERMINAL

L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
2

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 10
PUSKESMAS TERMINAL

L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 Sungai Lulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pemurus Luar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
2

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 11
PWS CAKUPAN WUS, DISTRIBUSI Fe - 1 DAN Fe - 3 PADA IBU HAMIL
PUSKESMAS ……………………………………………..
BULAN : ……………………………………..2011
WUS IBU HAMIL

NO KELURAHAN JLH DIUKUR LILA Fe - 1 Fe - 3
SASARAN
LILA < 23,5 cm DALAM LUAR BLN INI BLN LALU KUMULATIF % DALAM LUAR BLN INI BLN LALU KUMULATIF %
1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
LUAR WILAYAH :
(Asal Kelurahan dan jumlahnya)
JUMLAH / PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Mengetahui, Banjarmasin, 2011

LEMBAR - 13
PWS CAKUPAN DISTRIBUSI VITAMIN A PADA IBU NIFAS DAN PREVALENSI BBLR
PUSKESMAS TERMINAL
IBU NIFAS KELAHIRAN / NEONATUS

VITAMIN - A JUMLAH KELAHIRAN BBLR %
NO KELURAHAN
BLN
SASARAN DALAM LUAR BLN INI KUMULATIF % L P ∑ L P ∑ L P ∑
LALU
1 Sungai Lulut 329 20 0 20 0 20 6.1 12 8 20 0 0 0 0.0 0.0 0.0

2 Pemurus Luar 289 20 0 20 0 20 6.9 11 9 20 1 0 1 9.1 0.0 5.0
JUMLAH / PUSKESMAS 618 40 0 40 0 40 6.5 23 17 40 1 0 1 4.3 0.0 2.5


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 329 28 0 28 20 48 14.6 14 14 28 1 0 1 7.1 0.0 3.6

2 Pemurus Luar 289 23 0 23 20 43 14.9 16 7 23 2 0 2 12.5 0.0 8.7


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MARET 2017

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 329 32 0 32 48 80 24.3 15 17 32 0 1 1 0.0 5.9 3.1

2 Pemurus Luar 289 25 0 25 43 68 23.5 14 11 25 1 0 1 7.1 0.0 4.0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : APRIL 2017

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 28 0 28 80 108 35.4 13 15 28 0 1 1 0.0 6.7 3.6

2 Pemurus Luar 284 25 0 25 68 93 32.7 8 17 25 0 0 0 0.0 0.0 0.0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MEI 2017

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 29 0 29 108 137 44.9 10 19 29 0 0 0 0.0 0.0 0.0

2 Pemurus Luar 284 25 0 25 93 118 41.5 12 13 25 1 0 1 8.3 0.0 4.0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JUNI 2017

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 27 0 27 137 164 53.8 16 11 27 0 0 0 0.0 0.0 0.0

2 Pemurus Luar 284 24 0 24 118 142 50.0 12 12 24 0 1 1 0.0 8.3 4.2


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JULI 2017

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 27 0 27 164 191 62.6 14 13 27 0 0 0 0.0 0.0 0.0

2 Pemurus Luar 284 25 0 25 142 167 58.8 16 9 25 0 0 0 0.0 0.0 0.0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 29 0 29 191 220 72.1 13 16 29 0 0 0 0.0 0.0 0.0

2 Pemurus Luar 284 26 0 26 167 193 68.0 15 11 26 1 0 1 6.7 0.0 3.8


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 29 0 29 191 220 72.1 13 16 29 0 0 0 0.0 0.0 0.0

2 Pemurus Luar 284 26 0 26 167 193 68.0 15 11 26 1 0 1 6.7 0.0 3.8


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 26 0 26 247 273 89.5 13 14 27 0 2 2 0.0 14.3 7.4

2 Pemurus Luar 284 22 0 22 218 240 84.5 12 10 22 0 1 1 0.0 10.0 4.5


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 27 0 27 273 300 98.4 17 10 27 0 0 0 0.0 0.0 0.0

2 Pemurus Luar 284 23 0 23 240 263 92.6 13 10 23 0 0 0 0.0 0.0 0.0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 23 0 23 300 323 105.9 12 11 23 0 0 0 0.0 0.0 0.0

2 Pemurus Luar 284 24 0 24 263 287 101.1 13 11 24 0 0 0 0.0 0.0 0.0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 24 0 24 0 24 7.9 12 12 24 0 0 0 0.0 0.0 0.0

2 Pemurus Luar 284 25 0 25 0 25 8.8 11 14 25 0 0 0 0.0 0.0 0.0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 13
PUSKESMAS TERMINAL

NO KELURAHAN
BLN
LALU
1 Sungai Lulut 305 25 0 25 24 49 16.1 14 11 25 0 0 0 0.0 0.0 0.0

2 Pemurus Luar 284 24 0 24 25 49 17.3 12 12 24 0 0 0 0.0 0.0 0.0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PENGKATEGORIAN STATUS GIZI BALITA SUSPEK KURANG GIZI (BGM)
PUSKESMAS ……………………………………………..
BULAN : ……………………………………………………..
Diagnosa Status Gizi

Tanggal Umur TB/PB BB BB/U TB/U atau PB/U BB/TB atau BB/PB
No Nama Balita L/P Alamat
Diukur (bln) (cm) (kg) Gizi Gizi Gizi Kuru s
Gizi Baik Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Buruk Kurang Lebih Sekali
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mengetahui NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, ……………. ……2011
Kepala Puskesmas, Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 920 / Menkes / SK / VIII / 2002 TPG Puskesmas,
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL

BB BB/U TB/U atau PB/U BB/TB atau BB/PB
Tanggal Umur TB/PB
Diukur (bln) (cm) Gizi Gizi Gizi Gizi Sangat Sangat
(kg) Pendek Normal Tinggi Kurus Normal Gemuk
Buruk Kurang Baik Lebih Pendek Kurus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Hayatun Nufuz P 25/01/2017 51 96.0 11.0 √ √ √ Pemurus Luar Rt 6
2 M Faturrahman L 25/01/2017 32 79.0 8.5 √ √ √ Sungai Lulut Rt 19
3 M Andika L 14/01/2017 43 91.0 11.5 √ √ √ Sungai Lulut Rt 2
4 M Nafiz L 14/01/2017 26 74.0 8.5 √ √ √ Sungai Lulut Rt 2
5 M Zaini L 14/01/2017 49 87.0 11.0 √ √ √ Sungai Lulut Rt 2
6 M Rafly Yusuf L 19/01/2017 56 89.0 11.7 √ √ √ Pemurus Luar Rt 26
7 Almira P 10/01/2017 51 87.0 10.5 √ √ √ Pemurus Luar Rt 24
9 M Adi Irfan L 19/01/2017 23 71.0 8.5 √ √ √ Pemurus Luar Rt 26
10 M Jalaludin L 21/01/2017 12 67.0 6.5 √ √ √ Pemurus Luar Rt 15
11 Norliana P 04/01/2017 30 77.0 7.7 √ √ √ Sungai Lulut Rt 8
12 Suwaibah P 04/01/2017 18 75.0 8.0 √ √ √ Sungai Lulut Rt 7
13 Aqila P 11/01/2017 18 73.0 7.5 √ √ √ Pemurus Luar Rt 18
14 Denisa Novita P 25/01/2017 22 75.0 7.3 √ √ √ Sungai Lulut Rt 27
15 M Alfin Furqon L 25/01/2017 27 80.0 9.0 √ √ √ Sungai Lulut Rt 19
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Januari 2017
Kepala Puskesmas Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1995 / Menkes / SK / XII / 2010 TPG Puskesmas

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3 M Andika L 14/02/2017 44 93.0 12.0 √ √ √ Sungai Lulut Rt 2
5 M Zaini L 14/02/2017 50 89.0 11.2 √ √ √ Sungai Lulut Rt 2
13 Aqila P 15/02/2017 19 75.0 8.0 √ √ √ Pemurus Luar Rt 18
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MARET 2017

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
11 Raihan L 13/03/2017 37 10.0 85.0 √ √ √ Sungai Lulut Rt 4
13 Megawati P 17/03/2017 40 9.5 84.0 √ √ √ Sungai Lulut Rt 5
14 Kalila P 17/03/2017 36 9.5 84.0 √ √ √ Sungai Lulut Rt 5
15 Nazwa Hayati P 04/03/2017 45 9.5 79.0 √ √ √ Sungai Lulut Rt 8
16 Hidayat L 04/03/2017 54 11.0 89.0 √ √ √ Sungai Lulut Rt 8
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 28 Februari 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : APRIL 2017

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 29 April 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MEI 2017

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
17 Anisa P 15/05/2017 14 69.0 6.9 √ √ √ Sungai Lulut Rt 24
18 Khairiza P 10/05/2017 50 84.0 9.5 √ √ √ Pemurus Luar Rt 12
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Mei 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JUNI 2017

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 30 Juni 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JULI 2017

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Agustus 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Agustus 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 30 September 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3 Hayatun Nufuz P 21/10/2017 34 84.0 9.3 √ √ √ √ Pemurus Luar Rt 15
15 Adelia A P 11/10/2017 54 98.0 11.5 √ √ √ Sungai Lulut Rt 8
16 M Rijali L 18/10/2017 42 88.0 10.5 √ √ √ Sungai Lulut Rt 10
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 30 Oktober 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
18 M Azhar L 21/11/2017 16 72.0 7.7 √ √ √ Sungai Lulut Rt 9
19 Siti Humairah P 21/11/2017 11 65.0 6.0 √ √ √ Sungai Lulut Rt 11
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 30 Nopember 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 30 Desember 2017

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Januari 2018

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 17
PUSKESMAS TERMINAL

Tanggal Umur TB/PB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Mengetahui, NB : Penentuan Status Gizi menggunakan baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 28 Februari 2018

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
IDENTITAS BALITA PENDERITA KEP RINGAN DAN KEP BERAT ( KLINIS / NON KLINIS )
PUSKESMAS ……………………………………………..
BULAN : ……………………………………………………..
Orang Tua Saat Ditemukan Perubahan

Diagnosa Awal Pelayanan Diagnosa Akhir Ket
No Nama Balita L/P Tanggal Umur TB/PB BB KEP Berat KEP Penyakit yang Umur TB/PB BB Tanggal KEP Berat KEP Alamat
Ayah/Ibu Pendidikan Pekerjaan Anak Ke diberikan
(bln) (cm) (kg) Penyerta (bln) (cm) (kg)
M K MK NK Ringan Diukur M K MK NK Ringan Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, ……………. ……2011
Kepala Puskesmas, Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 920 / Menkes / SK / VIII / 2002 TPG Puskesmas,
Atau
BB/U harus disertai dengan tanda klinis gizi buruk

LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL

No Nama Balita L/P BB yang BB Alamat
Umur TB/PB Penyakit diberikan Umur TB/PB
Ayah/Ibu Pendidikan Pekerjaan Anak Ke
Tanggal (bln) (cm) KEP Berat KEP Penyerta (bln) (cm) Tanggal KEP Berat KEP
(kg) (kg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Hayatun Nufuz P Husaini / Mustika M MAN/SMA Swasta/IRT 2 18/11/2016 49 96.0 11.0 √ Pemurus Luar Rt 6 √
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 18 Nopember 2016
Atau
Hj Melly Marhani, SKM, MA BB/U harus disertai dengan tanda klinis gizi buruk Erna Junaidah, AMG
NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MARET 2018

Umur TB/PB Penyakit diberikan Umur TB/PB
Tanggal (bln) (cm) KEP Berat KEP Penyerta (bln) (cm) Tanggal KEP Berat KEP
(kg) (kg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Denisa Novita P M Dani/A Murni SD/SD Buruh/IRT 3 06/03/2018 33 88.0 9.6 √ S Lulut Rt 27 √
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 06 Maret 2018
Atau
dr. Hj. Bandiyah Ma'rifah BB/U harus disertai dengan tanda klinis gizi buruk Erna Junaidah, AMG
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
JANUARI 2017

Tanggal Umur TB/PB KEP Berat KEP Penyakit Umur TB/PB Tanggal KEP Berat KEP
(bln) (cm) Penyerta diberikan (bln) (cm)
(kg) M K MK NK Ringan (kg) Diukur M K MK NK Ringan Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 M Faturrahman L Sugianoor/Juwairiah SMA/SD Swasta/IRT 2 13/01/2016 19 70 6.6 √ 32 79 8.5 25/01/2017 √ S Lulut Rt 19 √
2 Hayatun N P Husaini/Mustika M MAN/SMA Swasta/IRT 2 20/09/2014 24 81.0 8.0 √ 51 96.0 11.0 25/01/2017 √ P luar rt 6 √
3 Norliana P Slamat/Sugiati SD/SD Buruh/IRT 5 01/07/2016 24 74.0 7,4 √ 30 77.0 7.7 04/11/2016 √ S Lulut Rt 8 √
4 M Jalaludin L Wahyu/Maskupah MAN/S1 Swasta/IRT 4 31/10/2016 9 65.0 6.1 √ 12 67.0 6.5 21/01/2017 √ P luar rt 15 √
5 Denisa Novita P M Dani/A Murni SD/SD Buruh/IRT 3 25/11/2016 20 75.0 7,1 √ 22 75.0 7.3 25/01/2017 √ S Lulut Rt 27 √
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Januari 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
FEBRUARI 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 28 Februari 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
MARET 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Maret 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
JUNI 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 M Alfin Furqon L Iin F / Ernawati SMP/SMP Satpam/IRT 3 24/05/2017 31 83.0 9.0 √ 32 83.0 9.0 21/06/2017 √ S Lulut Rt 19 √
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 30 Juni 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
APRIL 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 29 April 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
MEI 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 M Alfin Furqon L Iin F / Ernawati SMP/SMP Satpam/IRT 3 24/05/2017 31 83.0 9.0 √ S Lulut Rt 19 √
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Mei 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
JULI 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Juli 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
SEPTEMBER 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 30 September 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
AGUSTUS 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Agustus 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
OKTOBER 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2 Hayatun N P Bahri/Aminah SMA/SMA Swasta/IRT 2 22/06/2017 30 82.0 8.9 √ 34 84.0 9.3 21/10/2017 √ P luar rt 15 √
5 Adelia A P Arbain/Yuliana SD/SD Buruh/IRT 2 11/10/2017 54 98.0 11.5 √ S Lulut Rt 8 √
6 M Rijali L Buslani/Hatmiati SD/SD Buruh/IRT 3 18/09/2017 41 88.0 10.4 √ 42 88.0 10.5 18/10/2017 √ S Lulut Rt 10 √
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 30 Oktober 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
NOPEMBER 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 Adelia A P Arbain/Yuliana SD/SD Buruh/IRT 2 11/10/2017 54 98.0 11.5 √ 55 98.0 11.6 04/11/2017 √ S Lulut Rt 8 √
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 30 Nopember 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
DESEMBER 2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 30 Desember 2017
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
JANUARI 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 31 Januari 2018
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 18
PUSKESMAS TERMINAL
FEBRUARI 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui, NB : Penentuan KEP berdasarkan indeks BB/TB atau BB/PB baku standar WHO - NCHS Banjarmasin, 28 Februari 2018
Atau
NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
IDENTITAS IBU HAMIL DENGAN KEKURANGAN ENERGI KRONIS (BUMIL KEK)
BULAN : MEI 2014
Data Ibu Hamil Usia Data Awal Pemeriksaan Data Suami

No Kehamilan
(minggu)
Nama Umur (th) Pendidikan LILA (cm) Hb (gr%) TB (cm) BB (kg) Na m a Pekerjaan Pendidikan Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Indri Budiarti 26 SMA 16 22.0 10.6 155.0 37.0 Mansur Swasta SMA Pemurus Luar Rt 5
KETERANGAN :
BUMIL KEK dengan indikator kurang dari standar : AMBANG BATAS BUMIL KEK LiLA < 23,5 cm
- LiLA saja = 0 Hb < 11 gr%
- Hb saja = 0 JUMLAH KESELURUHAN 1= TB < 145 cm
- LiLA dan Hb = 1

Hj.Melly Marhani, AMKG, SKM Erna Junaidah, AMG

NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19

PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
Nama Umur (th) Pendidikan (minggu) LILA (cm) Hb (gr%) TB (cm) BB (kg) Na m a Pekerjaan Pendidikan Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Citra Dewi 36 SMA 17 27.5 9.0 149.0 54.0 M Arifin Sopir SD SungainLulut Rt 20
2 Mirna 25 SMA 22 22.0 11.0 149.0 42.0 Ari Swasta S1 SungainLulut Rt 22
3 Halisah 42 SMA 20 26.0 9.2 146.0 54.0 Hadi Purwandi Swasta SMA SungainLulut Rt 10
4 Zainah 19 SMP 16 22.0 12.8 147.0 43.0 Supiansyah Swasta SMA SungainLulut Rt 9
5 Rohimah 27 SMA 22 22.0 11.0 149.0 42.0 Juwanto Swasta SMA SungainLulut Rt 16
6 Nor Hikmah 20 SMA 12 20.5 10.0 143.0 43.0 Syarwani Buruh SMA SungainLulut Rt 12
7 Eka Yulianti 29 S1 10 20.0 10.6 157.0 38.0 M Agus Budianto Honor SMA Pemurus Luar Rt 14
8 Nina Mariana 31 S1 40 28.0 9.2 160.0 63.0 Silvan Taufik BUMN SMA Sungai Lulut Rt 19
KETERANGAN :
BUMIL KEK dengan indikator kurang dari standar : AMBANG BATAS BUMIL KEK : LiLa < 23,5 cm
- LiLa saja = 3 Hb < 11 gr%
- Hb saja = 3 JUMLAH KESELURUHAN = 8 TB < 145 cm
- LiLa dan Hb = 2

Hj.Melly Marhani, SKM. MA Erna Junaidah, AMG

NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19

PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Syarifah Halidah 22 SMA 28 20 11.0 143.0 36.0 Rizal Maulana Swasta SMA Pemurus Luar Rt 8
2 Ana Erika 28 SMA 34 28.0 10.4 160.0 66.0 Ainul Yakin Sopir SMP SungainLulut Rt 24
3 Riyadah 25 SMP 32 24.0 9.2 162.0 48.0 Taupik Rahman Swasta SMA SungainLulut Rt 4
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MARET 2016

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Muzalifah 23 SMA 11 20 11.0 151.0 37.0 Rizky Adha Swasta SMA Pemurus Luar Rt 3
2 St Rahmaniah 25 SMA 10 21 12.0 147.0 33.0 A Syarif Swasta SMA Pemurus Luar Rt 4
3 Khisnul K 26 SMP 23 22.5 12.0 160.0 44.0 Rijani Swasta SMA SungainLulut Rt 3
4 Andrian 24 SMA 24 19.5 11.0 149.0 40.0 Mukti Ariandi Swasta S1 SungainLulut Rt 15
5 Sabrina 25 SMA 8 20.0 10.6 154.0 35.0 Basuki Swasta S1 SungainLulut Rt 4
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 1


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : APRIL 2016

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Novia Raida 20 SMA 10 21 13.0 153.0 40.0 Misran Swasta SMA Sungai Lulut Rt 12
2 Halimatus S 25 SMA 24 21 11.0 155.0 45.0 Dedi Irfansyah Swasta SMA Pemurus Luar Rt 27
3 Masnur 26 DIII 24 27 10.0 153.0 48.0 M Sukri Honor S1 Pemurus Luar Rt 2
4 Rahmawati 25 SMP 19 24.0 10,6 150.0 50.0 Fahrurrazi Buruh SMP SungainLulut Rt 7
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb 0


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MEI 2016

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Salamah 26 SMA 24 20,5 8,1 154.0 35.0 M Zaki Swasta SMA Pemurus Luar Rt 27
2 St Fatimah 24 SMA 27 22 11,6 155.0 44.0 Hikmatullah Swasta SMA Pemurus Luar Rt 2
3 Noor Muliani 24 S1 15 22 12,9 140.0 38.0 Arif Rahman Swasta S1 SungainLulut Rt 22
4 Astrid 34 SMA 31 26 10,8 165.0 68.0 Ponidi Swasta SMA Pemurus Luar Rt 16
5 Lilis 32 SMP 21 33.0 10,8 145.0 56.0 Sapuat Sopir SMA SungainLulut Rt 11
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 1


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JUNI 2016

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Norhanah 41 SD 29 24 10,8 155.0 51.0 Mahyudin Swasta SD Sungai Lulut Rt 12
2 Sari Dewi 24 SMA 29 27 10,9 147.0 58.0 Arif Budiman Swasta SMP Pemurus Luar Rt 9
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JULI 2016

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Nuralia Sari R 22 D3 6 28 10.0 156.0 51.0 M Ilham Honorer S1 Pemurus Luar Rt 2
2 Risma Ningsih 26 SD 4 27 10,2 151.0 58.0 Mardiansyah Buruh SD Sungai Lulut Rt 13
3 Murifatin 31 SMA 24 24 10,6 156.0 55.0 Edy Prianto Swasta D3 Sungai Lulut Rt 10
4 Yenni 33 SD 12 19 11.0 152.0 43.0 Ahmad Riyadi Swasta SD Sungai Lulut Rt 4
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Nuralia Sari R 22 D3 6 28 10.0 156.0 51.0 M Ilham Honorer S1 Pemurus Luar Rt 2
2 Risma Ningsih 26 SD 4 27 10,2 151.0 58.0 Mardiansyah Buruh SD Sungai Lulut Rt 13
3 Murifatin 31 SMA 24 24 10,6 156.0 55.0 Edy Prianto Swasta D3 Sungai Lulut Rt 10
4 Yenni 33 SD 12 19 11.0 152.0 43.0 Ahmad Riyadi Swasta SD Sungai Lulut Rt 4
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Chalisatur 25 SMA 10 23 11.2 155.0 41.0 Syaifullah Swasta S1 Pemurus Luar Rt 9
2 Khairunnisa 27 SMA 26 21.5 10.3 155.0 42.0 Salahudin Swasta SD Pemurus Luar Rt 3
3 Sutriyani 21 SMP 12 22 11.2 150.0 40.0 Darkani Swasta D3 Sungai Lulut Rt 12
4 Katiyah 30 S1 29 24 10.8 159.0 55.0 Satiman Swasta SD Sungai Lulut Rt 16
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 1


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Indri Purwasari 31 SMA 8 22 11.0 150.0 41.0 Arif Wibowo Kary Bank D3 Pemurus Luar Rt 15
2 Sumartiana 23 SMU 8 23 12.2 163.0 64.0 M Chairy Swasta SMU P.Luar gg Karunia
3 Hairiyah 22 SMA 12 21 10.0 149.0 36.0 Saidi Swasta SMP P.Luar gg Delima
4 Endang Trianisa 42 SMA 9 23 10.8 154.0 45.0 Mariyadi Buruh SMP Pemurus Luar Rt 3
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 2


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 St Rafiqah 24 S1 10 22 12,6 147.0 41.0 Hanafi Dosen S2 Pemurus Luar Rt 27
2 Melda Maulidah 15 SD 17 21 11,1 155.0 44.0 Abd Azis Satpam SMP Sungai Lulut Rt 9
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Maulida 25 SMA 24 22 11.0 150.0 47.0 Taufik Swasta SMA Pemurus Luar Rt 22
2 Yulianti 21 SMA 8 22 11.0 149.0 32.0 Ahmad Rizaki Swasta SMA Pemurus Luar Rt 28
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Risma Andy Sandy 23 SMA 8 21 11.0 156.0 39.0 Syarwani Swasta SMA Pemurus Luar Rt 9
2 Norlaila 21 SMP 10 23 12.2 145.0 36.0 Wahyudi Buruh SMP Pemurus Luar Rt 3
3 Norsiah 36 SD 36 24 9.8 149.0 52.0 Misransyah Swasta SD Gg. Ramadhan
4 Misnawati 20 SMA 17 23 10.6 152.0 40.0 Andi Sumarno Swasta SMA Pemurus Luar Rt 15
5 Siti Oktavia 21 SMA 33 21 10.0 143.0 40.0 Budi Surya Swasta SMA Sungai Lulut Rt 7
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 2


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Fitriah 32 SMA 31 19.5 12.0 140.0 40.0 Syaiful Pedagang SMA Sari Bunga Rt 2
2 Sri Iriani 27 S1 33 22.0 11.2 142.0 45.0 Novtanor Kary Swasta S1 Gg Teratai III
3 Maria Ulpah 24 SMA 21 23.0 11.0 151.0 50.0 Fitri Ridwan Swasta D3 P Liar Rt 15
4 Nurul Jannah 21 SMA 34 23.0 11.0 150.0 51.0 M Nasir Swasta SMA P Liar Rt 21
5 Mutia Hasanah 25 S1 24 24.0 9.8 156.0 57.0 Kukuh Swasta D3 Darma Budi Rt 19
6 Susilawati 26 SMA 26 25.0 10.4 150.0 54.0 Agus Salim Swasta SMA Pemurus Luar Rt 1
7 St Rofiqah 24 S1 28 22.0 11.0 147.0 42.0 Hanapi Swasta S1 Sungai Lulut Rt 27
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MARET 2017

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Ayu Fitriani 22 SMK 8 22 12.2 147.0 41.0 Yudha P Swasta D3 P Luar Rt 29
2 Martesa 17 SMP 10 23.0 11.0 140.0 41.0 Bety Lavea Swasta SMP Darma Bhakti VF
3 Novia raida 23 SMA 16 22.0 11.0 154.0 41.0 Misran Buruh SMA Sungai Lulut Rt 12
4 St Raudah 32 SMA 31 25.0 10.0 155.0 80.0 Syukurudin Swasta SMA Sungai Lulut Rt 27
5 Ahdatun 24 SMA 38 25.5 9.0 147.0 51.0 Agus Budiman Swasta SMA Gg TVRI
6 Mutia 21 SMA 32 27.0 10.0 155.0 56.0 M Ridho Swasta S1 P Luar Rt 27
7 Mariam 32 SD 27 26.0 10.8 150.0 48.0 Ihwan Swasta SMP P Luar Rt 31
8 Megawati 22 SMA 19 26.0 10.0 149.0 52.0 Firman F Swasta S1 Sungai Lulut
9 St Norhikmah 20 SMP 9 26.0 10.8 150.0 49.0 M Supian Swasta SMP Pemurus Luar Rt 28
10 Yohana N 27 SMP 23 25.6 10.6 152.0 50.0 Kamil Swasta SMP Pemurus Luar Rt 10
11 Raisah 26 SMP 7 24.0 10.8 156.0 53.0 Andi Swasta SMP Sungai Lulut Rt 10
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0

NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : APRIL 2017

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Gt Aida 23 SMA 29 23 10.3 143.0 40.0 Dimas Swasta S1 Sungai Lulut Rt 18
2 Rizni Amelia 30 SMA 38 24.0 10.4 155.0 60.0 Hairan Ansyari Swasta SMA P Luar Rt 22
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 1


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : MEI 2017

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Desi Permata 24 S1 34 23.5 10.0 154.0 59.0 Rijani N Swasta S1 Sungai Lulut Rt 27
2 Jubaidah 34 SMA 8 24.0 10.0 150.0 61.0 Suryono Swasta SMA Sungai Lulut Rt 3
3 Helda Wardini 31 SD 31 25.0 10.5 147.0 55.0 Gajali Rahman Swasta SMP P Luar Rt 23
4 Mawartini 41 SMA 34 27.0 10.5 147.0 55.0 Sarkani Sopir SD P Luar Rt 30
5 Yesilola 26 D3 7 25.0 10.4 145.0 51.0 Riswan Firdaus Swasta D3 P Luar 21
6 Bella Valentina 27 S1 12 24.0 9.8 145.0 41.0 Sahrul Fajri Swasta S1 Sungai Lulut Rt 24
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JUNI 2017

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Mega Lestari 25 SD 5 22 11.4 155.0 40.0 Abi Prigwondoko Swasta SMA Sungai Lulut Rt 10
2 Desi Permata 24 SD 35 26.0 10.0 154.0 59.0 Rijani N Swasta SMA Sungai Lulut Rt 27
3 Norlaila 24 SD 34 24.0 10.6 150.0 46.0 Wahyu Swasta SMP P Luar Rt 1
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : JULI 2017

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Rahmaniah 20 SMP 5 20.5 11.0 144.0 35.0 A Ssfrudin Buruh SD Sungai Lulut Rt 13
2 Mutia 21 SMA 26 22.5 11.6 153.0 42.0 M Ridho Swasta S1 P Luar Rt 27
3 Khoiroh 27 SD 30 26 10.2 155.0 51.0 Subli Swasta SD P Luar Rt 4
4 Wati 36 SD 16 21 10.6 146.0 45.0 A Zainudin Sopir SMP Sungai Lulut Rt 28
5 Megawati 21 SMA 30 26 10.1 149.0 56.0 Firman fadlan Swasta S1 Sungai Lulut Rt 2
6 Jubaidah 33 SMA 20 24 10.0 150.0 60.0 Suryono Swasta SMA P Luar Gg 5 Oktober
7 Hj Hadiati 34 SD 7 28 10.6 147.0 61.0 Zainal A Swasta SMA Sungai Lulut Rt 12
8 Umi Latifah 21 SMA 9 25.0 10.8 148.0 45.0 Ramadani Swasta SMA Sungai Lulut Pembina 4
9 Yuniati 23 S1 25 24.0 10.4 156.0 45.0 M Rida A Swasta S1 Sungai Lulut Rt 2
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 1


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Hernida 25 D3 11 21 11.4 153.5 38.0 M Arifin Swasta S1 Sungai Lulut Rt 20
2 Nurida Kirnanti 23 SMA 6 23 12.4 156.5 45.0 M Hafizudin Swasta SMA P Luar Rt 6
3 Rhesty 25 D3 20 23 11.0 164.0 49.0 Marsa'i Swasta SMA P Luar Rt 13
4 Nur Maulida Hayati 24 S1 19 22 11.0 140.0 41.0 M Ihsan Nurarif Dosen S2 Sungai Lulut Rt 19
5 Sari Hidayatun 26 S1 26 26 9.2 150.0 45.0 Khairudin Swasta SMA P Luar Rt 5
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Hernida 25 D3 11 21 11.4 153.5 38.0 M Arifin Swasta S1 Sungai Lulut Rt 20
2 Nurida Kirnanti 23 SMA 6 23 12.4 156.5 45.0 M Hafizudin Swasta SMA P Luar Rt 6
3 Rhesty 25 D3 20 23 11.0 164.0 49.0 Marsa'i Swasta SMA P Luar Rt 13
4 Nur Maulida Hayati 24 S1 19 22 11.0 140.0 41.0 M Ihsan Nurarif Dosen S2 Sungai Lulut Rt 19
5 Sari Hidayatun 26 S1 26 26 9.2 150.0 45.0 Khairudin Swasta SMA P Luar Rt 5
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Anisa Sinta 22 SMA 8 23 11.4 150.0 43.0 M Sairi Swasta SMA Sungai Lulut Rt 28
2 Puriyani 34 SMA 8 23 12.0 142.0 40.0 M Kasni Swasta SMA Sungai Lulut Rt 22
3 Marlina 19 SMA 26 23 11.5 142.0 47.0 M Samman Swasta SMA Sungai Lulut Rt 7
4 Dalikah 30 SD 12 31 10.8 155.0 68.0 A. Wahyudi Swasta SMP P Luar Rt 26
5 Anggraini S 30 S1 11 31 10.8 157.0 70.0 M Firdaus Swasta S1 Sungai Lulut Rt 16
6 Nurlaila F 27 SMA 16 24 10.0 155.0 49.0 M Saman Swasta SMA P Luar Rt 8
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Nurmila 23 S1 13 22 11.1 153.0 44.0 M. Sahbana Swasta SMA Sungai Lulur RT 11
2 Lisa Yulia 24 S1 15 22 11.0 133.0 38.0 M. Idrus Swasta SMA Pemurus Luar Gg Soraja
3 Anisa Patmasari 23 S1 22 21 11.0 145.0 39.0 Fahmi Sahab Swasta S1 Sungai Lulut RT 20
4 Halipah 25 S1 20 21.5 11.2 150.0 40.0 Rifani Swasta S1 Pemurus Luar Gg Teratai
5 Anisa Sinta 22 S1 10 22 11.0 152.0 42.0 M. Sahri Swasta S1 Sungai Lulut RT 28
6 Nurjanah 38 SMA 7 22.5 11.0 150.0 41.0 M. Jaini Swasta SMA Pemurus Luar RT 16
7 Siti Rusdianti 38 SD 13 28 9.8 146 50 Mariono Swasta SD Pemurus Luar Gg Mawar
8 Desi 27 SMA 23 27 9 156 55 Pandu Swasta S1 Sungai Lulut RT 10
9 Lidya Ariani 24 S1 22 26 10.8 159 58 Abdi Darmawan Swasta S1 Pemurus Luar RT 6
10 Norhidayah 26 SMP 24 24 10.6 150 49 Wahyudin Swasta SMA Sungai Lulut RT 13
11 Jauhar Hasanah 41 S1 29 29 10.3 145 54 A. Riduan Swasta S1 Sungai Lulut RT 21
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 0


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Khairun Ni'mah 23 SMA 5 22 11.0 145.0 43.0 Deni Wijaya Swasta SMA Sungai Lulur RT 19
2 Asdika 22 S1 17 23 10.6 155.0 56.0 M Abdi Ansari Polisi S1 Sungai Lulut Rt 10
3 Rusmiah 28 SD 29 24 10.6 157.0 64.0 Ali Chandra Buruh SD Pemurus Luar Rt 2
4 Jauhar 41 S1 22 29 10.5 145.0 54.0 A Riduan Swasta S1 Sungai Lulut Rt 21
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 1


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Mustaqimah 39 SMA 8 23 11.4 148.0 40.0 Yusfitriani Swasta SMA Pemurus Luar Rt 24
2 Monalisa 26 SMA 5 23 10.6 148.0 36.0 Sadri Swasta SMA Pemurus Luar Rt 27
3 Erni 42 SMA 9 23 10.6 143.0 44.0 A Radini Swasta SMA Sungai Lulur RT 1
4 Khairun Ni'mah 23 SMA 7 22 11.0 145.0 44.0 Deni Wijaya Swasta SMA Sungai Lulur RT 19
5 Isnaniah 31 SMA 7 26 10.2 153.0 49.0 Oka Mustaqim Swasta SMA Pemurus Luar Rt 24
6 Norhalimah 26 SMA 20 27 10.8 152.0 62.0 Irwansyah Swasta SMA Pemurus Luar D Praja
7 Norhiamah 38 SMP 11 27 9.8 143.0 46.0 M Noor Swasta SMP Pemurus Luar Rt 21
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 2


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Rhabiatul Adawiyah 17 SMP 5 23 11.0 144.0 39.0 Supian Noor Swasta SD Sungai Lulut Rt 6
2 Normila 24 S1 28 22 10.0 153.0 45.0 M Ali Sahbana Swasta SMA Sungai Lulut Rt 28
3 Fitriani 31 SMA 15 22.5 11.0 162.0 49.0 Basil Rafik Swasta SMA Komp Rahayu
4 Norjanah 38 SMK 19 23 11.0 150.0 45.0 M Zaini Swasta SMK Pemurus Luar
5 Nurhidayah 24 SMP 26 23 11.0 155.0 48.0 Mirwan Swasta SMA Pemurus Luar Rt 12
6 Aisa Asopia 24 SMA 10 25 10.4 154.0 49.0 Siddik Swasta SMA Mahligai Rt 11
7 Jubaidah 22 SMA 5 23 12.6 159.0 46.0 Jamaludin Swasta SMA Pemurus Luar Rt 10
8 Nida 20 SMA 16 24 9.6 145.0 47.0 Hafiz Swasta SMA Sungai Lulut
9 Heni Suryati 27 SMA 21 29 10.7 158.0 69.0 Ahsanul Rutab Swasta SMA P Luar Manunggal
10 Eka Herawati 38 SMP 19 33 8.4 154.0 64.0 Rahmad Swasta SMP Pemurus Luar D Bakti
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 1


NIP.19790429 200903 2 005 NIP.19711020 199202 2 002
LAPORAN IBU HAMIL DI POSYANDU :.....................................
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : ..............................

No Kehamilan
Nama Umur (th) Pendidikan (minggu) LILA (cm) Hb (gr%) TB (cm) BB (kg) Na m a Pekerjaan Pendidikan Alamat Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
DATA BAYI DI IMUNISASI
NO NAMA BAYI L/P NAMA AYAH NAMA IBU TGL LAHIR JENIS IMUNISASI ALAMAT KET
9
10
LAPORAN IBU HAMIL KEK
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN : ..............................

No Kehamilan
Nama Umur (th) Pendidikan (minggu) LILA (cm) Hb (gr%) TB (cm) BB (kg) Na m a Pekerjaan Pendidikan Alamat Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
10
LAPORAN KIA
BULAN :
SUNGAI LULUT PEMURUS LUAR

K1
K4
NEONATUS LK : PR : LK : PR :
BBLR LK : PR : LK : PR :
LILA < 23,5
HB < 11 gr %
BUMIL DI PERIKSA HB
IMD LK : PR : LK : PR :
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No
Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Indri Purwasari 31 SMA 12 22.0 11.0 150.0 41.0 Arif Wibowo Kary Bank D3 P.Luar Rt 15
KETERANGAN :
BUMIL KEK dengan indikator kurang dari standar : AMBANG BATAS BUMIL KEK : LILA < 23,5 cm
- LILA saja =1 Hb < 11 gr%
- Hb saja =0 JUMLAH KESELURUHAN = 1 TB < 145 cm
- LILA dan Hb =0

Hj.Melly Marhani, SKM, MA Erna Junaidah, AMG

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Marlina 19 SMA 34 23.0 11.5 142.0 49.0 M Samman Swasta SMA Sungai Lulut Rt 7
KETERANGAN :
- LILA dan Hb =0


NIP. 19790429 200903 2 005 NIP. 19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Taibah 17 SD 13 20.0 10.7 154.0 43.0 Herman Satpam SMP Pemurus Luar Rt 26
KETERANGAN :
- LILA dan Hb =1


NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL
BULAN :

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
10
KETERANGAN :
BUMIL KEK dengan indikator kurang dari standar : AMBANG BATAS BUMIL KEKLILA < 23,5 cm
- LILA saja Hb < 11 gr%
- Hb saja JUMLAH KESELURUHAN = TB < 145 cm
- LILA dan Hb
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Rumaitah 36 SD 29 23.5 11.0 155.0 50.0 Mahdi Buruh SMP Sungai Lulut Rt 13
KETERANGAN :
BUMIL KEK dengan indikator kurang dari standar : AMBANG BATAS BUMIL KEKLILA < 23,5 cm
- LILA dan Hb =1


NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Aminah 25 SMP 28 23.0 11.0 146.0 55.0 Yani Swasta SMA Sungai Lulut Rt 20
KETERANGAN :
- LILA dan Hb =0


NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
(minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Jumiati 23 S1 10 21.5 10.2 147.0 37.0 Samsul Guru S1 Pemurus Luar Rt 22
KETERANGAN :
- LILA dan Hb =1


NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
(minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Rinna 28 SMA 19 22.0 11.0 158.0 47.0 Agus Swasta SMP Sungai Lulut Rt 11
KETERANGAN :
- LILA dan Hb =0

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
Bayi ( 6 - 11 bln ) Anak Balita ( 1 - 5 th )
Februari 86.0% 83.4%
Agustus
HASIL CAKUPAN VIT A PUSKESMAS TERMINAL TH 2012
86.0%
85.5%
85.0%
84.5%
84.0%
83.5%
83.0%
82.5%
82.0%
Februari Agustus
DAFTAR NAMA BALITA YANG MENERIMA PAKET MP ASI
SUMBER BANTUAN DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
TAHUN 2015
Data Awal Data Perkembangan

Tanggal Diagnosa Diagnosa Akhir Nama Orang Tua Pendidikan Pekerjaan Alamat Ket
No Nama Balita L/P Umur Berat Badan (kg)
Lahir TB (cm) BB (kg) KEP Berat KEP KEP Berat KEP (Ayah / Ibu) Orang tua Ayah Waktu
(bln) Normal
M K MK NK Ringan Bulan I Bulan II Bulan III M K MK NK Ringan Pelaksaaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 M Faturrahman L 4/16/2014 15 68 7.1 7.5 7.8 7.8 Sugianoor/Nurjuriah SD/SD Swasta S.Lulut Rt. 19 Sept sd Nop
2 Valexia A P 2/14/2014 18 66 6.5 6.8 7.2 7.7 Yanto/Ida SMA/SMP Swasta S.Lulut Rt. 2 Sept sd Nop
3 M Nafiz L 10/10/2014 11 58 6.0 6.5 7.0 7.0 Iqbal/Ita SMA/SMA Swasta S.Lulut Rt. 2 Sept sd Nop
4 M Rizqon L 12/19/2013 20 74 8.0 8.3 8.5 8.5 Daniansyah/Maya S SMA/SMA Buruh P. Luar Rt 23 Sept sd Nop
5 Aisya F P 8/20/2014 12 68 6.8 7.0 7.5 8.2 Syarifudin/Jubaidah SMA/SMA Swasta P. Luar Rt 15 Sept sd Nop
6 M Mutawally L 1/29/2014 18 77 8.7 9.0 Maulana/Nova SMA/SMA Swasta P. Luar Rt 24 Sept sd Nop
7 M Alfi Rahman L 12/16/2013 22 78 8.6 8.8 9.0 9.2 Abd Syukur/Musalihah SMP/SMP Swasta P. Luar Rt 27 Okt sd Des
8 M Adi Irfan L 12/6/2014 10 60 6.3 6.5 6.8 6.8 Hendra/Rindu SD/SMP Swasta P. Luar Rt 26 Okt sd Des
9 M Muzaki L 11/30/2014 12 62 6.2 6.5 6.6 7.0 Supian/Masniah SMA/SMA Buruh P. Luar Rt 23 Nop sd Jan
10 M Alfin Furqon L 9/17/2014 14 70 8.0 8.3 8.5 Iin Fitriansyah/Ernawati SMP/SMP Satpam S.Lulut Rt 19 Des sd Jan
11 Norliana P 8/26/2014 16 68 7.0 7.2 7.3 Slamat/Sugiati SD/SD Buruh S Lulut Rt 8 Des sd Peb
12 Hayatun Nufus P 11/23/2014 12 62 6.2 6.5 7.0 Bahri/Aminah SMA/SMA Buruh P. Luar Rt 15 Des sd Peb
13 Aliya Andini P 10/27/2014 14 70 7.2 7.5 Andi/Dahlia SD/SD Buruh S Lulut Rt 5 Des sd Peb
14 M Ayub R L 6/6/2014 18 66 6.6 7.0 7.5 Arfani/Santi SMP/SMP Buruh S.Lulut Rt 12 Des sd Peb
15 Hayatul Azkia P 11/23/2014 13 71 6.7 7.0 Kamarudin/Santi SMA/SMA Buruh P. Luar Rt 8 Jan sd Mar
16 Via. J. Putri P 2/11/2015 10 66 8.0 8.3 Safrudin/Rusidah SD/SD Buruh S Lulut Rt 13 Jan sd Mar
Paket berupa : Bikuit MP ASI 90 Bks
Mengetahui Banjarmasin, 08 Januari 2016

Kepala Puskesmas, TPG Puskesmas,

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
Kegiatan : Pembinaan Gizi Masyarakat No.BKU :
Kode Rekening : 34.04.5.2.2.02.07 ( Belanja peralatan dan perlengkapan kegiatan ) Tanggal :
Tahun Anggaran : 2015 Paraf :
KUITANSI
Sudah Terima dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Uang Sebanyak : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan PMT untuk bayi gizi kurang an. M Faturrahman Umur 9 bulan
Jl Sungai Lulut Rt 19 Kelurahan Sungai Lulut
Kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat
Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Tahun 2015
Terbilang : Rp 300.000,-
PPN : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
PPH : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
Jumlah yang dibayar : Rp 300.000,-
Dibayar Oleh : Banjarmasin, 2015

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang menerima,
Hj. Wiwin Widiantari, S.Pd Rezwity Nurrazanah, A.Md

NIP. 19671202 199303 2 009 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI
Sudah Terima dari : Pengelola Keuangan Puskesmas Terminal
Terbilang : Rp. 300.000,-
Uang Sejumlah : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan PMT untuk bayi gizi kurang an. M Faturrahman Umur 9 bulan
Mengetahui Lunas dibayar Banjarmasin, 2015

Kepala Puskesmas Terminal Pengelola Keungan Yang menerima,
Puskesmas Terminal
Hj Melly Marhani, SKM, MA Rezwity Nurrazanah, A.Md Erna Junaidah, AMG

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
Kegiatan : Peningkatan Kualitas Gizi Masyarakat No.BKU :
Kode Rekening : 20.01.5.2.2.02.04 (Belanja Bahan Obat-obatan PMT) Tanggal :
KUITANSI
Sudah Terima dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Untuk Pembayaran : Belanja PMT Balita Gizi Kurang an.Nita Lestari Umur : 37 bln
Jl.Pemurus Luar Rt 25 Kelurahan Pemurus Luar
Puskesmas Terminal
Kegiatan Peningkatan Kualitas Gizi Masyarakat
Program Perbaikan Gizi Masyarakat Kota Banjarmasin tahun 2012
PPn : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
PPh : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
Lunas dibayar : Banjarmasin, 2012

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang menerima,
Hj. Muhairiah, SKM Rezwity Nurrazanah, A.Md

NIP. 19610104 198402 2 002 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI
Sudah Terima dari : Bendahara Puskesmas Terminal

Puskesmas Terminal

Kepala Puskesmas Terminal Bendahara Puskesmas Terminal Yang menerima,
Melly Marhani, AMKG, SKM Rezwity Nurrazanah, A.Md Erna Junaidah, AMG
NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
KUITANSI
Untuk Pembayaran : Belanja PMT Balita Gizi Kurang an.Ainun Umur : 40 bln
Jl.Sungai Lulut Rt 5 Kelurahan Sungai Lulut
Puskesmas Terminal
PPn : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
PPh : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-


NIP. 19610104 198402 2 002 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI

Puskesmas Terminal

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
Program : Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

KUITANSI
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Uang Sejumlah : Rp 300.000,-
PPN : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
PPH : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-


NIP. 19671202 199303 2 009 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan PMT untuk balita gizi kurang an. Daffa N Umur 41 bulan

Puskesmas Terminal

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002

Kode Rekening : 34.04.5.2.2.15.01 ( Belanja perjalanan dinas dalam daerah ) Tanggal :
KUITANSI
Uang Sebanyak : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam daerah kegiatan pelacakan kasus gizi kurang an. Daffa N
Survei dan Intervensi Gizi
PPN : Rp ,-
Sisa : Rp 45.000,-
PPH : Rp ,-
Sisa : Rp 45.000,-


NIP. 19671202 199303 2 009 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI
Uang Sejumlah : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam daerah kegiatan pelacakan kasus gizi kurang an. Daffa N
Survei dan Intervensi Gizi

Puskesmas Terminal

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
KUITANSI
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan PMT Bumil KEK an. Taibah, umur 17 tahun
Jl Pemurus Luar Rt 26 Kel. Pemurus Luar
PPN : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
PPH : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-


NIP. 19671202 199303 2 009 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan PMT Bumil KEK an. Taibah, umur 17 tahun
Jl Pemurus Luar Rt 26 Kel. Pemurus Luar

Puskesmas Terminal

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
Kegiatan :Pembinaan Gizi Masyarakat No.BKU :
KUITANSI
Uang Sebanyak : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran :

PPN : Rp ,-
Sisa : Rp 180.000,-
PPH : Rp ,-
Sisa : Rp 180.000,-


NIP. 19671202 199303 2 009 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI
Uang Sejumlah : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran :


Puskesmas Terminal
Hj Melly Marhani, AMKG, SKM Rezwity Nurrazanah, A.Md Erna Junaidah, AMG
NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
KUITANSI
Puskesmas Terminal
PPn : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
PPh : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-


NIP. 19610104 198402 2 002 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI

Puskesmas Terminal

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
KUITANSI
Puskesmas Terminal
PPn : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
PPh : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-


NIP. 19610104 198402 2 002 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI

Puskesmas Terminal

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
Kegiatan :Pembinaan Gizi Masyarakat No.BKU :
Kode Rekening : 34.04.5.2.2.15.01 ( Belanja perjalanan dinas dalam daerah ) Tanggal :
KUITANSI
Uang Sebanyak : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Daam Daerah Kegiatan Distribusi Pemberian PMT Bumil KEK
PMT, Rujukan dan Pelacakan Kasus
PPN : Rp ,-
Sisa : Rp 180.000,-
PPH : Rp ,-
Sisa : Rp 180.000,-


NIP. 19671202 199303 2 009 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI
Uang Sejumlah : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Daam Daerah Kegiatan Distribusi Pemberian PMT Bumil KEK
PMT, Rujukan dan Pelacakan Kasus

Puskesmas Terminal

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
KUITANSI
Puskesmas Terminal
PPn : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
PPh : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-


NIP. 19610104 198402 2 002 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI

Puskesmas Terminal

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
KUITANSI
Puskesmas Terminal
PPn : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-
PPh : Rp ,-
Sisa : Rp 300.000,-


NIP. 19610104 198402 2 002 NIP. 19861010 201001 2 020
KUITANSI

Puskesmas Terminal

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19861010 201001 2 020 NIP. 19711020 199202 2 002
No Tgl Lahir Tgl Lahir Tgl Pengukuran Hasil
1 2/22/2010 22 2 10 13 11 12 -9
2 7/25/2010 16 1 6 5 11 12 -11
3 23/02/2006 20 6 6 22 10 12 2
4 27/08/2006 20 6 6 22 10 12 2
5 27/08/2006 20 6 6 22 10 12 2
6 12/02/2006 20 6 6 22 10 12 2
7 12/05/2005 20 6 6 22 10 12 2
8 02/04/2006 20 6 6 22 10 12 2
9 13/01/2006 20 6 6 22 10 12 2
10 20/01/2006 20 6 6 22 10 12 2
11 07/01/2006 20 6 6 22 10 12 2
12 11/01/2006 20 6 6 22 10 12 2
13 03/11/2005 20 6 6 22 10 12 2
14 24/02/2006 20 6 6 22 10 12 2
15 08/12/2006 20 6 6 22 10 12 2
16 26/07/2005 20 6 6 22 10 12 2
17 19/08/2006 20 6 6 22 10 12 2
18 05/11/2005 20 6 6 22 10 12 2
19 20/03/2005 20 6 6 22 10 12 2
20 26/12/2005 20 6 6 22 10 12 2
21 31/12/2006 20 6 6 22 10 12 2
22 01/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
23 25/06/2005 20 6 6 22 10 12 2
24 26/03/2006 20 6 6 22 10 12 2
25 19/03/2005 20 6 6 22 10 12 2
26 11/03/2006 20 6 6 22 10 12 2
27 19/06/2005 20 6 6 22 10 12 2
28 30/06/2006 20 6 6 22 10 12 2
29 29/12/2005 20 6 6 22 10 12 2
30 14/05/2006 20 6 6 22 10 12 2
31 14/01/2006 20 6 6 22 10 12 2
32 18/08/2005 20 6 6 22 10 12 2
33 12/01/2006 20 6 6 22 10 12 2
34 20/06/2006 20 6 6 22 10 12 2
35 16/05/2006 20 6 6 22 10 12 2
36 21/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
37 17/03/2006 20 6 6 22 10 12 2
38 28/12/2006 20 6 6 22 10 12 2
39 24/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
40 03/07/2006 20 6 6 22 10 12 2
41 05/10/2005 20 6 6 22 10 12 2
42 03/08/2005 20 6 6 22 10 12 2
43 01/11/2005 20 6 6 22 10 12 2
44 22/08/2006 20 6 6 22 10 12 2
45 29/11/2005 20 6 6 22 10 12 2
46 21/10/2005 20 6 6 22 10 12 2
47 09/12/2005 20 6 6 22 10 12 2
48 26/02/2006 20 6 6 22 10 12 2
49 14/11/2006 20 6 6 22 10 12 2
50 23/05/2006 20 6 6 22 10 12 2
51 10/01/2006 20 6 6 22 10 12 2
52 01/04/2006 20 6 6 22 10 12 2
53 05/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
54 13/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
55 27/06/2006 20 6 6 22 10 12 2
56 23/04/2006 20 6 6 22 10 12 2
57 02/06/2005 20 6 6 22 10 12 2
58 25/01/2006 20 6 6 22 10 12 2
59 01/02/2006 20 6 6 22 10 12 2
60 27/12/2005 20 6 6 22 10 12 2
61 26/02/2006 20 6 6 22 10 12 2
62 09/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
63 13/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
64 12/01/2006 20 6 6 22 10 12 2
65 08/11/2005 20 6 6 22 10 12 2
66 24/05/2005 20 6 6 22 10 12 2
67 26/07/2005 20 6 6 22 10 12 2
68 28/04/2005 20 6 6 22 10 12 2
69 22/05/2006 20 6 6 22 10 12 2
70 22/05/2006 20 6 6 22 10 12 2
71 26/03/2006 20 6 6 22 10 12 2
72 02/10/2005 20 6 6 22 10 12 2
73 18/10/2005 20 6 6 22 10 12 2
74 28/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
75 24/02/2006 20 6 6 22 10 12 2
76 03/04/2006 20 6 6 22 10 12 2
77 17/05/2006 20 6 6 22 10 12 2
78 19/04/2006 20 6 6 22 10 12 2
79 19/10/2005 20 6 6 22 10 12 2
80 16/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
81 30/11/2005 20 6 6 22 10 12 2
82 04/06/2005 20 6 6 22 10 12 2
83 04/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
84 04/09/2005 20 6 6 22 10 12 2
85 05/04/2006 20 6 6 22 10 12 2
86 28/04/2006 20 6 6 22 10 12 2
87 29/12/2005 20 6 6 22 10 12 2
88 17/11/2005 20 6 6 22 10 12 2
89 28/11/2005 20 6 6 22 10 12 2
90 15/03/2006 20 6 6 22 10 12 2
91 29/10/2005 20 6 6 22 10 12 2
92 23/04/2006 20 6 6 22 10 12 2
Hasil Umur
9 2 33
10 6 82
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
4 6 76
DAFTAR NAMA IBU HAMIL YANG MENERIMA PAKET PMT
TAHUN 2010
Data Perkembangan
Data Ibu Hamil Data awal Data Suami
No Bulan I Bulan II Bulan III
Usia
Umur
Kehamilan Pendidikan
(th)
Nama (minggu) LILA (cm) Hb (gr%) TB (cm) BB (kg) LILA (cm) BB (kg) LILA (cm) BB (kg) LILA (cm) BB (kg) Na m a Pekerjaan Pendidikan Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Muaiyadah 24 17 SMA 19.0 12.2 148.0 29.0 19.0 31 19.0 33.0 A.Saufi Sopir SMA Sungai Lulut Rt 27
2 Rahmaniah 26 8 SMP 20.0 10.2 148.0 34.0 20.0 35.0 20.0 36.0 A. Madani Sopir SMA Pemurus Luar RT 9
Paket berupa : Biskuit Sandwich 90 Bungkus ( 3 Bulan)

Kepala Puskesmas Terminal TPG Puskesmas,
Rahmadi, SKM Erna Junaidah, AMG

NIP.19711005 199202 1 002 NIP. 19711020 199202 2 002
SUMBER BANTUAN DINAS KESEHATAN PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2011
Data Perkembangan
No Data Ibu Hamil Data awal Bulan I Bulan II Bulan III Data Suami
Usia
Umur LILA LILA LILA
Kehamilan Pendidikan LILA (cm) Hb (gr%) TB (cm) BB (kg) BB (kg) BB (kg) BB (kg) Na m a Pekerjaan Pendidikan Alamat
Nama (th) (cm) (cm) (cm)
(minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Eza Aulia 19 22 SMA 21 10,8 149 40 21 41 21,5 43 22,5 44 Fitrianor Swasta SMA Sungai Lulut Rt 19
2 Ratna Ningsih 21 12 SMA 23 10,4 146 45 23 46 23,5 47 24 48,5 Yanda S Swasta SMA Pemurus Luar Rt 28
3 Nursinah 30 14 SMP 21 12 148 45 22 46 22,5 47 23,5 48.5 Elfi Elyannor Buruh SMA Pemurus Luar Rt 31
4 Suci Naila 15 23 SD 23 155 50 23,5 51 23,5 51,5 24 53 Sahdi Buruh SD Pemurus Luar Rt 30
5 Jumilah 35 32 SD 22 9,6 149 50 22 51 22,5 52 23,5 53 Yusmita Buruh SMP Sungai Lulut Rt 4
6 Anisah 21 10 SD 21 147 41 22 43 22,5 44 23,5 45 Zaikuni Jualan SMP Pemurus Luar Rt 26
7 Juhar latipah 19 12 SD 22 149 34 22 35 23 36 23,5 37 Aris Sopir SMP Pemurus Luar Rt 28
8 Nurul Huda 20 28 SMP 21 155 46 21,5 47 22,5 48 23,5 49 Fathurrahman Swasta SMA Pemurus Luar Rt 28
9 Bela Valentina 20 19 SMA 21 11,8 145 39 22 40 22,5 41 23 42,5 Fazri Swasta SMA Sungai Lulut Rt 19
10 Norhasanah 24 30 SMA 23.0 9.8 145.0 42.0 23.5 44.0 23,5 45.0 24.0 46.0 Fahrul Tani SD Sungai Lulut Rt 10
11 Ressi 31 24 SMA 22.0 12.6 154.0 43.0 22.5 44.0 23,5 45,5 24.0 47.0 Fai Achmadi Swasta SMA Sungai Lulut Rt 19
12 Khairunnisa 32 18 SMA 22.0 147.0 40.0 22.0 42.0 23,5 43.0 24.0 45.0 M Alwi Jualan SMA Pemurus Luar RT 7
13 Norhafizah 19 28 SMP 20.0 10.2 148.0 42.0 21.0 43.0 22.0 45.0 23,5 47.0 Herman Buruh SMP Pemurus Luar RT 17
14 Lisda Wati 20 28 SMP 21.0 147.0 39.0 21,5 40.0 22,5 41,5 23,5 43.0 Rahman Swasta SMP Pemurus Luar RT 30
15 Eka 19 28 SMP 21.0 148.0 44.0 22.0 45.0 23.0 46.0 23,5 47.0 Bawi Swasta SMP Sungai Lulut Rt 13
16 St Mariati 21 19 SMP 21.0 150.0 44.0 22.0 45.0 23.0 46,5 23,5 47,5 Jaya Swasta SMA Pemurus Luar RT 30
17 Yulia Rahmawati 18 20 SMA 20.0 147.0 39.0 21.0 41.0 22.0 42.0 23,5 44.0 M Yasir Swasta SMA Pemurus Luar Rt 35
18 Rahmiati 29 18 SMA 23.0 152.0 53.0 23.0 54.0 23,5 55.0 24.0 57.0 Azhar R PNS SI Pemurus Luar Rt 5
19 Emelia Agustina 23 12 SMA 21.0 10.8 149.0 38.0 22.0 39.0 23.0 41.0 23,5 42.0 Robby Swasta SMA Pemurus Luar RT 31
20 Noorcahaya 19 26 SD 19,5 160.0 40.0 20.0 41.0 21.0 43.0 22,5 45.0 Rusdiansyah Buruh SD Sungai Lulut Rt 8
21 Fahriana 21 13 SMA 20.0 11,6 150.0 36.0 21.0 37.0 22.0 38.0 23,5 40.0 Irwan Honorer SMA Pemurus Luar RT 31
22 Rahimah 37 9 SD 22.0 11.0 151.0 47.0 22,5 48.0 23,5 49.0 24.0 50.0 Wahyudi Swasta SMA Pemurus Luar RT 31
Paket berupa : Biskuit Lapis 90 Bungkus ( 90 HMI )
Mengetahui Banjarmasin, Oktober 2011

NIP.19711005 199202 1 002 NIP. 19711020 199202 2 002
TAHUN 2012
Data Perkembangan
No Data Ibu Hamil Data awal Bulan I Bulan II Bulan III Data Suami
Usia
Umur LILA LILA
Nama Kehamilan Pendidikan LILA (cm) Hb (gr%) TB (cm) BB (kg) LILA (cm) BB (kg) BB (kg) BB (kg) Na m a Pekerjaan Pendidikan Alamat
(th) (cm) (cm)
(minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Lamsiah 22 27 SMP 21.0 11.5 151.0 39.0 22.0 41.0 23.0 43.0 23.5 45.0 M Aspianoor Buruh SMP Pemurus Luar Rt 18
2 Faridah 21 14 SMP 20.0 12.2 150.0 35.0 21.0 36.0 22.0 38.0 23.0 39.0 Syamsudin Buruh SMA Sungai Lulut Rt 8
3 Maisarah 22 24 SMP 23.0 11.0 154.0 48.0 23.0 49.0 23.0 51.0 23.5 53.0 Sadam Buruh SMA Sungai Lulut Rt 28
4 Mala 19 28 SMP 21.0 10.2 152.0 45.0 22.0 47.0 23.0 48.5 23.5 50.0 Ahmad Buruh SMP Sungai Lulut Rt 28
5 Mustika Murni 24 16 SMP 23.0 11.3 157.0 44.0 23.0 45.0 23.0 47.0 24.0 49.0 Husaini Swasta SMA Pemurus Luar Rt 37
6 Dina 18 12 SMP 22.5 11.0 150.0 40.0 23.0 42.0 23.0 44.0 24.0 46.0 Ach Ribani Buruh SMP Sungai Lulut Rt 8
7 Asniah 21 10 SMP 21.0 10.2 148.0 34.0 22.0 35.0 23.0 36.0 23.0 37.0 Ijul Buruh SMP Sungai Lulut Rt 12
8 Maimunah 20 24 SMA 23.0 11.2 157.0 51.0 23.0 52.0 23.0 53.5 23.5 55.0 Erza Sekuriti SMA Pemurus Luar Rt 15
9 Kusnani 28 12 SMA 23.0 11.0 158.0 48.0 23.0 49.0 23.0 51.0 23.5 53.0 Haliz Swasta SMA Pemurus Luar Rt 10
10 Arbainah 23 23 SMP 23.0 11.2 143.0 41.0 23.0 42.5 23.5 44.0 23.5 45.5 Muhdi Buruh SMP Sungai Lulut Rt 35
11 Risnawati 28 6 SMA 22.0 11.8 154.0 34.0 22.5 35.0 23.0 36.5 23.5 38.0 Ach Dani Swasta SMA Sungai Lulut Rt 15
12 Neni 30 24 SMP 22.0 9.8 151.0 50.0 22.0 51.0 23.0 52.0 23.5 53.5 Andre Swasta SMA Pemurus Luar Rt 15
13 Lidya 24 16 SMA 19.0 10.2 148.0 33.0 20.0 34.0 22.0 36.0 23.0 37.5 Safi'i Swasta SMA Pemurus Luar Rt 4
14 Cici 17 12 SMP 23.0 11.0 150.0 45.0 23.0 46.5 23.0 47.5 23.5 48.5 Edo Swasta SMA Sungai Lulut Rt 9
15 Ayu Laili 21 30 SMA 22.0 12.2 152.0 47.0 22.0 48.0 23.0 49.0 23.5 50.5 Pratama Mahasiswa SMA Pemurus Luar Rt 26
16 Mega Lestari 21 14 SD 22.5 11.2 151.0 36.0 22.5 37.5 23.0 38.0 23.0 39.0 Priyandoko Buruh SMP Sungai Lulut Rt 9
17 Mariyana 24 6 SMA 22.0 11.2 152.0 41.0 22.5 42 23.0 43.0 23.5 44.5 Kaspul A Tk Ojek SMP Pemurus Luar Rt 8
18 Dianita 27 11 SMA 22.0 9.2 150.0 40.0 22.5 42 23.0 43.0 23.5 44.5 Agus H Swasta SMA Sungai Lulut Rt 10
19 Ernawati 31 5 SMA 23.0 10 145.0 36.0 23 37 23.5 39.0 23.5 40.0 Thamrin Swasta SMA Pemurus Luar Rt 6
20 Mahlida 20 8 SMP 20.0 11.2 155.0 39.0 21 40 21.5 42.0 22.0 43.5 A Noor Buruh SMP Sungai Lulut Rt 6
Mengetahui Banjarmasin, Januari 2013

NIP.19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002

TAHUN 2012
Data Perkembangan
Usia
Umur LILA LILA
Nama Kehamilan Pendidikan LILA (cm) Hb (gr%) TB (cm) BB (kg) LILA (cm) BB (kg) BB (kg) BB (kg) Na m a Pekerjaan Pendidikan Alamat
(th) (cm) (cm)
(minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
21 Monalisa 20 23 SMP 19.0 11.0 151.0 34.0 20.0 35.0 20.5 36.0 22.0 38.0 Sadri Swasta SMP Pemurus Luar Rt 16
22 Masniah 32 16 SMP 23.0 11.0 147.0 40.0 23.0 41.0 23.5 43.0 23.5 45.0 Supian Swasta SMA Pemurus Luar Rt 16
23 Salasiah 33 14 SD 22.0 11.5 152.0 43.0 22.0 44.0 23.0 45.5 23.5 47.0 Karlan Buruh SD Pemurus Luar Rt 6
24 Norael Utami 23 9 D3 23.0 10.8 164.0 47.0 23.0 47.0 23.0 49.5 23.5 51.0 Zaki Swasta S1 Sungai Lulut Rt 35
25 Ervina 28 28 SMA 22.0 11.3 155.0 45.0 22.5 46.0 23.0 48.0 23.5 49.5 Muhlis Swasta SMA Pemurus Luar Rt 31
26 Sulastri 33 25 SMA 22.0 10.4 149.5 47.0 22.5 48.0 23.0 50.0 Jami'in Tk Refleksi SMP Pemurus Luar Rt 15
27 Norhasanah 22 12 SD 22.0 11.0 150.0 43.0 22.0 44.0 23.0 45.0 Sutrisno Buruh SMP Sungai Lulut Rt 20
28 Susmiati 18 10 SD 23.0 11.4 147.0 42.0 23.0 43.0 23.0 45.0 Mat Sukur Buruh SMP Sungai Lulut Rt 20
29 Hamdanah 26 10 SMP 23.0 10.8 151.0 35.0 23.0 36.0 23.0 38.0 Rusliansyah Buruh SMP Sungai Lulut Rt 10
30 Herlina 33 29 SD 22.0 10.0 151.0 42.0 22.0 43.0 23.0 45.0 Arliansyah Swasta SD Sungai Lulut Rt 24


NIP.19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
LEMBAR - 19
PUSKESMAS TERMINAL

No Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 eka 23 SMP 22 21.0 11.0 150.0 44.0 Bawi Swasta SMP Sungai Lulut Rt 12
2 Siti Nurhasanah 30 SMA 16 21.0 10.2 160.0 40.0 Mawardi Firmansyah Swasta SMP Pemurus Luar Rt 28
3 Mega Ariyani 24 SMA 23 24.0 10.0 154.0 44.0 M Noor Swasta SMA Sungai Lulut Rt 3
4 Husnul khatimah 24 SMP 12 19.0 11.0 140.0 35.0 Rasyid ridho Swasta SMA Pemurus Luar Rt 9
KETERANGAN :
- LiLa dan Hb = 1


NIP.19650605 198503 2 004 NIP.19711020 199202 2 002
TAHUN 2015
Data Perkembangan
Usia
Umur
(th)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Novita Hulyani 28 16 S1 22.0 11.4 145.0 45.0 22.0 46 23.0 48.0 23.5 49.0 Isra Guru S1 Pemurus Luar Rt 31
Paket berupa : PMT Rp.300.000,-
Mengetahui Banjarmasin, September 2015


NIP.19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
TAHUN 2016
Data Perkembangan
Usia
Umur
Nama Kehamilan Pendidikan LILA (cm) Hb (gr%) TB (cm) BB (kg) LILA (cm) BB (kg) LILA (cm) BB (kg) LILA (cm) BB (kg) Na m a Pekerjaan Pendidikan Alamat
(th)
(minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Nor Hikmah 20 15 SMA 20.5 10 143.0 43.0 21.0 45.0 Syarwani Buruh SMA Sungai Lulut Rt 12
2 Eka Yulianti 29 12 S1 20.0 10.6 157.0 38.0 21.0 40.0 M Agus B Honor SMA Pemurus Luar RT 14
3 Zainah 19 18 SMP 22.0 12.8 147.0 43.0 22.0 44.0 Supiansyah Swasta SMA Sungai Lulut Rt 9
4 Syarifah Halidah 22 28 SMA 20.0 11.0 143.0 36.0 20.5 37.0 Rizal Maulana Swasta SMA Pemurus Luar RT 8
Paket berupa : PMT Bumil 300 ( 1 Bulan)
Mengetahui Banjarmasin, 31 Maret 2016


NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
TAHUN 2012
Data Perkembangan
Usia
Umur
(th)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Yuliana 30 19 SMP 21.0 11 150.0 40.0 22.0 42.0 22.0 43.0 22.5 44.0 Naldi Buruh SMP Sungai Lulut Rt 27
2 Diana 21 7 SMP 23.0 12.6 145.0 37.0 23.0 38.0 23.5 40.0 24.0 42.0 Zulkifli Buruh SMA Sungai Lulut Rt 17/13
3 Suraida 28 9 SMP 21.0 11.2 148.0 36.0 21.0 38.0 21.0 40.0 21.5 42.0 Subian Noor Buruh SMA Pemurus Luar Rt 7
Paket berupa : Biskuit Lapis 90 Bungkus ( 3 Bulan)
Mengetahui Banjarmasin, 30 Maret 2012


NIP.19711005 199202 1 002 NIP. 19711020 199202 2 002
TAHUN 2014
Data Perkembangan
Usia
Umur
(th)
(minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Irma Puspita 24 24 SMA 21.0 11.5 153.0 40.0 21.0 42.0 22.0 42.0 23.5 45.0 Andi Buruh SMA Sungai Lulut Rt 28
2 Husnul Khotimah 25 20 SD 21.0 10.4 147.0 38.0 21.5 40.0 21.5 39.0 23.0 41.0 M Yusup Swasta SMA Sungai Lulut Rt 19
3 Rubiati 23 8 SMA 23.0 11.2 145.0 38.0 23.0 41.0 23.0 39.0 23.5 41.0 M Daha Swasta SD Pemurus Luar Rt 1
4 Nowiyah 18 13 SD 21.0 11.0 157.0 36.0 21.5 37.0 22.0 39.0 23.0 41.0 Badarudin Swasta SMP Sungai Lulut Rt 7
5 Safiah 25 16 SD 21.0 10.0 157.0 42.0 21.5 43.0 22.0 45.0 23.5 46.0 Habibi Buruh SMP Sungai Lulut Rt 13
6 Devi Triana 17 18 SMP 22.5 10.6 156.0 40.0 23.0 41.0 23.0 43.0 23.5 45.0 M Iyan Swasta SMA Sungai Lulut Rt 9
7 Karmila 21 29 SMA 21.0 10.6 153.0 43.0 22.0 44.0 23.0 46.0 23.5 48.0 Abdi Irawan Swasta SMA Sungai Lulut Rt 4
8 Norhasanah 23 14 DIII 22.5 11.0 153.0 45.0 23.0 46.0 23.0 48.0 24.0 50.0 Arbani PNS DIII Sungai Lulut Rt 3
9 Ayu 20 12 SMA 22.0 11.2 151.0 44.0 22.0 45.0 23.0 47.0 23.5 48.0 Surya F Swasta SMA Pemurus Luar Rt 11
10 Febrina 21 28 SMK 22.5 11.2 153.0 47.0 22.5 48.0 23.0 49.0 23.5 51.0 Syaifi Swasta S1 Sungai Lulut Rt 19
11 Yuli Desna 18 35 SD 22.0 10.8 152.0 52.0 22.5 53.0 23.0 55.0 23.0 54.0 Achmad Noor Swasta SMP Pemurus Luar Rt 12
12 Siti Aminah 23 19 SMA 19.0 10.2 148.0 35.0 20.0 36.0 21.5 38.0 23.0 40.0 Basri Swasta SMP Pemurus Luar Rt 15
Paket berupa : Biskuit Lapis 90 Bungkus ( 3 Bulan)
Mengetahui Banjarmasin, 30 September 2014


NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
TAHUN 2014
Data Perkembangan
Bulan I Bulan II Bulan III
No
Usia
Umur
(th)
(minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Rumaitah 36 21 SD 22.5 9.6 155.0 45.0 22.5 46.0 23.0 48.0 23.5 49.0 Mahdi Buruh SMP Sungai Lulut Rt 13
2 Aminah 25 22 SMP 22.0 11.0 146.0 55.0 22.0 55.0 22.5 56.0 23.0 57.0 Yani Swasta SMA Sungai Lulut Rt 20
3 Jumiati 23 6 S1 21.5 10.2 147.0 36.0 21.5 36.0 22.0 37.0 23.0 37.0 Samsul Guru S1 Pemurus Luar Rt 22
4 Rinna 28 15 SMA 21.5 11.0 158.0 46.0 21.5 47.0 22.0 48.0 23.0 49.0 Agus Swasta SMP Sungai Lulut Rt 11
5 Marisa 23 7 SMP 22.0 10.4 159.0 38.0 22.0 38.0 22.5 40.0 Syaiful B Buruh SMP Sungai Lulut Rt 7
6 Sefa 31 11 SMA 20.0 10.4 150.0 37.0 21.0 38.0 22.0 40.0 Jumlani Buruh SMP Pemurus Luar Rt 4


NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
DAFTAR NAMA IBU HAMIL YANG MENERIMA PAKET PMT BUMIL KEK
SUMBER BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK )
TAHUN ANGGARAN 2014
Data Perkembangan
Bulan I Bulan II Bulan III Ket. Waktu
No Usia Pelaksanaan
Umur
(th)
(minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Yaadah 27 5 SMP 22.5 10.2 148.0 30.0 22.5 31.0 22.5 32.0 22.5 34.0 A Saufi Buruh SMP Sungai Lulut Rt 27 Oktober 2014
2 Irnawati 31 20 SMA 20.5 11.0 142.0 31.0 20.5 32.0 20.5 33.0 22.0 35.0 Safrudin Swasta SMA Sungai Lulut Rt 11
3 Sani 24 16 SD 20.0 11.0 155.0 35.0 21.0 38.0 22.0 41.0 22.5 44.0 Muji Buruh SD Sungai Lulut Rt 11


NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
DATA DASAR PUSKESMAS PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS PEMURUS DALAM
TAHUN 2015
Tabel 1.
DATA UMUM PENUNJANG PROGRAM KESLING
Jumlah RT Jumlah Penduduk Jumlah KK Jumlah Rumah Luas Wilayah (km2 )

No Puskesmas
Kelurahan Jumlah Kelurahan Jumlah Kelurahan Jumlah Kelurahan Jumlah Kelurahan Jumlah
1 Pemurus Dalam Pemurus Dalam 48 Pemurus Dalam 13,632 Pemurus Dalam 6471 Pemurus Dalam 3987 Pemurus Dalam 4.31
Total 48 13,632 6471 3987 4.31
Tabel 2.
JUMLAH SARANA JAMBAN KELUARGA DI RINCI MENURUT JENISNYA
JUMLAH JAGA
NO Kelurahan
Leher Angsa Cemplung Sungai MCK
1 Pemurus Dalam 4,883 113 2
Jumlah 4,883 113 2
Tabel 3
JUMLAH SARANA AIR BERSIH / AIR MINUM DI RINCI MENURUT JENISNYA
JUMLAH SARANA AIR BERSIH

NO Kelurahan
SR / LEDENG SUMUR SUNGAI
1 Pemurus Dalam 4913 4 0

Jumlah 4913 4 0
DAFTAR TTU
PUSKESMAS PEMURUS DALAM TAHUN 2015
A. DAFTAR HOTEL / PENGINAPAN
NO N A M A HOTEL ALAMAT PENGELOLA
1 RATTAN IN JLN A YANI KM 5,5 RT 05 BANJARMASIN ARISTO
2 GRAHA FORTUNA JLN A YANI KM 5,5 RT 05 BANJARMASIN ARISTO
B DAFTAR MESJID
NO NAMA MESJID ALAMAT PENGELOLA
1 Assaadah Jln Darmawangsa Rt 43 Komp Beruntung Jaya H Supian
2 Muflihun Jln Kendedes 3 Rt 40 Komp Beruntung Jaya Abd Razak
3 Imam Safi'i Jln AMD Rt 27 Pemurus Dalam H Lutfi
4 Jami Jln Sepakat Rt 32 Pemurus Dalam Jumri
5 Al Falah Jln Raya Krisna Rt 21 Komp Beruntung Jaya Abd Manan
6 Al Ummah Jln Nakula II Rt 25 Komp Beruntung Jaya Tirawan
7 Baitul Rahmah Jln Nakula IV Rt 26 Komp Beruntung Jaya Suharto
8 Nurul Jannah Jln Banjar Indah Permai Rt 1 Muhammad
9 Darul Huda Jln Garuda Rt 6 Komp Beruntung Jaya Arifin
10 Ash Shabirin Jln Banjar Indah Permai Rt 11 Ali Mansyah
C DAFTAR LANGGAR
NO NAMA LANGGAR ALAMAT PENGELOLA
1 Nurul Iman Jln Sepakat Rt 30 Pemurus Dalam Ali
2 Arraudah Jln Sepakat Rt 34 Pemurus Dalam Saidi
3 Muslimin Jln Sepakat Rt 35 Pemurus Dalam Khalik
4 Al Amin Jln Banjar Indah Permai Rt 5 Firdaus
5 Miftahul Jannah Jln Banjar Indah Permai Rt 10 Muslih
6 Baiturrahim Jln Banjar Indah Permai Rt 9 Rakatai
7 Darul Abidin Jln Banjar Indah Permai Rt 16 Radi
8 Darul Falah Jln Tatah Belayung Rt 46 Jamil
9 Nurul Huda Jln Tatah Belayung Rt 47 Anang
10 Annor Jln AMD Rt 27 Pemurus Dalam Maskur
11 Al Anshor Jln AMD Rt 48 Pemurus Dalam Mahmudin
12 Mujahidin Jln Setia Rt 28 Pemurus Dalam Sabran
13 As Siddiq Jln Setia Rt 29 Pemurus Dalam Ardiansyah
14 Ar Ridha Jln Setia Rt 38 Pemurus Dalam Masran
15 Hidayatullah Jln Bakti Rt 37 Pemurus Dalam Arbain
16 Nurul Jannah Jln Bakti Rt 39 Pemurus Dalam Zulkifli

D DAFTAR SEKOLAH
NO NAMA SEKOLAH ALAMAT NAMA KEPALA SEKOLAH
1 SDN PEMURUS DALAM 1 Jln Bakti Rt 37 Pemurus Dalam Rasmila, S.Pd
2 SDN PEMURUS DALAM 2 Jln AMD Rt 27 Pemurus Dalam Siti Maimunah, S.Pd
3 SDN PEMURUS DALAM 3 Jln Darmawangsa Rt 41 Hj. Masriyati, S.Pd
4 SDN PEMURUS DALAM 4 Jln Tatah Belayung Rt 47 Syamsul Bahri, S.Pd
5 SDN PEMURUS DALAM 5 Jln Raya Krisna Rt 20 Hj Noor Aminah, S.Pd
6 SDN PEMURUS DALAM 6 Jln Beruntung Jaya Rt 45 Hj Yani Mariyani, S.Pd, MM
7 SDN PEMURUS DALAM 7 Jln BIP Rt 25 Dra Siti Rohana
8 SDN PEMURUS DALAM 8 Jln Sadewa Rt 24 Zainah, S.Pd
9 SDN KARTIKA V-7 Komp ABRI Km 5,5 Rt 4 Lina Hutajulu, S.Pd
10 SDN AL FALAH Jln Raya Bima Rt 19 Drs H Rumambi R
11 MIN PEMURUS DALAM Jln Bakti Rt 32 Dra Hj Juhairiah
12 MTSN BANJAR SELATAN Jln Bakti Rt 32 Dra Naimah
13 MA IRTIQAIYAH Jln Bakti Rt 32 Basuki Bahdi, S.Pd
14 SMPN 19 Jln AMD Rt 27 Hairul Muis, S.Pd
15 MIS BABUSSALAM Jln Setia Rt 38 H. Yusuf Rahmadi, S.Ag
16 MTs DINIYAH BABUSSALAM Jln Setia Rt 38 Lini Khalisa, S.Ag
17 SMAN 13 Jln Setia Rt 38 H Zaini Juhdi, S.Pd, MM
E DAFTAR SALON
NO NAMA SALON ALAMAT PENGELOLA
1 PRINCEES SALON Jln Ramin Rt 14 Shinta
2 SALON PRAMBOS Jln Ramin Rt 14 Rahmi
3 CU'I SALON Jln BIP Rt 14 Frety
4 SALON DINI Jln Raya Krisna Rt 21 Dini
5 MATT'S SALON Jln Raya Beruntung Jaya Rt 45 Taslim
6 SALON ANANG H Jln Raya Beruntung Jaya Rt 45 Anang Hakim
7 SALON ASUL Jln Sepakat Rt 38 Asul
8 PRETTY SALON Jln BIP Rt 05 Dina
9 AWIE SALON Jln Agathis Rt 15 Sarkawi
10 INTAN SALON Jln Raya Beruntung Jaya Rt 45 Santi
11 SALON IDA Jln Darmawangsa Rt 44 Farida
F DAFTAR TEMPAT PENGUMPULAN SAMPAH SEMENTARA ( TPS )
NO NAMA TPS ALAMAT PENGELOLA
1 TPS RAMIN Jln Raya Ramin Rt 20 Subhan
2 TPS BANJAR INDAH Jln Banjar Indah Permai Rt 12 Permadi

G DAFTAR TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA
NO NAMA ALAMAT PENGELOLA

− − −
H DAFTAR TEMPAT PENGELOLAAN TERMINAL AIR
1 − − −
I DAFTAR TEMPAT PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL
1 − − −
J DAFTAR TEMPAT PENGELOLAAN PERKANTORAN / APOTIK / KLINIK
NO NAMA ALAMAT KETERANGAN
1 Kantor Kelurahan Jl AMD Rt 27 −
2 Kantor AIDS KOTA Jln Arjuna Rt 22 −
3 Pusk Pemurus Dalam Jln Darmawangsa Rt 41 −
4 Kantor BRI Jln Raya Beruntung Jaya Rt 45 −
5 Klinik Bersalin Jln Darmawangsa Rt 41 −
6 Kantor POS dan GIRO Jln Darmawangsa Rt 40 −
7 Kantor Bantu PLN,PDAM Jln Arjuna Rt 22 −
8 Kantor Samsat Prov Jl A Yani Km 5,5 Rt 5 −
9 Kantor Kementrian Agama Jl BIP Rt 10 −
10 Apotek Safira Al Farhan Jl Beruntung Jaya Rt 24 −
11 Apotek Habibie Jl Beruntung Jaya Rt 21 −
12 Apotek Beruntung Jl Beruntung Jaya Rt 45 −
13 Apotek Revayah Jl Beruntung Jaya Rt 45 −
14 Apotek Mandiri Farma Jl Beruntung Jaya Rt 21 −
15 Apotek Zaki Jl Banjar Indah Rt 10 −
16 Apotek Sehat Selalu Jl Banjar Indah Rt 9 −
17 Apotek Annisa Jl Banjar Indah Rt 5 −

DAFTAR TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN / MINUMAN
A. DAFTAR RUMAH MAKAN / DEPOT / WARUNG MAKAN

1 RM Delima Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Retno
2 Depot Berjaya Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Hermanto
3 Wr Makan Mama Adi Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Juhai
4 Depot Ayam Kremes Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Mimin
5 Depot Roket Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Yuli
6 Warung Bakso Yamen Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Suharto
7 Warung Selera Jl Krisna Rt 20 Farman
8 Wr Makan Mama Riska Jl BIP Rt 25 Jajang
9 Wr Makan Ridho Jl Krisna Rt 21 Ardiansyah
10 Wr Makan Sari Jl Krisna Rt 20 Sabran
11 Kedai Adam Jl BIP Rt 12 Sari
12 Kedai Captain Burger Jl Krisna Rt 21 Santi
13 Wr Makan Ikan Bakar Jl BIP Rt 12 Aminah
14 Wr Makan Bebek Rempah Jl BIP Rt 12 Ratna
15 RM Ayu Jl BIP Rt 11 Bayah
16 Wr Makan Melly Jl BIP Rt 11 Melly
17 Wr Makan Ocen Jl BIP Rt 11 Rosehan
18 Depot Hadi S Jl BIP Rt 5 Hadi
19 Wr Makan Borobudur Jl BIP Rt 9 Purnomo
20 Wr Makan Ibu Jl BIP Rt 9 Yatno
21 Depot Mami Jl BIP Rt 5 Sanah
22 RM Sederhana Jl A Yani Km 5,5 Yulia
23 Wr Makan Takana Juo Jl BIP Rt 5 Imbran
24 Wr Makan Soto Kuin Jl BIP Rt 5 Janah
25 Wr Mkan Medan Melayu Jl BIP Rt 5 Fitri
26 Wr Makan Siwi Komp ABRI Rt 3 Yanto
27 Wr Makan Jawa Komp ABRI Rt 3 Suhardi
28 Wr Makan Mela Komp ABRI Rt 3 Yanti
29 Depot Three Life Jl BIP Rt 5 Sularto
30 Depot Pampek Jl Darmawangsa Rt 43 Indri
B DAFTAR DEPOT AIR MINUM ISI ULANG ( DAMIU )
NO NAMA DAMIU ALAMAT PENGELOLA

1 Damiu AMD Jln AMD Rt 27 Sutini
2 Damiu Mutiara Jln AMD Rt 27 Rokhmozi
3 Damiu Garuda Jln AMD Rt 48 Mahmudin
4 Damiu Mar'i Jln Bakti Rt 32 Yanti
5 Damiu Rizky Jln Bakti Rt 32 Nur Laili
6 Damiu Kapur Naga Jln Kapur Naga Rt 16 Firmanto
7 Damiu BIP Jln Banjar Indah Permai Rt 5 Aliansyah
8 Damiu Ramin Jln Ramin Rt 14 Anto
9 Damiu An Nur Jln Raya Beruntung Jaya Rt 45 Umar
10 Damiu Aquila Jln Darmawangsa Rt 44 Fauzi
11 Damiu Bonafit Jln Darmawangsa Rt 40 Holik
12 Damiu Raya Bima Jln Raya Bima Rt 19 Minarti
13 Damiu Camel Jln Banjar Indah Permai Rt 11 Jaini
14 Damiu R N Komp ABRI Rt 3 Kurnia
15 Damiu BEST Jln Raya Krisna Rt 21 Suherman
C DAFTAR INDUSTRI RUMAH TANGGA ( IRT )

1 Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Retno
2 Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Hermanto
3 Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Juhai
4 Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Mimin
5 Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Yuli
6 Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Suharto
7 Jl Krisna Rt 20 Farman
8 Jl BIP Rt 25 Jajang
9 Jl Krisna Rt 21 Ardiansyah
10 Jl Krisna Rt 20 Sabran
11 Jl BIP Rt 12 Sari
12 Jl Krisna Rt 21 Santi
13 Jl BIP Rt 12 Aminah
14 Jl BIP Rt 12 Ratna
15 Jl BIP Rt 11 Bayah
16 Jl BIP Rt 11 Melly
17 Jl BIP Rt 11 Rosehan
18 Jl BIP Rt 5 Hadi
19 Jl BIP Rt 9 Purnomo
20 Jl BIP Rt 9 Yatno
21 Jl BIP Rt 5 Sanah
22 Jl A Yani Km 5,5 Yulia
23 Jl BIP Rt 5 Imbran
24 Jl BIP Rt 5 Janah
25 Jl BIP Rt 5 Fitri
26 Komp ABRI Rt 3 Yanto
27 Komp ABRI Rt 3 Suhardi
28 Komp ABRI Rt 3 Yanti

DAFTAR TAMAN KANAK-KANAK (TK) & PAUD
PUSKESMAS PEMURUS DALAM TH 2015
NO NAMA ALAMAT KET

1 TK Islam Bakti Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Retno
2 TK Nurl Hidayah Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Hermanto
3 TK Ashabul Maimanah Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Juhai
4 TK As Sholeha Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Mimin
5 TK Permata Ibu Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Yuli
6 TK Kartika Jl Raya Beruntung Jaya Rt 45 Suharto
7 TK Beruntung Jaya Jl Krisna Rt 20 Farman
8 TK Kasih Bunda Jl BIP Rt 25 Jajang
9 TK Babussalam Jl Krisna Rt 21 Ardiansyah
10 TK Ranu Jl Krisna Rt 20 Sabran
11 TK dan Paud Al Furqan Jl BIP Rt 12 Sari
12 Tk dan Paud Citra Islam A S Jl Krisna Rt 21 Santi
13 TK dan Paud Al Ummah Jl BIP Rt 12 Aminah
14 TK dan Paud Samudera R Jl BIP Rt 12 Ratna
15 RM Ayu Jl BIP Rt 11 Bayah
16 Wr Makan Melly Jl BIP Rt 11 Melly
17 Wr Makan Ocen Jl BIP Rt 11 Rosehan
18 Depot Hadi S Jl BIP Rt 5 Hadi
19 Wr Makan Borobudur Jl BIP Rt 9 Purnomo
20 Wr Makan Ibu Jl BIP Rt 9 Yatno
21 Depot Mami Jl BIP Rt 5 Sanah
22 RM Sederhana Jl A Yani Km 5,5 Yulia
23 Wr Makan Takana Juo Jl BIP Rt 5 Imbran
24 Wr Makan Soto Kuin Jl BIP Rt 5 Janah
25 Wr Mkan Medan Melayu Jl BIP Rt 5 Fitri
26 Wr Makan Siwi Komp ABRI Rt 3 Yanto
27 Wr Makan Jawa Komp ABRI Rt 3 Suhardi
28 Wr Makan Mela Komp ABRI Rt 3 Yanti

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : Erna Junaidah, AMG
Tempat / tanggal lahi: Gambut, 20 Oktober 1971
Alamat rumah : Jl Darmawangsa No 5 Komp Beruntung Jaya Rt 41 Rw 4 Banjarmasin
Menyatakan dengan ini bahwa saya memiliki bekerja di sarana Kesehatan :
Nama Sarana : Puskesmas Terminal
Alamat : Jl Pramuka Komp Satelit Permai Rt 19 Kelurahan Sungai Lulut Banjarmasin
Hari Pelayanan : Senin s.d Sabtu
Jam Kerja : Senin - Kamis pukul 08.00 - 15.00 Wita
Jum'at pukul 07.30 - 11.00 Wita
Sabtu pukul 08.00 - 14.00 Wita
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
Mengetahui, Pimpinan Sarana Banjarmasin, 02 Nopember 2015

Kesehatan Tempat Bekerja Yang membuat pernyataan
Hj. Melly Marhani, SKM, MA Erna Junaidah, AMG

NIP. 19650605 198503 2 004 NIP. 19711020 199202 2 002
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kerja Tenaga Gizi ( SIPTGz )
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi ( SIKTGz )
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
DI - Banjarmasin
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah i :
Nama Lengkap : Erna Junaidah, AMG

Tempat / Tanggal lahir : Gambut, 20 Oktober 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Jl Darmawangsa No 5 Komp Beruntung Jaya Rt 41 Rw 4 Banjarmasin
Nama Tempat Bekerja : Puskesmas Terminal
Alamat Tempat Kerja : Jl Pramuka Komp Satelit Permai Rt 19 Kelurahan Sungai Lulut Banjarmasin
Tahun Lulusan : 2008
Nomor STR : 210952112 - 0146516
Tgl Dikeluarkan : 01 Mei 2012
Masa Berlaku sd. Tanggal : 20 Oktober 2017
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan
Praktik Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
( SIPTGz ) / Surat Izin KerjaTenaga Gizi ( SIKTGz ) pada : Puskesmas Terminal Dengan Alamat Jl Pramuka
Komp Satelit Permai Rt 19 Kelurahan Sungai Lulut Banjarmasin.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy STRTGz ( Surat Tanda RegistrasiTenaga Gizi )
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Tempat Praktik Pelayanan
Gizi secara Mandiri
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PERSAGI )
Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.
Banjarmasin, 02 Nopember 2015

Yang memohon,
Erna Junaidah, AMG

NIP. 19711020 199202 2 002
PESERTA SOSIALISASI PEDOMAN GIZI SEIMBANG 2014
TINGKAT KOTA BANJARMASIN TAHUN 2015
No Nama Kader Nama Posyandu Wilayah Kerja
1 Rukiyah Rindang Kenari I Kelurahan Pemurus Luar

2 Mahliana Rindang Kenari II Kelurahan Pemurus Luar
3 Markamah Rindang Kenari IV Kelurahan Pemurus Luar
4 Normawati Rindang Kenari V Kelurahan Pemurus Luar
5 Masfarina Rindang Kenari VI Kelurahan Pemurus Luar
6 Kartini Rindang Kenari VII Kelurahan Pemurus Luar
7 Cahaya Bina Sejahtera I Kelurahan Sungai Lulut
8 Salmiyah Bina Sejahtera II Kelurahan Sungai Lulut
9 Hadijah Bina Sejahtera III Kelurahan Sungai Lulut
10 Nun Nila Sari Bina Sejahtera IV Kelurahan Sungai Lulut
11 Wahidah Bina Sejahtera V Kelurahan Sungai Lulut
12 Syamsiah Bina Sejahtera VI Kelurahan Sungai Lulut
13 Susilawati Bina Sejahtera VII Kelurahan Sungai Lulut
14 Mariani Bina Sejahtera VIII Kelurahan Sungai Lulut
Mengetahui Banjarmasin, 12 Nopember 2015

Kepala Puskesmas Terminal Pelaksana Gizi PKM Terminal

NIP. 19650605 198503 2 002 NIP. 19711020 199202 2 002
PHOTO KEGIATAN SERAH TERIMA PMT BUMIL KEK
NAMA BUMIL : YENNI
UMUR : 33 TAHUN
ALAMAT : JL SUNGAI LULUT RT 4 KELURAHAN SUNGAI LULUT
PROGRAM GIZI
JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS

NO KELURAHAN
GIZI BURUK GIZI KURANG
1 SUNGAI LULUT 1 0
2 PEMURUS LUAR 0 1
JUMLAH 1 1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
SUNGAI LULUT PEMURUS LUAR JUMLAH
1 2
PESERTA SOSIALISASI PEDOMAN GIZI SEIMBANG 2014
TINGKAT KOTA BANJARMASIN TAHUN 2015
No Nama TK Wilayah Kerja
1 TK Al Muhajirin Kelurahan Pemurus Luar
2 TK Puspa Bangsa Kelurahan Pemurus Luar
3 TK Tunas Mekar Kelurahan Sungai Lulut
4 TK Rahayu Kelurahan Sungai Lulut
Mengetahui Banjarmasin, 12 Nopember 2015

Kepala Puskesmas Terminal Pelaksana Gizi PKM Terminal

NIP. 19650605 198503 2 002 NIP. 19711020 199202 2 002
JUMLAH BALITA DITIMBANG
PUSKESMAS TERMINAL
TAHUN 2015
NO KELURAHAN JUMLAH BALITA JUMLAH DITIMBANG
1 SUNGAI LULUT 1418 760

2 PEMURUS LUAR 1321 703
PUSKESMAS 2739 1463
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
SUNGAI LULUT PEMURUS LUAR PUSKESMAS
INDIKATOR D/S BALITA PUSKESMAS TERMINAL
TAHUN 2015
NO KELURAHAN D/S
1 SUNGAI LULUT 53.60
2 PEMURUS LUAR 53.22
PUSKESMAS 53.41
D/S
53.60
53.50
53.40
53.30
53.20
53.10
53.00
SUNGAI LULUT PEMURUS LUAR PUSKESMAS

Lap Gizi 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap Gizi 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN SIGIZI NET PUSKESMAS TERMINAL TH 2011

2 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 33 21 28 23 27 29 37 34 35 35 40 47

9 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini 2 3 3 4 7 7 9 9 10 11 12 13

34 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

38 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40 Kasus gizi buruk kumulatif yang membaik sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

41 Kasus gizi buruk kumulatif yang meninggal sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

42 Jumlah posyandu yang ada 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15

LAPORAN SIGIZI NET PUSKESMAS TERMINAL TH 2012

1 Jumlah Ibu Nifas kumulatif sampai bulan lalu 0 32 65 105

2 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 32 33 40 36

5 Jumlah ibu nifas kumulatif sampai bulan ini 32 65 105 141

8 Jumlah kelahiran hidup kumulatif sampai bulan ini 32 65 105 141

9 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini 0 0 2 3

34 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan lalu 0 0 0 0

36 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0

38 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0

40 Kasus gizi buruk kumulatif yang membaik sampai bulan ini 0 0 0 0

42 Jumlah posyandu yang ada 15 15 15 15

43 Jumlah posyandu yang mengirim laporan hasil penimbangan bulanan 15 15 15 15

2 Jumlah Ibu Nifas bulan ini 24 24 20 17 19 16 20 15

9 Jumlah BBLR kumulatif sampai bulan ini 0 2 2 4 4 6 8 9

34 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0

38 Kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0

40 Kasus gizi buruk kumulatif yang membaik sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0

41 Kasus gizi buruk kumulatif yang meninggal sampai bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0

42 Jumlah posyandu yang ada 14 14 14 14 14 14 14 14

43 Jumlah posyandu yang mengirim laporan hasil penimbangan bulanan 14 14 14 14 14 14 14 14

Pencapaian Distribusi Tablet Fe1 & Fe3

Pencapaian Distribusi Vitamin A Bufas PKM Karang Mekar

210 Sasaran Bufas dpt Vit A

Sasaran Fe1 Fe3

Sasaran Pencapaian Target %Pencapaian

D/S D/K N/D' N/S K/S

D/S D/K N/D' N/S K/S

1 Januari 63 58 121 63 58 121 57 56 113 5 3 8 6 7 13 7 6 13 44 43 87 39 40 79

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Januari 2012

H.Mawardi, SKM Khairidayati, AMG

Bayi balita Bulan S K D

Sasaran Fe1 Fe3

DISTRIBUSI TABLET FE BUMIL PKM

Sasaran Fe1 Fe3

DISTRIBUSI VITAMIN A BUFAS

Sasaran Pencapaian Target %Pencapaian

Bulan K/S N/S N/D' D/K D/S Bulan S K D N

TREND INDIKATOR ANAK BALITA PROGRAM GIZI Chart Title

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Januari 2012

H.Mawardi, SKM Khairidayati, AMG

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Januari 2012 Mengetahui,

H.Mawardi, SKM Khairidayati, AMG H.Mawardi, SKM

Mengetahui, Banjarmasin, 31 Januari 2012 Mengetahui,

H.Mawardi, SKM Khairidayati, AMG H.Mawardi, SKM

Banjarmasin, 31 Januari 2012 Mengetahui,

Khairidayati, AMG H.Mawardi, SKM

Banjarmasin, 31 Januari 2012 Mengetahui,

Khairidayati, AMG H.Mawardi, SKM

Banjarmasin, 31 Januari 2012 Mengetahui,

Khairidayati, AMG H.Mawardi, SKM

Banjarmasin, 31 Januari 2012 Mengetahui,

Khairidayati, AMG H.Mawardi, SKM

BAYI ANAK BALITA

Banjarmasin, 31 Januari 2012 Mengetahui,