ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT

(formulir harus dilengkapi segera setelah pasien datang)

Waktu Datang Cara Datang Asal Rujukan

Tgl: Jam:  Sendiri  Ambulance  RS ________________
 Diantar Polisi,  Lainnya :  Puskesmas ________________
Waktu Pemeriksa
No.ID:__________ _______________  Lainnya ________________
Tgl: Jam:
Keluhan Utama (diisi oleh Dokter):  Autoanamnesis  Alloanamnesis kepada:______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Sekarang :
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Terdahulu :
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Keluarga :
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat Pengobatan :
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Alergi :  Tidak  Ada, Sebutkan

Airway Breathing Circulation Disability

□ Bebas □ Spontan □ Dispneu TD : ………… mmHg; HR : ………… □ Alert □ Pain

□ Simetris □ Asimetris x/menit; Suhu : …….... 0C □ Verbal □ Unrespon

□ Gargling
RR : : …….. x/menit CRT : □ >2 dtk □ <2 dtk GCS : E : ____ V : ______M : ____
□ Wheezing
SpO2 : …….. % Perfusi : □ HKM □ DBM □ DBP
Skala Nyeri (0-10) :
□ Ronchi

□ Stridor

□ Snoring

□ Obstruksi

P : …………………………………………………………………………………………………………………

Q : ………………………………………………………………………………………………………………….

R : …………………………………………………………………………………………………………………

S : ………………………………………………………………………………………………………………….

T : ………………………………………………………………………………………………………………….

Gangguan □ Tidak Terganggu □ Ada Gangguan □ Tidak Membahayakan □ Membahayakan diri

Perilaku sendiri/orang lain
(jika Ya, lakukan SPO Restrain)

FORM IGD 02
 MEDIS (DIISI OLEH DOKTER JAGA UGD)

I. PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran :

 Kepala :

o Mata
o Telinga
o Mulut

 Thorax :

 Abdomen :

 Kulit :

 Ekstrimitas : Atas
Bawah

Riwayat PerawatanGigi dan Mulut: Belum Pernah  Pernah:

II. PEMERIKSAAN EKSTRAORAL

Wajah :Simetri Asimetri
Bibir :Normal Lainnya:
Kelenjar GetahBening : Lokasi
:Teraba(Lunak/Kenyal/Keras) Tidak Teraba Sakit Tidak Sakit
Sendi Temporomandibula : Normal Lainnya:
Kelenjar Saliva : Normal Lainnya:

III. PEMERIKSAAN INTRAORAL

Gingiva :Normal Adakelainan: _______
Debris, Stain, Kalkulus : Ada Tidak ada
Mukosa :Normal Adakelainan:
Palatum :Normal Adakelainan:
Lidah :Normal Adakelainan:
DasarMulut :Normal Adakelainan:
Oklusi :Normal Adakelainan:
KelainanGigigeligi :Normal Adakelainan:
Lainnya : ___________________________________
IV. ODONTOGRAM
FORM IGD 02.1

Relasi Molar : Ka :  Kls 1  Kls 2 Kls3 Coret elemen yang tidak ada ( X)
Ki :  Kls 1  Kls 2  Kls 3
Restorasi Karies At Atrisi
E Erosi
Am Amalgam
D1 Lesi dini (kering) Lesi F Fraktur
GIC GlC
D2 putih (basah) Lesi G Goyang
RK Resin komposit
D3 email (terbuka) Lesi H Hilang
On Onlay Lain-lain
D4 dentin terbatas Lesi I Impaksi
In Inlay
D5 dentin dalam Lesi MP Malposisi
MT Mahkota tiruan A Anomali
D6 mencapai pulpa M Migrasi
J Jembatan Ab Abrasi
KS Kariessekunder SA Sisa akar
GT Gigi tiruan lepasan Abf Abfraksi TE Tidak erupsi
Im Implant
FORM IGD 02.2
V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium Radiologi EKG Lainnya :______________________________

Keterangan Hasil: _______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

VI. DIAGNOSIS
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

VII. MASALAH
MASALAH MEDIS : ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
MASALAH KEPERAWATAN : _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

VIII. TATALAKSANA IGD / KONSULTASI

____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

IX. TATALAKSANA LANJUTAN

____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

X. KONDISI SEBELUM KELUAR IGD

Keadaan Umum :  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
Tanda Vital : TD:___/___mmHg N:____x/mnt S:____ C RR:___x/mnt StO2:_____%
Catatan Penting : ________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

XI. TINDAK LANJUT

 Observasi; waktu :_____ jam  Transfer : Ranap / Rajal (Unit: _______________)
 Pulang Atas Permintaan Sendiri  Rujuk RS :____________keterangan:_____________
 Pulang Atas Persetujuan Dokter Jaga  Meninggal, keterangan :_________________________
Jam :___________________________

FORM IGDRM
02.304
KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT) Resiko Nutrisional :
Keadaan Umum Pasien
BeratBadan : kg TinggiBadan: cm
Golongan darah :
TekananDarah : mmHg Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit Suhu : C
Status Psikologis :
Tenang Cemas/Takut
 Sedih Menangis
Marah Lainnya:_______________

Riwayat Sosial Ekonomi :

Aktif bekerja Tidak bekerja
Pekerja lepas Pensiunan
IRT Lainnya:_______________

Status Spiritual dan Kultural :

Agama
 Islam  Budha
 Kristen  Hindu
 Katholik  Konghucu

Kebiasaan teratur beribadah: Ya Tidak

Keyakinan dan Nilai-nilai Pribadi:
Tidak ada kebutuhan khusus
Ada kebutuhan khusus terkait (tandai pilihan):
a.Perawatan dilakukan oleh dokter berjenis kelamin:
(Laki-laki / Perempuan)
b.Menolak perawatan hari tertentu:
(Tidak / Ya, sebutkan hari: ________________)
c.Menolak makanan tertentu:
(Tidak/Ya, sebutkan : ____________________)

Bahasa yang di gunakan

 Indonesia
 Jawa
 Madura
 Lain lain _______________

Status Fungsional :
Mandiri/tidak perlu bantuan
Perlu bantuan saat aktivitas (tandai pilihan):
Bantuan sebagian / Bantuan saat berjalan / Bantuan total

FORM IGD 02.4

Risiko Jatuh :
a. Apakah pasien tampak tidak seimbang saat akan duduk di kursi : Ya / Tidak

RM 04
 b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk : Ya / Tidak
Kesimpulan :  Risiko Tinggi (jika jawaban Ya ditemukan pada point a dan b)
 Risiko Rendah (jika jawaban Ya ditemukan pada point a atau b)
 Tidak Berisiko (jika jawaban Tidak ditemukan pada point a dan b)

Kebutuhan Edukasi :
a. Bahasa sehari-hari : Indonesia Lainnya
b. Hambatan belajar : Tidak ada Lainnya: Bahasa/Penglihatan/Pendengaran/Sensori/HilangMemori
c. Tingkat pendidikan : SD/SMP/SMA/D3/S1/S2/S3
d. Topik kebutuhan edukasi pasien :
Pengetahuan tentang penyakit/diagnosis Cara menyikat gigi
Rencana tindakan medis Penggunan obat
Manajemen nyeri Lainnya: _______________

Masalah Keperawatan Rencana Asuhan

Gangguan rasa nyaman 1.
Nyeri 2.
Gangguan mobilitas fisik 3.
Risiko jatuh 4.
Nutrisi 5.
Lainnya:______________________

Pemberian Obat/Infus:
Jam Nama Obat/Infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh

Tindakan :
Jam Tindakan Nama & Tanda Tangan

Jember, Tgl…… 20 , Jam : … Jember, Tgl…… 20 , Jam : …

Verifikasi DPJP, Perawat,

(…………………………………..) ( ………………………………)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

FORM IGD 02.5

RM 04