JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL

KEPESERTAAN
Status kepesertaan pasien ditentukan di awal
pendaftaran, apakah status pasien umum atau JKN
Jika pasien status awal pendaftaran adalah umum, tetapi
kemudian menyerahkan kartu JKN dalam waktu 3 x 24
jam, maka dianggap sebagai pasien umum
Jika status pasien awal pendaftaran adalah JKN, tetapi
tidak dapat menunjukkan kelengkapan persyaratan dalam
waktu 3 x 24 jam, maka terhitung sebagai pasien umum
Demikian juga untuk pasien yang berobat di poli dengan
status umum padahal mempunyai kartu JKN, kemudian
pasien dirawat inapkan maka seterusnya sampai dengan
pasien pulang statusnya adalah pasien umum

 Jika pasien dirawat di 2 RS pada hari

yang sama dan diagnosa yang sama
pula, maka klaim BPJS hanya bisa
digunakan di salah satu RS tersebut
Sehingga HATI-HATI jika menerima
rujukan dari RS lain : mohon dilihat
tanggal, diagnosa pasien, kepesertaan
nya dan status kepulangan pasien apa
(BP, PP atau RUJUK)

Penjaminan atas bayi baru lahir

dari PBPU, Peserta Bukan Pekerja
dan PPU anak ke-4 dst

Sesuai Permenkes No. 28 tahun 2014 bahwa waktu pengurusan

administrasi pelayanan kesehatan adalah 3 x 24 jam hari kerja
Jika kepesertaaan dan penerbitan SEP bayi tersebut diurus lebih dari 3
x 24 jam hari kerja sejak hari kelahirannya, maka perawatan bayi
tersebut tidak dijamin BPJS Kesehatan
Jika kepesertaan bayi diurus lebih dari 3 x 24 jam hari kerja kemudian
dirujuk ke RS lain, maka BPJS Kesehatan hanya menjamin episode
perawatan bayi pada RS penerima rujukan.
4

Penjaminan atas bayi baru lahir

dari peserta PBI

Bayi yang lahir dari orang tua peserta Penerima

Bantuan Iuran tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
sebelum ditetapkan oleh Kementerian Sosial sebagai
peserta Jaminan Kesehatan Nasional

 Kepesertaan bayi baru lahir bisa

dilakukan pada saat usia
kandungan ... Minggu dengan
persyaratan membawa hasil USG
KISS : Yang terdistrisbusi sampai saat
ini masih peserta dengan
JAMKESMAS (PBI) belum kepesertaan
yang lain

Surat Eligibiltas Peserta (SEP)

RJTL / RUJUKAN :
Kartu BPJS Kesehatan dan KTP
Rujukan dari PKM/Dokkel/Klinik
Pratama
KK unt pasien JAMKESMAS
Memeriksa
Eligibilitas
a.l
:
Diagnosa, Status, masa berlaku
rujukan (1 bln )

RITL
Kartu BPJS Kesehatan
KK, 7 KTP
UNTUK

PASIEN

KETENTUAN PENERBITAN
SEP
SEP sudah ditanam aplikasi baru sejak
nopember 2015
Ketentuan penerbitan SEP terbaru : tanggal
otomatis saat pasien mendapatkan pelayanan
a. Untuk rawat jalan (poliklinik) SEP terbit
ditanggal pasien mendapatkan pelayanan
b. Untuk Rawat Jalan (IGD) SEP terbit dalam
waktu 1 x 24 jam hari kerja
c. Untuk Rawat Inap : SEP terbit dalam
waktu 3 x 24 jam

KETENTUAN KELAS
PERAWATAN
Hak peserta atas kelas/kamar perawatan adalah
sesuai dengan kelas perawatan yang menjadi
hak nya
Peserta yang menginginkan kelas perawatan
yang lebih tinggi dari hak nya, maka selisih
biaya ditanggung oleh peserta
Pasien PBI dan kelas 3 tidak diperbolehkan untuk
naik kelas, kecuali :
a. TT di kelas III penuh
b. Sehingga pasien bisa diletakkan di kelas II
atau kelas I sekalipun

 Untuk pasien yang pindah kelas perawatan atas

permintaan sendiri dalam satu episode perawatan
hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas
perawatan
Bagi pasien yang meningkatkan kelas perawatan :
a. Sampai dengan kelas I, maka diberlakukan urun
biaya selisih tarif INA-CBGs kelas ruang perawatan
yang dipilih dengan tarif INA-CBGs yang menjadi hak
nya
b. Jika naik ke kelas perawatan VIP, maka diberlakukan
urun biaya sebesar selisih tarif VIP lokal dengan tarif
INA-CBGs kelas perawatan yang menjadi hak nya

 Jika hak kelas perawatan yang

menjadi hak peserta penuh, pasien
dapat dirawat di kelas perawatan
satu tingkat lebih tinggi (paling lama
3 hari), untuk selanjutnya
dikembalikan ke kelas yang sesuai
hak nya, jika sd 3 hari masih blm ada
kelas sesuai hak, maka peserta
ditawarkan untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan lain yang setara atau

 Apabila kelas sesuai hak peserta

penuh dan kelas satu tingkat
diatasnya penuh, peserta dapat
dirawat di kelas 1 tingkat lebih
rendah paling lama 3 hari dan
kemudian dikembalikan ke kelas
perawatan sesuai hak. Apabila
perawatan lebih dari 3 hari, maka
BPJS akan membayar sesuai dengan
kelas dimana pasien dirawat

Implementasi
Bila dalam suatu episode perawatan pasien dirawat di kelas
yang lebih rendah selama lebih dari 3 hari namun proporsi
dibayar sesuai hak lebih lama
Misalnya:
- Lama rawat total 12 hari.
- Lama rawat di kelas yang lebih rendah 5 hari.
- Lama rawat di kelas sesuai hak 7 hari.
BPJS membayar mengacu kepada kelas yang mana?
Apabila perawatan di kelas yang lebih rendah dari haknya
lebih dari 3 (tiga) hari, maka BPJS Kesehatan membayar ke
FKRTL sesuai dengan kelas dimana pasien dirawat.

EPISODE PERAWATAN
Untuk rawat jalan dikatakan 1
episode jika terhitung selama 3 hari,
artinya jika pasien mendapatkan
perawatan selama kurun waktu 3
hari baik 1 kali kunjungan atau lebih
maka klaim akan terhitung 1 kali
Untuk rawat inap dikatakan 1
episode jika terhitung selama 1
minggu

RUJUKAN
Surat rujukan diberlakukan di
Poliklinik
Untuk kasus emergency tidak
diperlukan surat rujukan
Untuk kasus yang tidak emergency,
walaupun dilakukan tindakan di IGD
harus menggunakan surat rujukan

Pelayanan Rawat Jalan

Merupakan kelanjutan dari Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
berdasarkan surat rujukan dari FKTP
Peserta datang ke RS dengan menunjukkan identitas peserta JKN
dan surat rujukan dari FKTP, kecuali kasus emergency tanpa rujukan
Peserta menerima SEP untuk mendapatkan pelayanan
Apabila dokter spesialis memberikan surat keterangan bahwa
pasien masih memerlukan perawatan ulang/kontrol di RS, maka
untuk kunjungan berikutnya pasien tidak perlu ke FKTP tapi
langsung ke RS dengan membawa surat keterangan dari dokter spc
tsb
Apabila dokter memberikan surat keterangan rujuk balik, maka unt
kunjungan selanjutnya pasien langsung ke FKTP membawa surat
rujuk balik tsb
Apabila dokter spc tdk memberikan surat rujuk balik ataupun surat
keterangan maka kunjungan berikutnya pasien langsung ke RS

Pelayanan Rawat Inap

a. Peserta datang ke RS dengan menunjukkan identitas
peserta JKN serta surat perintah rawat inap dari poli spc
ataupun dari IGD
b. Peserta harus melengkapi syarat administrasi penerbitan
SEP dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja setelah masuk rawat
inap atau sebelum pulang/meninggal apabila dirawat kurang
dari 3 x 24 jam dan kartu dalam status aktif
c. Jika pasien tidak dapat melengkapi syarat sebagaimana poin
b maka peserta dinyatakan sebagai pasien umum
d. Petugas RS melakukan pengecekan keabsahan kartu dan
menerbitkan SEP
e. Faskes memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
indikasi medis

Pelayanan obat
di luar Formularium Nasional

Penegasan bahwa pasien tidak boleh dibebani biaya

obat meskipun obat tersebut non Fornas.

PELAYANAN AMBULAN

 Pelayanan ambulan merupakan pelayanan

transportasi pasien rujukan dengan kondisi
tertentu
Pelayanan ambulan hanya dijamin bila
rujukan dilakukan oleh fasilitas kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
atau pada kasus gawat darurat dari faskes
yg tidak bekerjasama dengan BPJSK ke
faskes yang bekerjasama dengan BPJSK
dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien

 Kondisi tertentu :
a. Kondisi pasien sesuai dengan indikasi medis
berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang
merawat
b. Kondisi kelas perawatan sesuai hak perawatan
peserta penuh
c. Pasien rujuk balik rawat inap yang masih
memerlukan pelayanan rawat inap di fasilitas
kesehatan tujuan (ex: pasien Ca ranap dg tx
paliatif di RS kelas A dirujuk balik ke RS kelas
bawahnya untuk mendapatkan rawat inap paliatif
(bukan rawat jalan)

 Pelayanan ambulan yang tidak dijamin :

a. Jemput pasien selain dari faskes (rumah, jalan,
lokasi lain)
b. Mengantar pasien dengan tujuan selain faskes
c. Rujukan parsial (antar jemput pasien atau
spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan
penunjang atau tindakan, yang merupakan
rangkaian perawatan pasien di salah satu faskes)
d. Ambulan / mobil jenazah
e. Pasien rujuk balik rawat jalan
. Dalam keadaan gawat darurat, pelayanan ambulan
dari faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJSK
dapat dilakukan penagihan kepada BPJSK

Persyaratan / Dokumen yang harus

dipenuhi untuk klaim Ambulan

Formulir pengajuan klaim

SEP dari RS yg merujuk dan SEP dari RS tujuan merujuk
Surat rujukan
Bukti pelayanan ambulan yg memuat informasi tentang :
- identitas px
- waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes
perujuk dan jam tiba di faskes tujuan)
- faskes perujuk
- faskes tujuan rujukan
- TTD dan nama tenaga medis/perawat serta stempel dari
faskes perujuk dan faskes penerima rujukan
- TTD pasien atau anggota klg
- tiket jalan tol dan parkir

AMBULAN
JIKA PASIEN DIRUJUK DAN SEP BELUM
DIURUS MAKA, RUANGAN / IGD WAJIB UNTUK
MEMASTIKAN BAHWA PERSYARATAN ADALAH
ASLI DAN DIFOTO COPY
SOLUSI :
1. ADA FASILITAS FC DI LOKET PEMBAYARAN
IGD DAN LOKET PENDAFTARAN
2. UANG JAMINAN SEBESAR BIAYA
PERAWATAN

KETENTUAN ALAT BANTU

KESEHATAN
1. Ada 6 alat bantu kesehatan yang di klaimkan tersendiri ke BPJS
Kesehatan, yaitu :
Kacamata : tiap 2 tahun sekali (PBI+Kls III = 150.000, kls II =
200.000, Kls I = 300.000
Collar neck: 150.000 / 2 th
Kruk : 350.000 / 5 th
Protesa Alat gerak : 2.500.000 / 5 th
Protesa gigi : 1.000.000 / 2 th
Korset tulang blkng : 350.000 / 2 th
Alat bantu dengar : 1.000.000 / 5 th
2. Pembayaran alat bantu sesuai dengan PMK 59
3. Sehingga jika biaya riil RS melebihi subsidi, maka diperkenankan
untuk menarik cost shering kepada pasien
4. Sistem untuk mendapatkan alat bantu tersebut melalui legalisasi
BPJS dulu

Ketentuan pasien yang tidak dijamin oleh BPJS adalah :

Pel kes. Yg telah dijamin oleh JKK, JR
Pel.kes yg tidak sesuai dengan prosedur
Pelayanan yg dilakukan di LN
Pel.kes. Untuk tujuan estetik
Pelayanan untuk infertilitas/alkohol
Pelayanan ortodonsi
Gg kes / penyakit akibat ketergantungan obat
Gg kes.akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau hobi yang
membahayakan
Tindakan medis yg dikategorikan eksperimen
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, susu
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah
Masa tanggap darurat, KLB/wabah ditetapkan oleh pejabat yang
berwenang
mabuk
Percobaan bunuh diri
Narkoba

LAIN-LAIN
Ketentuan klaim N-1/2
Di lumajang ada sejumlah 4425
kepesertaan kartu KIS yang dinon
aktifkan oleh Kementrian Sosial, dan
sudah ada SK nya, dengan alasan
meninggal, tidak jelas data
kependudukan, dan sudah mampu
Jumlah 4425 sudah ada dalam soft
copy excell

RUJUKAN PARSIAL
Pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan kes. Lain
dalam rangka menegakkan diagnosa atau pemberian terapi, yang
merupakan suatu rangkaian perawatan pasien di faskes tersebut
Ketentuan :
a. Ambulan dibayar pasien tanpa perkecualian
b. Untuk biaya pemeriksaan :
Jika pasien menempati ruangan sesuai hak perawatan, maka
tidak dikenai biaya
Jika pasien naik kelas perawatan sampai dengan kelas I, maka
tidak dikenai biaya perawatan
Jika pasien naik kelas sampai dengan VIP, maka pasien
diwajibkan membayar biaya sebesar tarif pemeriksaan di RS
yang rujukan untuk kemudian dihitung dengan selisih tarif
INA-CBGs pada saat pasien pulang

JAMINAN KECELAKAAN LALU

LINTAS

I. Ketentuan Umum
PT Jasa Raharja

BPJS Kesehatan

Penjamin Pertama

Penjamin Kedua

Menerbitkan Surat Jaminan Jasa

Raharja yang ditujukan kepada
fasilitas kesehatan yang
memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta BPJS
Kesehatan yang terjamin oleh
program jaminan kecelakaan lalu
lintas, dan ditembuskan kepada
BPJS Kesehatan

Belum dapat menerbitkan SEP

jika surat penjaminan dari PT Jasa
Raharja belum diterbitkan

Menjamin sampai dengan nilai

yang ditanggung oleh program
jaminan kecelakaan lalu lintas
Dasar pembayaran : tarif umum
RS

Membayar sebesar selisih antara

tarif plafon PT Jasa Raharja
(Persero), dikurangi plafon,
maksimal INA CBGs sesuai
dengan hak kelas peserta

Peserta Koordinasi manfaat yaitu :

Peserta BPJS Kesehatan yang mengalami kecelakaan lalu lintas
yang termasuk dalam program Jaminan kecelakaan lalu lintas
baik sedang dirawat di fasilitas kesehatan maupun sudah pulang
(baik rawat jalan maupun rawat inap dan antar fasilitas
kesehatan)
Untuk peserta kasus kecelakaan lalu lintas yang dialihrawatkan
dari satu fasilitas kesehatan ke fasilitas kesehatan lain, BPJS
Kesehatan membuat surat tertulis kepada PT Jasa Raharja
untuk meminta informasi tertulis tentang besaran biaya
penjaminan kasus kecelakaan lalu lintas yang sudah
dimanfaatkan oleh peserta di fasilitas kesehatan (pemberi
pelayanan kesehatan awal)

II. Mekanisme Penjaminan

Peserta BPJS mengalami

Kecelakaan
Kecelakaan Lalu
Lintas
PESERTA WAJIB
MENGURUS LAPORAN
KEPOLISIAN (LP)

1. BPJSK
melaorkan
ksus KLL ke
KORLANTAS
POLRI
2. BPJSK
mengakses
aplikasi data
online KLL

BPJSK mengirimkan email

ke JR
Laporan Peserta yang
dirawat
Karena KLL

Jika ada LP

Dijamin JR
max 10 juta *

Tidak dijamin
JR
Seluruh biaya
pelayanan dijamin
oleh BPJSK sesuai
dengan ketentuan
berlaku

Kecelakaan
Tunggal
Peserta Wajib Mengurus Laporan Kepolisian
(LP)
BERUPA SURAT KETERANGAN

Tiadak ada
LP
JR belum
dapat diberikan
kepastian
penjaminan
Tidak dijamin JR dan
BPJSK
Pasien Pulang

Melakukan
Reimburse

Seluruh biaya
perawatan dijamin oleh
BPJSK sesuai dengan
ketentuan pembiayaan
JKN yang berlaku

Mengurus
LP

* : Jika biaya perawatan peserta lebih dari plafon Jasa Raharja,

maka sisanya ditangguang oleh BPJSK maksimal sebesar tarif INA
CBGs sesuai hak kelas peserta

Selambatlambatnya 2x24
jam

 Yang tidak bisa dijamin oleh Jasa

Raharja adalah kecelakaan tunggal
dan DAMAI
Yang dijamin oleh JR adalah semua
KLL yang kendaraannya ada
penjaminnya
Untuk laka tunggal satlantas cukup
dengan surat keterangan dari
SATLANTAS untuk menerbitkan
memo dari JR bahwa kecelakaan

TRAFFIC ACCIDENT CENTRE

(TAC)
Tujuan :
Meningkatkan kualitas penanganan
korban kecelakaan lalu lintas
Mensinkronisasi data korban kecelakaan
lalu lintas
Mempermudah proses pelayanan
kesehatan bagi korban KLL
Mempermudah pihak korban KLL untuk
mendapatkan hak santunan KLL

ALUR TAC
Masih dalam proses
POS di SATLANTAS
Sudah diadakan pertemuan satu kali di tingkat
kab. Lumajang
Sementara : jika ada pasien KLL, LAPOR dulu
bisa melalui telp atau datang langsung
Telp bisa dilakukan pihak RS atau keluarga
pasien ke (0334) 881223
Batasan lapor 1 x 24 jam sd 2 x 24 jam pada
petugas yang shift jaga saat kecelakaan terjadi

 Diperlukan contack person (apakah

IGD, Satpam, atau yang lain)
Pembuatan LP hanya dilakukan di
SATLANTAS
Pemberitahuan bisa di POLSEK
setempat terjadinya kecelakaan
untuk kemudian di TL di SATLANTAS

Kendala yang dihadapi :

Banyak kejadian baru dilaporkan setelah
beberapa hari atau minggu kemudian,
sehingga sulit untuk olah TKP dan
mengumpulkan saksi
Masyarakat malas / takut melapor, karena
ada kasus begitu lapor malah jadi
tersangka
Laporan baru akan diproses sesuai dengan
jadwal piket saat kejadian

 JIKA ADA PUNGUTAN BIAYA MOHON

UNTUK SEGERA DILAPORKAN : NAMA,
TANGGAL KEJADIAN, SHIFT JAGA

KECELAKAAN KERJA

JENIS
TASPEN
: UNTUK PNS
BPJS KETENAGA KERJAAN : untuk
perusahaan dll

TASPEN
Ketentuan Umum :
a. Peserta adalah pegawai ASN, kecuali : ASN di lingk Kementrian
Pertahanan, ASN di kepolisian, PPPK (Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja), Pejabat Negara, Pimpinan dan anggota DPRD
b. Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi :
.dalam menjalankan tugas kewajiban
.Dalam perjalanan dari rumah menuju tempat kerja atau
sebaliknya
.Dalam keadaan lain yg ada hubungannya dengan dinas, shg
kecelakaan itu disamakan dengan kecelakaan yg terjadi dlm
menjalankan tugas kewajibannya
c. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) adalah jaminan berupa
perlindungan atas resiko kecelakaan kerja atau penyakit akibat
kerja berupa perawatan, santunan dan tunjangan cacat

Alur Pelayanan :
a. Jika ada pasien kecelakaan kerja, maka hubungi TASPEN via
telp
b. Berikan formulir TASPEN 1 yang diisi oleh instansi tempat
pasien bekerja
c. TASPEN investigasi ke RSUD apakah benar pasien kecelakaan
kerja atau bukan
d. TASPEN membuat surat jaminan sebagai legalitas pasien JKK
e. RS wajib mengisi formulir TASPEN 2
f. Jika terjadi kecacatan RS wajib mengisi formulir TASPEN 3
yang berampak pada tunjangan kecacatan
g. Formulir TASPEN 4 berisi kesimpulan atas semua pelayanan
yang sudah diberikan

 Hak perawatan : Flat kelas I

Ketentuan- ketentuan lain :
a. Jika tarif kelas I RS lebih tinggi dari plafon yang ditentukan TASPEN
maka selisih dibayar pasien
b. Jika pasien mengambil kelas diatas hak perawatan, maka pasien
membayar selisih antara tarif lokal RS kelas perawatan yang
ditempati dengan tarif lokal RS sesuai hak pasien (kelas I)
c. PT TASPEN membayar klaim sesuai dengan Tarif lokal RSUD
dengan maksimal klaim tarif TASPEN
d. Jika tarif perawatan pada pasien melebihi dari tarif TASPEN maka
akan menjadi beban peserta
e. Obat-obat yang digunakan diutamakan sesuai dengan FORNAS,
jika obat dalam fornas tidak tersedia dan obat tersebut dibutuhkan
untuk kesembuhan pasien, maka tetap bisa ditagihkan ke TASPEN
selama tidak lebih dari plafon tarif TASPEN

f. Biaya ambulans dan perawatan di kamar jenazah

bisa ditagihkan dengan menyertakan visum
g. Sehubungan dengan kasus seperti pada huruf a
tidak bisa ditagihkan kepada BPJS Kesehatan, maka
beban biaya bisa langsung ditagihkan kepada pasien
untuk selanjutkan reimbuse kepada TASPEN
h. Hasil klarifikasi dengan TASPEN Untuk biaya
rehabilitasi medik dan penggantian gigi adalah untuk
mengganti orthose dan prothese saja, sedangkan
untuk biaya tindakan ditagihkan tersendiri
i. Penagihan dilakukan setiap kali ada kasus yang
telah dilayani dengan ketentuan sesuai dengan PKS

BPJS NAKER
Ketentuan Umum
a. Jaminan Kecelakaan Kerja yang selanjutnya disebut JKK
adalah manfaat berupa uang tunai dan/atau pelayanan
kesehatan yang diberikan pada saat peserta mengalami
kecelakaan kerja atau penyakit yang disebabkan oleh
lingkungan kerja.
b. Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi dalam
hubungan kerja, termasuk kecelakaan yang terjadi dalam
perjalanan dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya,
dan penyakit yang disebabkan oleh lingkungan kerja
c.Peserta bukan penerima upah meliputi pemberi kerja,
pekerja diluar hubungan kerja atau pekerja mandiri, dan
pekerja yang bukan menerima gaji atau upah.

Alur :
a. Jika ada pasien kec.kerja, masukkan
dalam aplikasi yang sudah ditanam
oleh BPJS Naker
b. Data pasien akan terbaca oleh BPJS
Naker untuk kemudian di TL

 Hak perawatan : flat kelas I

Tarif yang digunakan adalah tarif
PERDA dengan mengacu pada sistem
fee for service
jika kelas sesuai hak perawatan
penuh, maka pasien menempati 1
tingkat dibawahnya dengan catatan
begitu hak kelas I sudah ada, maka
pasien dikembalikan ke Kelas I

TERIMAKASIH