Masuk RR Jam :
Tanda Vital :
TD : ................ mmHg
Nadi : ......................... x/mnt
Suhu : .............0 C
Pernafasan : .................x/mnt
Menggigil
: Ya ( ) Tidak ( )
Keadaan Umum
: Baik ( ) Buruk ( )
Kesadaran
Keadaan Emosi
: Tenang ( ) Gelisah ( )
Pernafasan
Sirkulasi
Turgor Kulit
Mukosa Mulut
: Lembab ( ) Kering ( )
Ekstremitas Atas
Cairan Drain
: Ya ( ) Tidak ( )
Warna : ................................... Jumlah : ...........................cc
Jumlah .......................... cc
Warna : ...........................
Keluhan Lain :
Untuk Post SC :
T F U : .........................................................
Perawat RR
(...............................)
Perawat Ruangan
(...........................................)
OLEH
KELOMPOK III
M. Shoufi Rakhmatullah
Ari Kurniawan
Maulana Aziz
Baslan
M. Zainu Santika
Erwin Saesariyono
Saniyah
Firman Maulani
Hairi Asbi
Yudi Riyanto
Intan Nurjanah A. I