KETUA RT.010 RW.

005
KELURAHAN BANJAR XII
KEC. TANAH PUTIH KAB. ROKAN HILIR
Jl. Tuanku Tambusai Banjar XII Kode Pos 28983

SURAT KETERANGAN TERDAMPAK COVID-19

Nomor : ......../RT.010/RW.005/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.010/RW.005 Kel. Banjar XII
Kecamatan Tanah Putih Kabupaten Rokan hilir, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : RATNA JUWITA

Tempat / Tgl. Lahir : Sintong, 21 Desember 1983
NIM : 031066785
Prodi : Pendidikan Fisika
Fakultas : FKIP
Alamat : Jl. Banjar XII RT.010 RW.005 Kel. Banjar XII

Nama tersebut di atas adalah benar warga kami anak dari orang tua yang
bernama: Ayah: Tarmizi Ibu: Inar Azmi
Dengan ini kami menerangkan bahwa keluarga warga kami tersebut di atas
pada saat ini terdampak Covid-19 degan salah satu kondisi sebagai berikut:
a. Mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) atau dirumahkan tanpa
kompensasi;
b. Usaha mengalami kerugian usaha atau dinyatakan pailit;
c. Mengalami penutupan tempat usaha; atau
d. Pendapatan menurun secara siginifikan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar XII, 23 November 2021

Ketua RT.010/RW.005

....................................