SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan,

Nama Lembaga Pekebun :

No. Proposal :

Alamat Lembaga Pekebun :

Provinsi :

Dengan ini menyatakan bahwa saldo akhir dana PPKS pertanggal ………………………………… sebesar
Rp…………………………

Ketua Lembaga Pekebun,

Stampel materai

(NAMA)