Nama :
Alamat :
No Tlp/HP :
Nama :
No. Mhs :
Fak/Prodi :
Vaksinisasi Cov-19 : Sudah/Belum (coret yg tidak dibutuhkan)
Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahasiswa tersebut diatas untuk
mengikuti Kegiatan Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) Universitas Gunadarma dan bersedia
menandatangani sesuai persyaratan.