Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI SARTIJAB

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No Tlp/HP :

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama :
No. Mhs :
Fak/Prodi :
Vaksinisasi Cov-19 : Sudah/Belum (coret yg tidak dibutuhkan)

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahasiswa tersebut diatas untuk
mengikuti Kegiatan Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) Universitas Gunadarma dan bersedia
menandatangani sesuai persyaratan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan


dapat dipergunakan dengan baik.

Kota, Tanggal Bulan Tahun


Yang Membuat Pernyataan,
Ttd
Materai 6000

Anda mungkin juga menyukai