Tanggal.

18 Januari 2021
Hal :penurunan UKT 50%

Yth. Dekan Fakultas Teknik

Univesitas Negeri Surabaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agatha Ratu Maheswara Dewayana

NIM : 18050634044
Prodi/Jurusan : PKK/ S1. Pendidikan Tata Rias
Fakultas : Teknik
No HP : 085602274220
Alamat Rumah : Jalan Tengiri XI no 15, RT.014/RW.003, Minomartani, Ngaglik, Sleman,
Yogyakarta
Surel/email : agatharatumaheswara@gmail.com

mengajukan permohonan penyesuaian UKT/ penyesuaian UKT sementara/ pembebasan UKT semester
gasal 2020/2021/ penundaan pembayaran UKT/ Penurunan UKT 50%* (coret yang tidak diperlukan)
karena pada semester genap saya sudah menempuh 1 SKS mata kuliah PLP 1 dan pada semester gasal
ini hanya memprogram 2 mata kuliah yaitu PLP dan KKN (sudah mengikuti KKN Gelombang 3
tanggal 1-31 Juli 2020)

Besar harapan saya permohonan ini disetujui.

Hormat kami,
Orang tua, Pemohon,

Udah
Stefanus Prigel Siswanto Agatha Ratu Maheswara D.
NIM. 18050634044

Mengetahui:
Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik,

Dr. Sri Handajani, M. Kes Dr. Maspiyah, M.Kes

NIP. 197102101997022002 NIP. 196404101990032013