LAMPIRAN II

KEPUTUSAN BERSAMA MENTRI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Gede Nuada
NIP : 19650912 200904 1 001
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Direktur RS Pratama Giri Emas
Unit Kerja : RS Pratama Giri Emas
Menyatakan bahwa
Nama : dr. Nyoman Raditya Adiprayoga
NIP : 19900715 201902 1 002
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : RS Pratama Giri Emas
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan Umum sebagai berikut

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Jumlah Keterangan

Pelayanan Medis Volume Angka Kredit Bukti
Kegiatan Fisik
1 PELAYANAN KESEHATAN
A.Penyembuhan Penyakit
1.Melakukan pelayanan medik 4,9,18,20,21,25,26,27 Januari Tiap 10 Pasien 39 0.0624 Laporan
umum rawat jalan tingkat pertama 2021
2.Melakukan tindakan darurat 4,9,19 Januari 2021 Tiap 10 Pasien 3 0.012 Laporan
medik / P3K tingkat sederhana
3.Melakukan kunjungan (visite) 21 Januari 2021 Tiap 10 Pasien 1 0.002 Laporan
pada pasien rawat inap

B. Pemulihan Akibat Penyakit

1. Melakukan pemulihan mental
sederhana
2. Melakukan pemulihan fisik
sederhana
C. Peningkatan derajat
kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit
1.Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan
imunisasi
D. Pembuatan catatan medik
untuk pasien
1.Membuat catatan medik pasien 21 Januari 2021 Tiap 10 Pasien 1 0.002 Laporan
rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien 4,9,18,19,20,25,26,27 Januari Tiap 10 Pasien 42 0.042 Laporan
rawat jalan 2021
E. Pelayanan kesehatan lainnya
untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima
 konsultasi luar gedung
2.Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam gedung
3. Menguji kesehatan individu
4. Melakukan VER sederhana
5. Menjadi saksi ahli
6. Melakukan tugas jaga di RS 4,9,13,15,18,19,20,21,25,26,27 Tiap Shift 15 1.2 Laporan
Januari 2021
7. Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta
masyarakat dalam kemandirian
di bidang kesehatan
1.Melakukan kaderisasi
masyarakat sederhana
2 PENGABDIAN PADA
MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan
penanggulangan bencana alam /
wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
3.Mengamati wabah penyakit di
lapangan
3 PENGEMBANGAN PROFESI
1.Membuat karya tulis ilmiah
a.dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
4 PENUNJANG TUGAS
DOKTER
1.Mengajar dan melatih pada
pendidikan dan pelatihan pegawai
2.Peran serta pada seminar 27 Januari 2021 Kali 1 1 Laporan/ Bukti
sebagai peserta Fisik
3.Menjadi anggota organisasi 1-31 Januari 2021 Bulan 1 0,0625 Laporan/Bukti
profesi dokter Fisik
4.Menjadi tim penilai jabatan
fungsional dokter
5.memperoleh gelar kesarjanaan
lainnya
6.memperoleh piagam
penghargaan

JUMLAH 2,3829

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, 1 Februari 2021
Atasan Langsung

dr. Gede Nuada

NIP. 19650912 200904 1 001