LAMPIRAN II

KEPUTUSAN BERSAMA MENTRI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Gede Nuada
NIP : 19650912 200904 1 001
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Direktur RS Pratama Giri Emas
Unit Kerja : RS Pratama Giri Emas
Menyatakan bahwa
Nama : dr. Nyoman Raditya Adiprayoga
NIP : 19900715 201902 1 002
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : RS Pratama Giri Emas
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan Umum sebagai berikut

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

Pelayanan Medis Hasil Volume Angka Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 PELAYANAN
KESEHATAN
A.Penyembuhan Penyakit
1.Melakukan pelayanan 3,12,13,14,16,19,22,24 April 2021 Tiap 10 13 0.0208 Laporan
medik umum rawat jalan Pasien
tingkat pertama
2.Melakukan tindakan 13,17,19,22,23,24 April 2021 Tiap 10 10 0.04 Laporan
darurat medik / P3K tingkat Pasien
sederhana
3.Melakukan kunjungan 30 April 2021 Tiap 10 1 0.002 Laporan
(visite) pada pasien rawat Pasien
inap

B. Pemulihan Akibat
Penyakit
1. Melakukan pemulihan
mental sederhana
2. Melakukan pemulihan
fisik sederhana
C. Peningkatan derajat
kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit
1.Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan 9,27,28 April 2021 Tiap 10 203 0,1218 Laporan
imunisasi Pasien
D. Pembuatan catatan
medik untuk pasien
1.Membuat catatan medik 30 April 2021 Tiap 10 1 0.002 Laporan
pasien rawat inap Pasien
 2. Membuat catatan medik 3,12,13,14,16,17,19,22,23,24 April 2021 Tiap 10 23 0.023 Laporan
pasien rawat jalan Pasien
E. Pelayanan kesehatan
lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima
konsultasi luar gedung
2.Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam gedung
3. Menguji kesehatan
individu
4. Melakukan VER
sederhana
5. Menjadi saksi ahli
6. Melakukan tugas jaga di 3,6,9,12,13,14,16,17,19,20,22,23,24,27,28,30 Tiap Shift 20 1.6 Laporan
RS April 2021
7. Memimpin satuan unit
kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta
masyarakat dalam
kemandirian di bidang
kesehatan
1.Melakukan kaderisasi
masyarakat sederhana
2 PENGABDIAN PADA
MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan
penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
3.Mengamati wabah penyakit
di lapangan
3 PENGEMBANGAN
PROFESI
1.Membuat karya tulis ilmiah
a.dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
4 PENUNJANG TUGAS
DOKTER
1.Mengajar dan melatih pada
pendidikan dan pelatihan
pegawai
2.Peran serta pada seminar
sebagai peserta
3.Menjadi anggota organisasi 1-30 April 2021 Bulan 1 0,0625 Laporan/Bukti
profesi dokter Fisik
4.Menjadi tim penilai jabatan
fungsional dokter
5.memperoleh gelar
kesarjanaan lainnya
6.Memperoleh piagam
penghargaan

JUMLAH 1.8721

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, 3 Mei 2021
Atasan Langsung

dr. Gede Nuada

NIP. 19650912 200904 1 001