HPK 1

1. PANDUAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN EP1

2. SK EP1
3. SPO EP1
4. FUMAN RAPAT KESEPAKATAN HAK DAN KEWAJIBAN EP2 EP3
5. FUMAN PELATIHAN HPK EP4

HPK 1.1

1. PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN EP1

2. SK PELAYANAN KEROHANIAN DAN PENUNJUKAN TIM KEROHANIAN EP2
3. SPO IDENTIFIKASI NILAI-NILAI PRIBADI EP2
4. SPO PELAYANAN KEROHANIANE EP2
5. FORM PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN EP3
6. BUKU PERMINTAAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN EP3 (BUAT DRAFT DI KETIK
DAN PRINT DI KERTAS HVS/ BUKU MASIH DI PENGADAAN)
7. FORM GENERAL CONSENT : POINT IDENTIFIKASI AGAMA DAN KEYAKINAN , EP1 EP2 (CAP NILAI
KEYAKINAN)

HPK 1.2

1. PANDUAN PELAYANAN PRIVASI PASIEN EP1

2. SPO PRIVASI PASIEN EP1
3. GENERAL CONSENT : POINT RAHASIA MEDIS, PENJELASAN PRIVASI PASIEN EP2
4. GENERAL CONSENT : POINT PRIVASI (IDENTIFIKASI HARAPAN DAN KEBUTUHAN PASIEN) EP5
5. FORM PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI KE PIHAK LUAR EP3
6. NASKAH SUMPAH + FUMAN PELAKSANAAN SUMPAH NON KLINIS EP4 (PROPOSAL PENGADAAN)
8. BUKU PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS EP3 (BUAT DRAFT DI KETIK DAN PRINT DI
KERTAS HVS/ BUKU MASIH DI PENGADAAN)
7. FOTO SAMPIRAN POLI DAN UGD DAN UNTUK SAMPIRAN RANAP LAMPIRKAN LAPORAN
PENGADAAN SAMPIRAN MINTA DI TU EP6

HPK 1.3

1. PANDUAN PELAYANAN PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN EP1

2. SK PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN EP1
3. SPO PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN EP1
4. SPO PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN EP1
5. GENERAL CONSENT BAGIAN BARANG MILIK PASIEN EP2
6. FORM PENITIPAN BARANG EP2
9. BUKU PENYIMPANAN BARANG DAN SERAH TERIMA BARANG (BUAT DRAFT DI KETIK DAN PRINT
DI KERTAS HVS/ BUKU MASIH DI PENGADAAN) EP2
HPK 1.4

1. PANDUAN PERLINDUNGAN PASIEN TERHADAP KEKERASAN FISIK EP1

2. SK PEMBERLAKUAN JAM BERKUNJUNG EP1
3. SPO PENCULIKAN BAYI EP1
4. SPO DILUAR JAM BERKUNJUNG EP1
5. SPO MELINDUNGI POPULASI RENTAN EP1
6. SPO SERAH TERIMA TANDA PENGENAL EP1
7. SPO SERAH TERIMA BAYI DARI VK KE RANAP EP1
8. SPO BLACK AND PINK CODE
9. PEMBENTUKAN TIM PERLINDUNGAN PASIEN ; TIM PKMRS DAN SECURITY EP1
10. KARTU IDENTITAS PENGUNJUNG WARNA MERAH (DILUAR JAM BERKUNJUNG) LAMPIRKAN
PENGADAAN
11. TANDA PENGENAL PENUNGGU PASIEN (KARTU PENUNGGU PASIEN) LAMPIRKAN PENGADAAN
12. SISTEM PERLINDUNGAN (SKEMA) BLACK AND PINK CODE
13. CCTV LAMPIRKAN PENGADAAN
14. DENAH CCTV BUAT DRAFT
15. BUKU PENGUNJUNG DILUAR JAM BERKUNJUNG LAMPIRKAN PENGADAAN DAN DRAFT
16. BUKU SERAH TERIMA KARTU PENUNGGU PASIEN LAMPIRKAN PENGADAAN DAN DRAFT
17. BUKU SERAH TERIMA BAYI (TRANSFER VK KE RANAP) KOORDINASIKAN DENGAN VK DAN RANAP
SUDAH ADA BUKUNYA? JIKA SUDAH FOTO SEBAGAI BUKTI TELUSUR KALAU BELUM LAMPIRKAN
PENGADAAN DAN DRAFT
HPK 3

1. PANDUAN PENANGANAN KELUHAN PENGADUAN

2. SK PENANGANAN KELUHAN DAN PENGADUAN
3. SPO PENANGANAN KELUHAN DAN PENGADUAN
4. KOTAK SARAN LAMPIRKAN PENGADAAN KOORDINASI DENGAN PROMKES RISTA
5. KOTAK PUAS LAMPIRKAN PENGADAAN KOORDINASI DENGAN PROMKES RISTA
6. LEAFLET HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN KOORDINASI DENGAN PROMKES RISTA
7. BANNER HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN KOORDINASI DENGAN PROMKES RISTA
8. FORM GENERAL CONSENT POINT PENGAJUAN KELUHAN
9. FORM PENYELESAIAN KELUHAN PASIEN DAN KELUARGANYA
10. BUKU KELUHAN DAN TINDAK LANJUT KELUHAN LAMPIRKAN DRAFT DAN PENGADAAN
11. FORM KELUHAN PASIEN

HPK 4

1. PANDUAN HAK DAN KEWAJIBAN KORRDINASIKAN DENGAN DIAN OKTA HPK 1

2. FOTO PENYERAHAN LEAFLET DISERAHKAN DAN DIBACAKAN KE PASIEN UNTUK YANG TIDAK BISA
BACA
3. POSTER HAK DAN KEWAJIBAN LAMPIRKAN PENGADAAN POSTER DAN BINGKAI
4. LEAFLET KOORDINASIKAN PENGADAAN DENGAN PROMKES RISTA TERUS DI FOLLOW UP
5. SOSIALISASI FORMULIR BARU PADA STAF BERKEPENTINGAN FUMAN SOSIALISASI KERJASAMA
DENGAN HPK LAIN
6. PANDUAN PENGISIAN FORMULIR DIBACA DAN DISESUAIKAN DENGAN FORM YG ADA
HPK 5

1. PANDUAN GC
2. SK GC
3. SPO GC
4. BUKTI FOTO GC SUDAH DIBERIKAN PASIEN SAAT DI LOKET ATAU PERTAMA KALI MENDAFTAR
5. BUKTI FOTO FORM GC SUDAH DITANDA TANGANI PASIEN
6. FORM GC

HPK 5.1

1. PANDUAN IC
2. SK IC
3. SPO IC
4. FORM IC
5. FORM PERSETUJUAN RESIKO TINGGI (TINDAKAN MEDIS) BUKTI FOTO FORM DAN TTD DOKTER
6. FOTO FORM IC ADA TTD PASIEN

HPK 5.2

1. DAFTAR TINDAKAN YANG PERLU IC KOORDINASIKAN DENGAN PAB

2. PANDUAN TINDAKAN PERLU IC MINTA DAFTAR TINDAKAN DARI DOKTER BEDAH
3. SK TINDAKAN PERLU IC KOORDINASIKAN DENGAN UNIT OK
4. SPO TINDAKAN PERLU IC
5. FOTO IC TINDAKAN OPERATIF/INVASIF YANG TELAH DI TTD
6. DAFTAR PENGOBATAN RESIKO TINGGI DAN TINDAKAN YANG BUTUH PENGOBATAN TERSEBUT
7. FOTO DI RM ADA IC DI TTD STAF

HPK 5.3

1. PANDUAN PENETAPAN INDIVIDU YANG TTD IC

2. SK PENETAPAN INDIVIDU YANG TTD IC
3. SPO PENETAPAN INDIVIDU YANG TTD IC (PIHAK YANG DAPAT MEMBERI PERSETUJUAN)
4. BUKU PELAKSANAAN PROSES PERSETUJUAN BILA PASIEN TIDAK KOMPETEN LAMPIRKAN
PENGADAAN DRAFT
5. FOTO DI FORM PERSETUJUAN ADA KETERANGAN PASIEN TIDAK KOMPETEN
6. FOTO NAMA PERWAKILAN TERCANTUM DI FORM IC/PERSETUJUAN/PENOLAKAN
HPK 2

1. PANDUAN SECOND OPINION

2. FUMAN PELATIHAN STAF MELIBATKAN PASIEN DALAM INFORMASIKAN BOLEH DILAKUKAN
SECOND OPINION
3. SERTIFIKAT PELATIHAN SECOND OPINION
4. FOTO SIMULASI STAF MELAKUKAN EDUKASI SECOND OPINION
5. FORM SECOND OPINION

HPK 2.1

1. IC
2. IC RESIKO TINGGI
3. FORM CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI RANAP
4. FORM CATATAN EDUKASI DAN PERENCANAAN EDUKASI TERINTEGRASI A DAN B
5. PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF
6. SK KOMUNIKASI EFEKTIF
7. SPO KOMUNIKASI EFEKTIF
8. FOTO IC YANG SUDAH TERISI
9. FOTO CATATAN EDUKASI RANAP
10. FOTO INFO KE PASIEN TENTANG ASUHAN DAN TINDAKAN
- KONDISI KLINIS DAN DIAGNOSIS PASTI
- RENCANA ASUHAN DAN TINDAKAN
- IC RENCANA TINDAKAN
- HASIL DAN PROSES ASUHAN/PENGOBATAN
- HASIL TAK TERDUGA
- FOTO TTD PASIEN DI FORM

HPK 2.2

KOORDINASI DENGAN KKS

HPK 2.3

1. FORM PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

2. GC : PELAYANAN DOKTER
3. FORM/SURAT PERNYATAAN PP/PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
4. SPO APS
5. SPO PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
6. SPO PENUNDAAN TINDAKAN
7. FORM PELAKSANAAN EDUKASI KONSEKUENSI
8. FORM PENOLAKAN  POINT KONSEKUENSI
9. FORM PENOLAKAN (FOTO) LEMBAR KEDUA
10. FORM CATATAN INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI (APS) FOTO
HPK 2.4

1. PANDUAN PENOLAKAN RESUSITASI

2. SK PENOLAKAN RESUSITASI
3. SPO PENOLAKAN RESUSITASI
4. FORM PENOLAKAN RESUSITASI
5. GELANG UNGU LAMPIRKAN PENGADAAN
6. FORMULIR PENOLAKAN, MENUNDA, MELEPAS TINDAKAN RESUSITASI BHD (DRAFT DAN FOTO)