SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN SAMPAI SELESAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ERLY INDRIANI

Tempat/Tanggal Lahir : RANGAN BARAT II, 27 Maret 1999
Alamat : JL. P. SENTIK, RT/RW 001/000, DESA KENDAROM,
KEC. KUARO, KAB. PASER, KALTIM
NIK : 6401056703990002
NIM : P1337430117053
No. Whatsapp : 082254719816

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:

Mengikuti Pendidikan di Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Semarang

Program Studi Teknik Radiodiagnostik Dan Radioterapi (Semarang) sampai
dengan selesai dan apabila tidak menyelesaikan pendidikan tersebut, saya bersedia
mengganti rugi seluruh biaya yang telah diterima dari Pemerintah Provinsi
Kalimantan Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., .... ......... 2020

Yang membuat
pernyataan,

materai 6rb
 ERLY INDRIANI

KALTIMTUNTAS.ID