Arthrografi Bahu:

Pendekatan Berpandu Fluoroskopi Sederhana untuk Menargetkan Interval Rotator Cuff

OBJEKTIF. Tujuan artikel ini adalah untuk menggambarkan teknik injeksi sendi bahu
sederhana yang dipandu oleh fluoroskopi yang menggunakan interval rotator cuff.

KESIMPULAN. Arthrografi bahu menggunakan pendekatan anterior melalui interval rotator

cuff adalah teknik injeksi yang efektif, cepat, dan mudah dilakukan. Pada sebagian besar
pasien, teknik ini dapat dilakukan dengan menggunakan jarum 22-gauge 1,5 inci (3,8 cm).

Oberholzer [1] pertama kali menggambarkan teknik artrografi bahu pada awal 1930-an. Pada
tahun 1975,

Schneider et al. [2] menggambarkan teknik injeksi sederhana untuk artrografi bahu. Teknik
ini masih banyak digunakan sampai sekarang, meskipun selama bertahun-tahun teknik yang
berbeda menggunakan pendekatan anteroinferior, anterosuperior, atau posterior telah
dijelaskan [3-8].

Teknik Schneider menggunakan pendekatan heteroposterior lurus ke sendi. Jarum 22-gauge

3,5 inci (8,9 cm) diarahkan secara vertikal di persimpangan pertiga tengah dan bawah
glenohumeral di bawah bimbingan fluoro-scopic [2]. Sebuah penelitian baru-baru ini
menentukan bahwa struktur penstabil anterior sendi glenohumeral sering dilalui oleh jarum
ketika teknik ini digunakan, yang dapat menyebabkan distorsi struktur anatomi yang sehat
[5]. Dalam residen pelatihan pengalaman kami, kami menemukan teknik ini sulit untuk
dikuasai bagi banyak dari mereka.

Selama bertahun-tahun, kami telah menggunakan pendekatan anterior yang dimodifikasi

untuk arogrografi bahu: melalui interval manset rotator. Kami menemukan teknik ini efektif
dan mudah untuk diajarkan kepada penduduk, yang cenderung cepat menguasainya. Kami
hanya dapat menemukan satu deskripsi singkat tentang teknik serupa dalam literatur [9].
Setahu kami, ini pendekatan yang dimodifikasi untuk memasuki sendi bahu tidak pernah
secara khusus dijelaskan dalam literatur, dan tujuan kami adalah melakukannya di sini.

Subjek dan Metode

Komite etika institusional kami menyetujui penelitian ini, dan persetujuan tertulis didapatkan
dari semua pasien. Enam puluh delapan arthrogram glenohumeral dipandu fluoroskopi
dipandu secara prospektif diperoleh pada 68 pasien berturut-turut (42 wanita, 26 pria; usia
rata-rata, 51 tahun; kisaran usia, 16-80 tahun). Indikasi untuk arthrogram shouler termasuk
capsulitis perekat (n = 33), MR arthrography (n = 21), CT arthrography (n = 12), dan
sinovectomy radioaktif (n = 2). Prosedur ini dilakukan oleh dua ahli radiologi
muskuloskeletal dan oleh resimen radiologi dalam pelatihan di bagian muskuloskeletal.
Semua prosedur dilakukan secara rawat jalan, tanpa memberikan sedasi atau perawatan
kepada pasien.

Teknik

Pasien diposisikan dengan sangat baik di atas meja fluoroskopi (Diagnostik 96, Sistem Medis
Philips, St-Laurent, QC, Kanada) dengan lengan dalam rotasi eksternal (telapak tangan di
atas) untuk menghindari kepala panjang tendon biseps atau, jika posisi ini terlalu
menyakitkan bagi pasien, dalam rotasi netral (telapak tangan menempel pada paha). Dengan
tabung sinar-X tegak lurus terhadap meja, kulit ditandai di atas kuadran medial atas kepala
humerus yang dekat dengan garis sendi artikular (Gambar 1A).

Teknik steril digunakan, dan kulit dibius dengan lidokain hidroklorida 1% (Xy-locaine,
Laboratorium Abbott, St-Laurent, QC, Can-ada) menggunakan 1,5 inci (3,8 cm) atau 3,5 inci
(8,9) - cm), jarum 22 gauge. Dengan fluoroscopy intermiten, kami kemudian memajukan
jarum sejajar dengan sinar-X atau dengan sedikit medulasi angulasi hingga bersentuhan
dengan kepala humerus (Gbr. 1B). Suntikan uji 0,5-1,0 mL anestesi, yang menghasilkan
resistensi rendah, membantu memastikan posisi jarum intraartikular. Akhirnya, injeksi
iohexol USP 60% (Omnipaque, Mallinck-rodt, Pointe-Claire, QC, Kanada) melalui pipa
ekstensi pendek mengkonfirmasi posisi intraarticular dari jarum (Gbr. 1C).

Pengumpulan data

Setiap berat dan tinggi badan pasien dicatat untuk menilai indeks massa tubuh, ukuran lemak
tubuh berdasarkan tinggi dan berat badan yang berlaku untuk pria dan wanita dewasa.
Menurut National Institutes of Health, kisaran indeks massa tubuh kurang dari 18,5 kg / m2,
kurang berat; 18,5–24,9 kg / m2, berat normal; 25–29,9 kg / m2, kelebihan berat badan; dan
lebih besar atau sama dengan 30 kg / m2, obesitas. Posisi bahu pasien (eksternal atau netral)
seperti yang terlihat di bawah fluoroskopi di awal prosedur, panjang jarum yang digunakan,
dan waktu fluoroskopi yang dibutuhkan untuk menyelesaikan prosedur dinilai. Kami juga
mencatat jumlah upaya yang diperlukan untuk mencapai posisi jarum intraartikular. Jumlah
suntikan ekstra kontras dari bahan kontras yang dibuat menentukan ini. Rekaman tanpa
sengaja dari setiap struktur ekstraarikuler dicatat, khususnya mencari kekeruhan kepala
panjang dari selubung tendon biseps.

Hasil

Dari 68 pasien, tiga harus dikeluarkan dari penelitian karena data tidak lengkap. Arthrografi
Glenohumeral dilakukan dengan sukses pada semua pasien. Tidak ada komplikasi segera
yang dilaporkan. Ketinggian pasien berkisar antara 150 hingga 180 cm (rata-rata, 164 cm)
dan beratnya berkisar antara 40 hingga 120,5 kg (rata-rata, 73 kg) untuk indeks massa tubuh
rata-rata 27 kg / m2 (kisaran berat badan normal menurut NIH ).

Pada awal prosedur, seperti terlihat di bawah fluoroskopi, 48 pasien (74%) muncul dengan
lengan dalam rotasi eksternal dan 17 (26%) dengan lengan dalam rotasi netral. Tusukan
glenohumeral berhasil pada upaya pertama pada 43 pasien (90%) dengan lengan diposisikan
dalam rotasi eksternal dan 16 pasien (94%) dengan lengan dalam jaringan netral. Kepala
panjang sarung tendon biseps tidak pernah tertusuk.

Warga dalam pelatihan memperoleh 40 (62%) dari arthrogram glenohumeral dengan rata-rata
waktu fluoroskopi 35 detik (kisaran, 12-86 detik). Tingkat nyeri rata-rata yang dilaporkan
oleh pasien selama prosedur tersebut adalah 3,2 pada skala 0-10. Pasien dengan diagnosis
klinis capsulitis adhesif (n = 21, 53%) melaporkan tingkat nyeri rata-rata (3,8 / 10) sedikit
lebih tinggi daripada 19 lainnya (47%) pasien (2,4 / 10). Jarum 22-gauge 1,5-inci (3,8 cm),
digunakan dalam 31 prosedur (78%) untuk mencapai injeksi intraarticular. Pada sembilan
pasien (22%), jarum berukuran 3,5 inci (8,9 cm), 22 gauge digunakan untuk mencapai sendi
gleneral karena peningkatan ketebalan jaringan lunak pada pasien tersebut atau karena jarum
belum ditempatkan secara langsung sejajar dengan sinar-X, yang menyebabkan angulasi
jarum dan oleh karena itu jalur yang lebih panjang antara tempat tusukan kulit dan tempat
masuknya sendi. Berat rata-rata, tinggi, dan indeks massa tubuh pada sembilan pasien ini
adalah 87 kg, 166 cm, dan 32 kg / m2 (rentang obesitas menurut NIH), masing-masing. pada
empat pasien (10%). Pada satu pasien (2,5%), tiga upaya, dan pada pasien lain (2,5%), empat
upaya, diperlukan untuk mencapai ruang intrikartikular.

Ahli radiologi muskuloskeletal menyelesaikan semua prosedur dengan posisi jarum

intraartikular pada upaya pertama. Ahli radiologi ini memperoleh 25 gram glenohumeral
(38%) dengan rata-rata waktu fluoroscopy dari 15,7 detik (kisaran, 4-54 detik). Tingkat nyeri
rata-rata yang dilaporkan oleh pasien selama prosedur adalah 2,7 pada skala 0-10. Pasien
dengan diagnosis klinis capsulitis adhesif (n = 11, 44%) melaporkan tingkat nyeri rata-rata
sedikit lebih tinggi (3,1 / 10) dibandingkan dengan (2,4 / 10) dari 14 pasien lainnya (56%).
Jarum 22-gauge 1,5-inci (3,8 cm) digunakan pada 24 (96%) pasien, tujuh di antaranya (29%)
memiliki tubuh indeks massa lebih dari 30 kg / m2 (obesitas jarak). Jarum pengukur 3,5 inci
(8,9 cm), 22 digunakan pada satu pasien (4%) yang berat, tinggi, dan indeks massa tubuh
masing-masing adalah 90 kg, 165 cm, dan 33 kg / m2.

Diskusi

Meskipun sonografi dan MRI sebagai prosedur diagnostik sebagian besar telah menggantikan
arthrography bahu, injeksi intraartikular pada bahu masih sering dilakukan bersamaan dengan
CT dan MRI dalam evaluasi penyakit bahu. Perawatan perekat capsulitis dengan distensi
arthrography, injeksi kortikosteroid intraarsikuler, dan sinovektomi radioaktif adalah indikasi
umum lainnya untuk teknik ini [10].

Berbagai teknik artrografi bahu telah dideskripsikan selama bertahun-tahun, tetapi kami
percaya bahwa yang paling umum digunakan oleh ahli radiologi saat ini adalah teknik
Schneider karena ini adalah teknik yang paling banyak dilatih oleh ahli radiologi. Potensi
teknik ini untuk menyebabkan distorsi ligamentum glenohumeral inferior dan labrum
anteroinferior dan membuat temuan di MR arthrography telah didokumentasikan [5]. Oleh
karena itu, penulis lain baru-baru ini menganjurkan pendekatan posterior untuk arthrography
bahu [5] ketika penyakit bahu anterior diduga atau pendekatan anterior yang dimodifikasi
[11] untuk menghindari cedera pada labrum dan ligamentum glenohumeral inferior.

Selama bertahun-tahun, kami telah menggunakan pendekatan anterior yang menargetkan

interval rotator cuff. Interval rotator cuff merupakan ruang segitiga pada aspek superomedial
kepala humerus. Ini dibuat oleh perforasi bagian anterosuperior dari rotator cuff oleh proses
coracoid [12]. Ruang ini terletak di antara tendon su-praspinatus dan subscapularis (Gbr.
2) dan berisi ikatan medial dan lateral ligamentum korakohumeral. Lebih dalam, interval
manset rotator berisi atasan injeksi khusus dari bahan kontras berhasil dilakukan pada
percobaan pertama pada 34 pasien (85%) dan pada percobaan kedua ligamentum
glenohumeral, sering tidak jelas dari kapsul glenohumeral. Kepala panjang tendon biseps
berjalan melalui interval tetapi dapat dibersihkan secara lateral dengan rotasi eksternal
lengan.

Menargetkan interval rotator cuff maka dari itu spares otot subscapularis dan ten, ligamentum
glenohumeral inferior, dan labrum anteroinferior bahu. Teknik yang dimodifikasi ini
memungkinkan jarum ditingkatkan hingga menyentuh sepertiga medial atas kepala humerus
yang terletak lateral dari ruang sendi, sehingga menghindari labrum anterosuperior.
Menargetkan kepala humerus memberikan batas kedalaman untuk penyisipan jarum. Kontak
jarum dengan kepala humerus dan injeksi tes positif dengan anestesi lokal hampir selalu
memastikan posisi jarum intraartikular tanpa konfirmasi dengan injeksi bahan kontras, yang
kadang-kadang diperlukan pada pasien yang alergi terhadap yodium. Dengan rotasi eksternal
atau rotasi netral lengan, kepala panjang tendon biepseps dihindari. Bursa subkoroid, yang
dapat ditembus ketika tempat masuk yang lebih rendah seperti persimpangan antara sepertiga
tengah dan sepertiga bawah dari ruang sendi gleneral ditargetkan, mudah dihindari ketika
jarum diarahkan ke interval manset per jam. . Jebakan teknik ini yang kami temui terjadi
ketika pasien memiliki proses coracoid panjang yang diproyeksikan di atas situs target.
Proses ini dapat dilihat secara fluoroskopi, dan prosedurnya dapat dimodifikasi sedikit
dengan memasukkan letakkan di atas proses coracoid dan kemudian tempel posterior.

Pada 85% pasien kami, beberapa dari mereka mengalami obesitas, jarum 1,5 inci (3,8 cm)
berhasil digunakan untuk memasuki sendi glenohumeral. Jarum pendek ini lebih mudah
dimanipulasi daripada jarum 3,5 inci (8,9 cm). Jarum yang lebih pendek dapat digunakan
ketika memasuki sendi bahu melalui interval manset rotator karena sendi lebih dangkal di
lokasi ini dibandingkan dengan yang lebih rendah.

Dalam penelitian ini, meskipun penghuni bekerja agak kurang cepat daripada staf ahli
radiologi, mereka menyelesaikan prosedur pada upaya pertama di 85% dari pasien mereka,
dengan pasien mereka melaporkan skor nyeri rata-rata mirip dengan pasien yang dirawat oleh
staf ahli radiologi.

Meskipun kami belum melakukan studi banding dengan teknik Schneider, kami mengajarkan
teknik Schneider kepada penduduk selama bertahun-tahun sebelum mengubah teknik kami ke
teknik yang disajikan dalam artikel ini. Pengalaman kami adalah bahwa penghuni
mempelajari dan menguasai teknik artrografi bahu dengan lebih mudah dan lebih cepat ketika
menggunakan pendekatan modifikasi ini daripada saat menggunakan teknik Schneider. Ini
juga kesan yang jelas dari ahli radiologi muskuloskeletal berpengalaman bahwa prosedur
lebih mudah dan lebih cepat untuk dilakukan daripada teknik Schneider. Teknik artrografi
bahu yang dimodifikasi ini - yang bertujuan pada interval rotator cuff - akurat, cepat, mudah
dilakukan, dan ditoleransi dengan baik oleh pasien.