LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN RUPTUR TENDON EKSTENSOR DIGITORUM COMMUNIS 2,3,4

MANUS DEKSTRA MENJALANI TINDAKAN REKONSTRUKSI TENDON EKSTENSOR DIGITI II

MANUS DEKSTRA DENGAN GENERAL ANESTESI DAN BLOK MID FOREARM

Disusun oleh :

dr. ….

Pembimbing :

dr. …., SpAn,

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI

INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
DIPONEGORO/ RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG
2021
I. PENDAHULUAN

Operasi pada daerah ekstremitas atas, lebih sering digunakan pendekatan anestesi dengan
Anestesi Umum (General Anestesi-GA). Namun seiring dengan perkembangan zaman dan
teknologi, pendekatan anestesi pada operasi ekstremitas atas dapat menggunakan Anestesi
Regional (Regional Anestesi-RA) dan atau kombinasi antara GA dan RA. Prosedur GA yang
dikombinasikan dengan RA memiliki beberapa keuntungan di antaranya pengurangan jumlah
penggunaan opioid saat durante operasi dan post operasi, mengurangi waktu pemulihan dari
anestesi, dapat memilih saraf yang sesuai dengan yang diinginkan sehingga mengurangi efek
samping pada saraf lain, dan mengurangi kemungkinan pemberian obat-obatan yang berlebihan
dalam mengontrol nyeri.1-3

Saat ini penggunaan Ultrasonography (USG) sebagai guiding (panduan) dikombinasi

dengan nerve stimulator menjadi pilihan untuk melakukan RA atau blok saraf ekstremitas.
Keuntungan penggunaan USG sebagai panduan memiliki manfaat dalam meningkatkan waktu
onset blok, kualitas blok, tingkat keberhasilan blok dan penurunan waktu melakukan prosedur
blok serta mengurangi efek samping yang terkait pada penggunaan blok tertentu. Selain itu
penggunaan USG dapat memvisualisasi secara langsung dari distribusi anestesi lokal dengan
probe frekuensi tinggi sehingga dapat meningkatkan kualitas dan menghindari komplikasi blok
saraf ekstremitas atas/bawah. Panduan USG memungkinkan ahli anestesi untuk mengamankan
posisi jarum yang akurat dan untuk memantau distribusi anestesi lokal secara real time. 2,4,5

Operasi pada ekstremitas atas menjadi sebuah tantangan untuk dilakukan blok
ekstremitas atau RA, Hal ini dikarenakan blok tersebut memerlukan anestesi lokal yang banyak
untuk mencakup distribusi dermatom yang akan di blok. Sehingga seringkali perlu menggunakan
lebih dari satu jenis blok pleksus brachialis untuk mencapai distribusi dermatom tersebut. Blok
mid fore arm diindikasikan untuk prosedur prosedur pada daerah ekstremitas superior bagian
distal. Selain itu, indikasi lain berupa laserasi, abses, fraktur dan dislokasi metakarpal dan
phalangeal (blok saraf ulnaris sangat baik untuk fraktur metakarpal ke-5). prosedur pada daerah
ekstremitas superior bagian distal. Selain itu, indikasi lain berupa laserasi, abses, fraktur dan
dislokasi metakarpal dan phalangeal (blok saraf ulnaris sangat baik untuk fraktur metakarpal ke-
5).4-6

Laporan kasus ini tentang pasien yang akan menjalani prosedur rekonstruksi tendon
ekstensor digiti ii manus dekstra ec ruptur tendon ekstensor digitorum communis 2,3,4 manus
dekstra yang menggunakan tehnik anestesi kombinasi GA dan blok mid forearm sebagai
manajemen anestesi intraooeratif.
II. LAPORAN KASUS

Anamnesis

Seorang laki-laki berusia 54 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada
tangan kanan bagian punggung tangan. Nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada nyeri
kepala, demam, kesemutan pada tangan atau rasa terbakar. Pasien mengeluh nyeri pada tangan
kanan bagian bawah terutama daerah daerah telujuk kanan yang hilang timbul dan keterbatasan
dalam gerak tangan kanan. Pasien menyangkal adanya riwayat terbentur atau jatuh dengan posisi
punggung tangan dibagian bawah. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang terdiagnosis sejak
bulan Juli 2021. Penyakit lain seperti kencing manis, asma, penyakit jantung, dan alergi
disangkal. Pasien mempunyai riwayat pemasangan K-wire (Desember 2020 di RS Mardi Rahayu
Kudus) atas indikasi fraktur digiti II manus dekstra dengan general anestesi. Setelah operasi
pasien tampak baik, tidak terdapat komplikasi. Kemudian pada bulan Januari 2021 di RS
Tugurejo, pasien menjalani operasi pemasangan flap atas indikasi ulkum granuloum regio
dorsum manus dekstra dengan general anestesi. Kondisi post-op tampak baik, tidak ada efek
samping ataupun komplikasi. Pada Februari 2021 pasien menjalani SICP flap di RS Tugurejo
atas indikasi compromised flap dengan general anestesi. Kondisi post-op ke-3 ini juga baik, tidak
ada komplikasi. Operasi yang terakhir dijalani yaitu operasi release kontraktur palmar manus
dextra pada April 2021 di RS Tugurejo dengan general anestesi. Kondisi post-op juga baik.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan pre operatif keadaan pasien sadar dan tampak nyeri. Dari tanda vital
didapatkan Tekanan Darah (TD) 148/96mm/Hg, Heart rate (HR) 84 kali menit, isi cukup
reguler, laju respirasi (RR) 20 kali per menit, Saturasi ekstremitas 99% dengan udara ruangan.
Pasien memiliki berat badan 65 kg dan Tinggi Badan 170 cm dengan BMI 22,5 pasien tergolong
normo weight. Dari pemeriksaan fisik mata, mulu, leher dalam batas normal. Pemeriksaan paru,
jantung, dan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan region
manus dekstra tampak flap, warna sama dengan sekitar, luka operasi tampak baik. Tidak terdapat
nyeri ketika daerah manus dekstra dipegang dan teraba hangat. Terdapat keterbatasan gerak.
Pasien mengeluh nyeri VAS 6-7. Pemeriksaan hematologi tanggal 27 juli 2021 dapat dilihat di
Tabel 1. Pemeriksaan MRI manus dekstra tanggal 25 Mei 2021 menunjukkan flap terpasang
pada regio manum dekstra; disrupsi pada ekstensor figitorum communis tendon 2,3,4 manus
dekstra cenderung rupture; tak tampak penyempitan sendi distal interphalang manus dekstra; tak
tampak fluid collection, subluksasi, maupun dislokasi pada sendi carpometacarpal 1-5,
metacarphophalangeal 1-5, dan interphalang 1-4 dekstra. Pemeriksaan X-foto thorax 27 Juli 2021
menunjukkan gambaran cardiomegaly (LV) dan pulmo tak tampak kelainan. Pasien menjalani
swab antigen tanggal 11 Agustus 2021 dengan hasil negative.

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pre Operasi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,4 g/dl 13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 42,45% 32 – 62 %
Leukosit 9.000 /uL 3,8 – 10,6 10-
3
/uL
Trombosit 514.000 /uL 150 – 400 10-
3
/ul
Ureum 21 mg/dl 15 – 39 mg/dl
Kreatinin 1.1 mg/dl 0,6 – 1,3 mg/dl
PPT 11,9 detik 9.4 – 11.3 detik
PTTK 31,6 detik 27,7 – 40,2
detik
Natrium 143 mmol/L 136 – 145
mmol/L
Kalium 3,8 mmol/L 3,5 – 5,0
mmol/L
Klorida 111 mmol/L 95 – 105
mmol/L

Pengelolaan Anestesi

Pasien diberikan penjelasan bahwa tindakan anestesi akan dilakukan dengan kombinasi
GA dan RA yaitu Blok Mid Forearm. Pasien diberikan penjelasan hal ini dilakukan untuk
mengurangi penggunaan obat obatan anestesi yang beresiko karena pasien memiliki hipertensi
dan riwayat menjalani beberapa operasi pada daerah manus dekstra. Pasien juga dijelaskan
mengenai resiko dari tindakan blok mid forearm.

Pasien diposisikan supine, diberikan premedikasi sulfat atropine dan ondansentron.

Selanjutnya pasien di sedasi dengan midazolam. Pasien kemudian dilakukan persiapan blok mid
forearm. Peralatan blok ekstremitas seperti Kasa, Spuit 3 cc, Spuit 10 cc steril, Jarum Blok
ukuran 50mm, Lidokain 2 %, Bupivakain Epidural 0,5%, Handscoun steril, Duk steril, Betadine
dan Alkohol disiapkan di meja steril. Monitor USG dihadapkan di depan operator, kontralateral
dari posisi operator.
Dilakukan desinfeksi pada lokasi penyuntikan yaitu regio antebrachia dekstra. Kemudian
dipasang duk steril pada lokasi yang sudah didesinfeksi. Kemudian dilakukan panduan dengan
USG untuk menemukan tendon ekstensor digitorum communis 2,3,4. Probe yang digunakan
adalah probe kurve dengan pendekatan short axis, dengan letak tip di arah lateral. USG
diletakkan di daerah antebrachia dekstra bagian medial kemudian berjalan sesuai intruksi. Hasil
pemeriksaan USG dapat dilihat pada Gambar 1.

Gambar 1. Hasil USG Guiding untuk tindakan Mid Forearm Block

Setelah gambar di USG sudah tervisualisasi dengan baik, jarum blok 50 mm di suntikkan dari
arah lateral ke arah axial dengan kedalaman sekitar 1,5 cm menggunakan panduan USG. Disuntikkan obat
Bupivakain Epidural 0,5 % pada tiga titik 3 nervus yaitu nervus medianus, ulnaris, dan medianus
sebanyak masing-masing 10cc. Sebelum injeksi, dilakukan aspirasi pada spuit untuk memastikan suntikan
tidak masuk pembuluh darah. Setelah yakin injeksi dapat dilakukan. Dengan panduan USG dipastikan
lokal anestesi telah membanjiri sekitar nervus yang dituju. Setelah selesai, jarum blok dan USG lalu
bersihkan lokasi penyuntikan. Beberapa saat setelah penyuntikan dilakukan observasi. Tidak ditemukan
tanda adanya alergi lokal anestesi dan tanda LAST (Local Anesthesi Sistemic Toxicity).
Selama durante operasi, hemodinamik pasien stabil. Lama operasi berlangsung selama
120 menit dengan lama anestesi 150 menit. Jumlah perdarahan sebanyak 100 cc dengan jumlah
cairan yang masuk Ringer Laktat sebanyak 1000 cc. Jumlah obat obatan yang masuk antara lain,
Propofol 200 mg, Fentanyl 100 mcg, Midazolam 2 mg, Parasetamol 1 gram dan Ketorolac 30
mg. Post tindakan pasien berada di ruang pemulihan selama 30 menit kemudian kembali ke
ruangan. Tanda vital pasien selama di ruang pemulihan menunjukkan TD 118/70, nadi 88 kali
per menit, laju
respirasi 20 kali per menit, saturasi 99% dan nilai VAS 3. Pasien diberikan analgetik post operasi
ketorolac 30 mg tiap 8 jam intravena dan parasetamol 1 gram tiap 8 jam melalui oral.

III. PEMBAHASAN

Pasien ini dilakukan operasi rekonstruksi tendon ekstensor digiti II manus dekstra dengan
pendekatan anestesi GA dikombinasi dengan RA yaitu blok mid forearm. Pemilihan anestesi
kombinasi dipilih dikarenakan jenis operasi ini lebih optimal jika menggunakan kombinasi
anestesi, selain itu pasien juga memiliki masalah hipertensi yang memungkinkan sistem
pembuluh darahnya lebih rentan bila terlalu banyak menerima obat anestesi melalui GA.
Pemilihan GA tanpa pelumpuh otot dipilih dikarenakan pasien memiliki riwayat operasi
berulang ditempat yang sama.7,8 Alasan kedua adalah tindakan blok mid forearm harus dilakukan
dalam kondisi nafas spontan untuk mengetahui komplikasi lokal anestesi pada nervus radialis,
ulnaris ataupun medianus. Pemilihan GA kombinasi lebih dipilih dibandingkan dengan RA
tunggal adalah untuk kenyamanan pasien. Pada tindakan blok mid forearm dilakukan dengan
panduan USG. Pencitraan ultrasonografi saraf pada individu di ekstremitas atas bagian distal
memungkinkan blokade saraf yang lebih tepat. Keuntungan dari blok nervus secara lokal ini
adalah untuk mengurangi risiko mengenai vaskular dan mengatur volume keseluruhan anestesi
lokal yang digunakan. Ada berbagai lokasi di mana seorang praktisi dapat mendekati masing-
masing saraf pada ekstremitas atas, yang sebagian besar memiliki efek yang serupa.4,5

Blok mid forearm diindikasikan untuk prosedur pada daerah ekstremitas superior bagian
distal. Selain itu, indikasi lain berupa laserasi, abses, fraktur dan dislokasi metakarpal dan
phalangeal (blok saraf ulnaris sangat baik untuk fraktur metakarpal ke-5. Blok forearm dapat
didefinisikan sebagai penggunaan anestesi lokal ke saraf perifer di lengan bawah dengan tujuan
mencapai anestesi untuk memfasilitasi prosedur operasi. Beberapa nervus yang dapat dilakukan
metode blok forearm ditunjukkan pada Gambar 2. Beberapa keuntungan dari metode ini adalah
potensi untuk mencapai anestesi total pada tangan, tidak memerlukan infiltrasi lokal pada luka,
tidak adanya efek samping sistemik jika dilakukan dengan benar, dan dapat dilakukan dengan
cepat menggunakan visualisasi langsung dengan ultrasound. Namun, metode anestesi ini juga
memiliki beberapa kekurangan yaitu berpotensi secara tidak sengaja melukai struktur pembuluh
darah yang berhubungan secara anatomis dan toksisitas sistemik agen anestesi mungkin jika
disuntikkan ke dalam vena atau arteri. Prosedur ini tetap harus dilakukan dengan sangat hati-hati
karena jika salah dapat menyebabkan beberapa kerugian seperti mengenai vascular sehingga
terjadi perdarahan, trauma saraf, infeksi, dan hematom.9

Gambar 2. Nervus yang dapat dilakukan forearm block.

Saraf radial, median, dan ulnaris dapat di blok di siku atau pergelangan tangan. Blok
dilakukan di siku menawarkan lebih banyak manfaat karena dapat digunakan untuk forearm,
pergelangan tangan, dan operasi tangan. Sebaliknya, blok yang dilakukan di pergelangan tangan
hanya bisa digunakan untuk prosedur yang melibatkan tangan

Kontraindikasi absolut pada anestesi regional ini termasuk penolakan pasien, infeksi
lokal, perdarahan aktif pada pasien antikoagulan, dan terbukti alergi terhadap anestesi lokal.
Kontraindikasi relatif termasuk penyakit saluran napas obstruktif kronik (PPOK), paresis
kontralateral dari saraf disekitarnya, dan defisit neurologis sebelumnya pada lengan yang terlibat.
Risiko dan manfaat dari teknik anestesi yang dipilih harus didiskusikan dengan pasien dan ahli
bedah.1,6

Blok saraf pada pasien di atas menggunakan blok saraf antebrakhial. blok saraf ini dapat
terdiri atas saraf antebrakhial medial, lateral, dan posterior. Saraf antebrakhial medianus
merupakan cabang dari korda medial pleksus brakhialis, dan muncul di medial arteri aksilaris.
Selanjutnya memberikan cabang yang menembus fasia dan mensuplai kulit di atas otot bisep
brachii sampai siku. Saraf ini terletak di medial arteri brakhialis setinggi pertengahan lengan dan
menembus fasia arteri brakhialis bersama dengan vena basilika pada hiatus basilika. Kemudian
terbagi menjadi cabang anterior (volar) dan posterior (ulnaris). Saraf ini mensuplai kulit di atas
antero-medial dan postero-medial aspek lengan bawah.10
 Gambar 3. Pemindaian ultrasonografi saraf kutaneus antebrachial medial (MACN)
di tingkat midarm (MACN (A) = MACN anterior branch, MACN (P) = MACN posterior
branch)

Pasien diposisikan terlentang dengan lengan diblokir menjauh dari tubuh di sudut kanan,
dan diperpanjang di siku. Atau, lengan yang dapat difleksikan di siku. Sebuah transduser linier
ditempatkan pada tingkat mid-arm (dalam sumbu pendek) untuk mengidentifikasi otot bisep
brachii, arteri brakhialis, saraf median (medial arteri brakhialis.), saraf ulnaris (medial subkutan)
dan vena basilika (pada bidang subkutan paling superfisial). Medial antebrachial cutaneous
nerve (MACN) dapat divisualisasikan sebagai oval hyperechoic pada bagian lateral vena
basilika. Pada pemindaian distal, dapat terlihat membelah menjadi dua cabang, anterior dan
posterior. Cabang anterior bergerak ke lateral, dan cabang posterior melewati bagian bawah
vena.10

Teknik injeksi nya adalah jarum hipodermik 25-27 G dimasukkan ke dalam bidang
kearah lateral dan medial yang bertujuan untuk memasuki bidang fasia di sebelah vena basilika.
Setelah aspirasi negatif, 2-3 ml anestesi lokal disuntikkan untuk mengisi bidang fasia yang
mengandung MACN.10

Pada lengan, saraf muskulokutaneus menembus coracobrachialis turun di bidang antara

brachialis dan otot bisep brachii. Setelah memberikan cabang motor ke otot-otot ini, saraf
muncul ke lateral di tendon otot bisep brachii pada siku, menembus fasia bagian distal ke garis
interepicondylar dan berlanjut sebagai lateral antebrachial cutaneous nerve (LACN). LACN
biasanya terletak di medial ke vena cephalic dan dapat terbagi menjadi anterior (volar) dan
cabang posterior (ulnaris) yang mensuplai kulit di anterolateral dan posterolateral forearm.10

Gambar 4. Pemindaian ultrasonografi nervus kutaneus antebrachialis lateral

di bawah sendi siku, di mana saraf terletak dari medial ke vena cephalica10

Pasien diposisikan terlentang dengan lengan diblokir dijauhkan dari tubuh di sudut kanan,
dan diperpanjang di siku. Sebuah transduser linier ditempatkan di atas sendi siku untuk
mengidentifikasi aponeurosis bisep brachii dan tendon biseps. LACN digambarkan hyperechoic
yang diidentifikasi di lateral tendon, dan dapat dipindai pada subkutan bagian distal.10

Teknik injeksi menggunakan jarum ukuran 25-27 G, di lateral ke arah medial yang
bertujuan untuk memasuki bidang fasia di sebelah vena sefalika. Setelah aspirasi negatif, 2-3 ml
anestesi local disuntikkan untuk mengisi bidang fasia yang mengandung LACN.10

Setelah muncul dari alur spiral, saraf radial menembus septum intermuskularis lateral
untuk masuk ke anterior kompartemen lengan. Dengan demikian, posterior antebrachial
cutaneous nerve (PACN) dapat diidentifikasi pada persimpangan trisep dan brachioradialis di
superfisial plane. PACN terbagi menjadi cabang atas yang memasok sisi lateral forearm, dan
cabang bawah yang mensuplai forearm bagian dorsal hingga pergelangan tangan.10
 Gambar 5. Pemindaian ultrasonografi cabang-cabang kutaneus antebrakialis posterior
saraf (PACN). PACN (U) = PACN upper branch, PACN (L) = PACN lower branch.
Dapat terlihat pula inferior lateral brachial cutaneous nerve (ILBCN).10

Pasien ditempatkan dengan bahu adduksi dan internal rotasi, siku ditekuk, sehingga
lengan terletak di dada. Sebuah transduser linier ditempatkan di alur spiral untuk
mengidentifikasi saraf radial. Setelah pemindaian distal, saraf hyperechoic kecil dapat terlihat
menembus trisep, muncul di persimpangan trisep dan brachioradialis. Teknik injeksi
menggunakan jarum hipodermik 25-27 G yang dimasukkan ke arah anterior ke posterior
bertujuan untuk memasuki bidang subkutan yang mengandung saraf. Setelah aspirasi negatif, 2-3
ml anestesi lokal disuntikkan untuk mengisi bidang fasia yang mengandung PACN.10

Gambar 6. Posisi pasien untuk blok saraf kutaneus antebrachial medial,

saraf kutaneus antebrachial lateral dan saraf kutaneus antebrachial posterior. 10
 Pada kasus di atas menggunakan teknik anestesi pada forearm bagian distal karena
mempertimbangakn berbagai manfaat seperti, blok yang dilakukan pada ekstremitas atas bagian
distal (nervus radialis, medianus, ulnar, dan muskulokutaneous) secara umum jauh dari keadaan
kritis karena tidak melibatkan pleura, arterui aksilaris atau subklavia, dan juga nervus phrenikus
sehingga dapat menghindari risiko trauma jarum yang tidak disengaja pada struktur ini.
Selanjutnya, teknik ini memungkinkan penggunaan fungsi otot proksimal ekstremitas atas.
Sebuah penelitian baru-baru ini membandingkan blok pleksus supraklavikula yang dipandu
ultrasound dengan blok saraf perifer distal pada operasi tangan menunjukkan kekuatan motorik
yang lebih baik dan lebih besar pada pasien dengan blok distal. Dalam hubungannya dengan blok
pleksus brakhialis proksimal (infraclavicular), blok saraf distal pada ekstremitas atas telah
terbukti mempercepat waktu onset blok dan meningkatkan konsistensi blok. Kemudian, blok
saraf distal yang menggunakan agen anestesi lokal akan bekerja lebih lama dan dapat
memperpanjang komponen blok analgesik sambil meminimalkan disfungsi otot proksimal. 10

Namun, terdapat beberapa limitasi pada penggunaan teknik anestesi blok forearm, seperti
blok saraf distal tidak mencegah nyeri tourniquet pada pasien yang tidak dibius. Kemudian, blok
pada saraf bagian distal untuk ekstremitas atas membutuhkan blokade beberapa saraf. Oleh
karena itu, ini melibatkan beberapa suntikan yang dapat menyebabkan lebih banyak
ketidaknyamanan pasien. Saraf perifer biasanya bersifat anisotropik saat dilakukan pemindaian,
maka diperlukan derajat kemiringan probe dan posisi pemindaian yang berbeda untuk
menemukan tampilan terbaik dari saraf tersebut.10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hadzic A, Williams BA, Karaca PE, et al. For outpatient rotator cuff surgery, nerve block
anesthesia provides superior same-day recovery over general anesthesia. Anesthesiology.
2005;102(5):1001-1007.
2. Mirza F, Brown AR. Ultrasound-guided regional anesthesia for procedures of the upper
extremity [published online May 30, 2011]. Anesthesiol ResPrac. 2011;579824:1-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC3119462/.
3. Fischer, B. Benefits, Risks, and Best Practice in Regional Anesthesia. Regional Anesthesia
and Pain Medicine. 2010; 35(6), 545–548. doi:10.1097/aap.0b013e3181fa6b90
4. McCartney C, Lin L, Shastri U. Evidence basis for the use of ultrasound for upper-
extremity blocks. Reg Anesth Pain Med. 2010;35(2 suppl):S10-S15.
5. Li, J. W., Songthamwat, B., Samy, W., Sala-Blanch, X., & Karmakar, M. K. Ultrasound-
Guided Costoclavicular Brachial Plexus Block. Regional Anesthesia and Pain Medicine.
2017. 42(2), 233–240. doi:10.1097/aap.0000000000000566
6. Nadeau M-J, Lévesque S, Dion N. Ultrasound-guided regional anesthesia for upper limb
surgery. Can J Anesth. 2013;60(3):304-320.
7. Borgeat A., Levine M., Latmore M. Interscalene Brachial Plexus Block : Landmark and
Nerve Stimulator. Available at : Interscalene Brachial Plexus Block - Landmarks and
Nerve Stimulator Technique - NYSORA
8. Morgan, G Edward, S Mikhail. Clinical Anesthesiology. New York: MC Graw Hill; 2006
9. Li, J. W., Songthamwat, B., Samy, W., Sala-Blanch, X., & Karmakar, M. K. Ultrasound-
guided costoclavicular brachial plexus block: sonoanatomy, technique, and block
dynamics. 2017. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 42(2), 233-240.

10. Sehmbi, H., Madjdpour, C., Shah, U. J., & Chin, K. J. Ultrasound guided distal peripheral
nerve block of the upper limb: A technical review. 2015. Journal of Anaesthesiology
Clinical Pharmacology, 31(3), 296–307.