Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur suprakondiler humerus terjadi di siku, di bagian distal humerus,

tepat diatas dari epikondilus humerus. Fraktur ini paling sering terjadi pada anak-

anak, terutama pada kelompok umur 5-7 tahun. Prevalensi sekitar 55% - 75% dari

semua fraktur siku pada anak-anak. Fraktur lebih sering terjadi pada tangan kiri

atau tangan yang non dominan. Beberapa penelitian terakhir menunjukkan bahwa

angka insiden kejadian fraktur suprakondiler humerus adalah sama antara laki-laki

dan perempuan. Terdapat 2 macam fraktur suprakondiler humerus berdasarkan

mekanisme cidera, yakni fraktur jenis ekstensi dan fleksi, dimana fraktur jenis

ekstensi lebih sering terjadi (98%).1

Penatalaksanaan fraktur suprakondiler humerus pada anak-anak telah

menjadi subjek diskusi dan penelitian selama bertahun-tahun. Fraktur ini

dikaitkan dengan komplikasi yang berujung pada hasil yang kurang maksimal

baik dari segi kosmetik maupun fungsional.2,3

Penatalaksanaan fraktur suprakondiler humerus fraktur pada anak-anak

secara umum dapat dibagi menjadi 2, non operatif dan operatif. Penanganan non

operatif pada anak-anak, merupakan pilihan yang utama, karena masih memiliki

periosteum yang lebih aktif dan kemampuan remodeling yang baik. Namun, tidak

semua fraktur pada anak dapat ditangani secara non operatif. Beberapa penelitian

telah menunjukan bahwa fraktur suprakondiler humerus pada anak-anak memiliki

hasil yang lebih baik bila ditangani secara operatif.2,3

1
BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Y

Umur : 8 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Jl Racing Center, Makassar

Tanggal masuk : 8-10-2018

No. RM : 180535

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Nyeri pada lengan kiri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki berusia 8 tahun, datang ke Poliklinik Orthopaedi RS Ibnu

Sina diantar oleh Ayahnya pada tanggal 8-10-2018. Pasien mengeluhkan

nyeri pada lengan kiri sejak 10 hari sebelum masuk RS. Riwayat jatuh di

depan rumah pada tanggal 29-09-2018. Pasien jatuh pada saat bermain,

posisi jatuh miring ke kiri dan bertumpu pada tangan kiri saat jatuh.

Riwayat pingsan tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Pusing tidak ada,

2
Muntah tidak ada. BAK lancar, BAB lancar. Riwayat berobat ke tukang

urut tidak ada.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Asma tidak ada.

Hipertensi tidak ada.

Diabetes Melitus tidak ada

4. Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah berobat sebelumnya.

5. Riwayat Operasi

Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

6. Riwayat Keluarga

Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. PRIMARY SURVEY

a. Airway dan C-spine control

Airway : clear, patent.

C-Spine control : clear.

b. Breathing dan ventilation :

Laju pernapasan 20x/menit, bunyi napas vesikuler, pergerakan dada

simetris kiri kanan, napas spontan, tidak ada jejas.

3
c. Circulation: Tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 92x/menit, regular.

d. Disability: GCS E4M6V5 Compos mentis, pupil isokor Ø2,5mm/2,5 mm

e. Exposure: Suhu 36,5oC.

B. SECONDARY SURVEY
Local status: Left arm region

• Look : Terdapat deformitas pada daerah elbow. Tidak terdapat luka

terbuka. Tidak terdapat hematom pada lengan kiri.

• Feel : Terdapat nyeri tekan.

• Move : AROM dan PROM terbatas.

• NVD : Sensibilitas baik. Arteri radialis teraba, kuat angkat.CRT < 2

detik.

IV. FOTO KLINIS

4
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Lengkap

Hemoglobin 14,3 g/dL 13,00 – 17,00

Hematokrit 38,3 % 37 – 54

Eritrosit 5.40 10^6/uL 3,50 – 5,50

Leukosit 9.8 10^3/uL 4,00 – 10,00

Hematologi

Waktu bekuan (CT) 1’30 Menit 1-7

Waktu perdarahan (BT) 8’15 Menit 5-15

5
B. Pemeriksaan Radiologi

Foto Elbow joint Sinistra AP/Lateral

Kesan: Fraktur distal os humerus sinistra

VI. DIAGNOSIS KERJA


Closed Fracture Supracondylar Humerus Sinistra

VII. PLANNING
- IVFD RL 20 tetes/menit (makro)
- Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam/ IV
- Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV
- Ceftriaxon 1,2 gr / 24 jam /drips dalam 100 cc NaCl 0.9%
- ORIF (Open Reduction Internal Fixation) K-wire
- Pemasangan backslab arm cast

6
VIII. PENILAIAN PASCA OPERASI :
- Keadaan umum : memuaskan
- Tingkat kesadaran : terjaga
- Jalan nafas : bebas
- Pernafasan : spontan
- Foto X-ray Elbow Joint AP/Lateral

7
BAB III

PEMBAHASAN

3.1 DEFINISI

Fraktur Suprakondiler Humerus adalah fraktur yang terjadi di siku, di

bagian distal humerus, tepat diatas dari epikondilus humerus. Fraktur ini

dihubungkan dengan terjadinya beberapa komplikasi yaitu Volksmann iskemia,

malunion, atau gangguan neurovaskuler. 1

3.2 EPIDEMIOLOGI

Fraktur suprakondiler humerus adalah fraktur yang sering ditemukan pada

siku, sekitar 55% - 75% dari semua fraktur siku. Fraktur suprakondiler humerus

lebih sering ditemukan pada anak-anak dibandingkan dewasa. Tingkat rata-rata

pertahun penderita fraktur suprakondiler humerus pada anak-anak diperkirakan

177,3 / 100.000. Rentang usia puncak terjadinya fraktur suprakondiler humerus

yaitu diantara usia 5– 8 tahun, dengan perbandingan pria dan wanita adalah 3 : 2,

yang mana paling sering ditemukan pada siku kiri atau sisi yang tidak dominan.2,3

3.3 ANATOMI

Humerus distal tampak seperti segitiga apabila dilihat dari sisi anterior

atau posterior (gambar 2.1) Diafisis humerus terbagi menjadi dua yakni medial

dan lateral. Troklea terbungkus oleh tulang rawan artikuler di bagian anterior,

posterior, dan inferior yang kemudian membentuk lengkungan kira-kira sebesar

2700.4

8
Gambar 2.1 A dan B. Gambaran Anterior & Posterior Tulang Humerus Distal

Gambar 2.2 Aliran darah intraoseus bagian dorsal dari tulang humerus distal kiri.

Bagian posterior kolum lateralis dari humerus distal dilindungi oleh origo

distal dari medial head otot Triceps dan bagian distal oleh origo Anconeus.

Brachioradialis dan Ekstensor Carpi Radialis Longus berasal dari

ridgesuprakondiler lateral. Common Extensor mass terdiri dari Extensor Carpi

Radialis Brevis, Extensor Digitorum Communis, dan Extensor Carpi Ulnaris, dan

bagian cephal otot anconeus yang berasal dari lateral epikondilus lateralis,

posterior terhadap lateral kolateral ligamen kompleks.4

9
Pendekatan posterior paling banyak dilakukan dalam pembedahan distal

humerus, karena aman untuk saraf radialis dan ulnaris (Gambar 2.3). Pada bagian

lateral dari tulang humerus, saraf radialis bercabang menjadi tiga, yaitu medial

head triceps, lower lateral brachial cutaneous nerve, dan sambungan saraf radialis

di lengan bawah (posterior interosseous nerve dan superficial cutaneous nerve).

Setelah bercabang,posterior interosseous nerve menembus septum intermuskularis

lateralis (Gambar 2.4)4

Gambar 2.3 Hubungan Struktur Anatomis Pada Ekstrimitas Atas

Pada tingkat perlekatan distal daripada korakobrachialis terhadap humerus,

saraf ulnaris berjalan dari kompartemen anterior menuju kompartemen posterior

dari lengan atas dengan menembus septa intermuskularis medial. Saraf berjalan

sepanjang batas anteromedial dari medial head of triceps sepanjang septa

intermuskular medialis.

10
Gambar 2.4 Tampak Posterior Fokus Pada Humerus Terhadap Sendi Siku

3.4 MEKANISME CIDERA

Kemampuan hiperekstensi sendi siku umum terjadi pada masa kanak-

kanak, hal ini dikarenakan kelemahan ligamen yang bersifat fisiologis. Kemudian,

kolum bagian medial dan lateral dari humerus distal dihubungkan oleh segmen

tipis dari tulang antara olecranon pada bagian posterior dan coronoid pada fosa

anterior, yang menyebabkan tingginya resiko fraktur pada daerah tersebut.5

Fraktur suprakondiler humerus sering terjadi akibat hiperekstensi siku

(95%). Jatuh dalam keadaan tangan terentang membentuk hiperekstensi dari siku,

dengan olecranon bertindak sebagai fulcrum pada fossa.5 Bagian anterior dari

kapsul secara simultan memberikan gaya regang pada humerus bagian distal

terhadap insersinya. Tekanan ekstensi yang kontinyu akan mengakibatkan segmen

11
posterior humerus terdesak ke distal dan terpluntir ke anterior, yang dapat

mengakibatkan kerusakan segmen anterior neurovaskular. Mekanisme ini

mengakibatkan kerusakan periosteum anterior, namun periosteum bagian

posterior tetap intak. Arah pergeseran pada suatu bidang koronal mengindikasikan

risiko terhadap struktur jaringan otot halus. Jika patahan mengarah ke sisi medial,

saraf radialis akan berisiko sedangkan jika mengarah ke sisi lateral, akan menjepit

arteri brachialis dan saraf medianus.6

Tipe yang jarang terjadi (5%) yakni fraktur suprakondiler tipe fleksi, Yang

diakibatkan jatuh dengan posisi siku fleksi. Patahan jenis ini, sangat menantang

untuk direduksi mengingat resiko kerusakan saraf ulnaris. 5

3.5 KLASIFIKASI

Klasifikasi yang dipakai adalah klasifikasi Gartland. Terdiri atas:

3.5.1 Tipe I

Gartland tipe I dari merupakan fraktur suprakondiler yang tidak bergeser

atau minimal displaced (<2 mm) dan disertai dengan garis anterior humeral yang

utuh dengan atau tanpa adanya bukti cedera pada tulang. Posterior fat pad sign

merupakan satu-satunya bukti adanya fraktur. Fraktur tipe ini sangat stabil karena

periosteum sirkumferensial masih utuh.

3.5.2 Tipe II

Gartland tipe II merupakan fraktur suprakondiler disertai pergeseran (> 2

mm), dan korteks bagian posterior kemungkinan masih utuh dan berfungsi

12
sebagai engsel. Pada gambaran foto rontgen elbow true lateral, garis anterior

humeral tidak melewati 1/3 tengah dari capitelum.

3.5.3 Tipe III

Gartland tipe III merupakan fraktur suprakondiler, dengan tanpa adanya

kontak pada korteks yang cukup. Biasanya disertai dengan ekstensi pada

bidangsagital dan rotasi pada frontal dan/atau bidangtransversal. Periosteum

mengalami robekan yang luas, sering disertai dengan kerusakan pada jaringan

lunak dan neurovaskular. Keterlibatan dari kolum medialis menyebabkan

malrotasi menjadi lebih signifikan pada bidang frontal dan diklasifikasikan

sebagai tipe III. Adanya deformitas rotasional yang tampak pada gambaran foto

rontgen posisi AP digolongkan pula sebagai fraktur tipe III

3.5.4 Tipe IV

Gartland tipe IV ditandai dengan adanya instabilitas multidireksional. Hal

ini disebabkan terjadinya inkompetensi sirkumferensial dari periosteal hinge dan

terjadinya instabilitas pada fleksi dan ekstensi. Instabilitas multidireksional ini

ditentukan pada saat pasien dalam kondisi teranestesi saat dilakukan operasi.

Instabilitas ini dapat disebabkan oleh cedera yang terjadi, atau bisa juga

disebabkan secara iatrogenik, yaitu pada saat kita mencoba melakukan reduksi.

3.6 EVALUASI KLINIS

Penderita anak-anak yang datang dengan fraktur suprakondiler mengeluh

nyeri di sekitar bahu setelah jatuh. Keluhan lainnya adalah bengkak di daerah

13
bahu atau gerakan aktif bahu yang terbatas atau deformitas yang mungkin

nampak.2,9

Ekstrimitas yang cidera harus diperiksa meliputi pemeriksaan

pembengkakan jaringan lunak, laserasi, abrasi ataupun kerutan pada kulit, dan

penilaian ada atau tidaknya patah pada ekstrimitas tersebut. Kerutan pada kulit

disebabkan karena fragmen proximal daripada fraktur menusuk otot brachialis dan

menyebabkan tertariknya dermis bagian dalam. Hal ini menandakan terjadinya

kerusakan jaringan lunak. Adanya perdarahan pada luka di daerah terjadinya

fraktur, merupakan salah satu indikasi terjadinya suatu fraktur terbuka.14,15

Penting untuk menilai fungsi neurovaskuler setelah dilakukan inspeksi.

Analisis terkini dari sejumlah penelitian menunjukkan bahwa cidera saraf terjadi

sebanyak 11,3% pada pasien dengan fraktur suprakondiler. Pemeriksaan motorik

dan sensorik seharusnya dilakukan pada kasus ini. Pemeriksaan motorik meliputi

jari-jari, pergelangan tangan, dan ekstensi ibu jari (saraf radialis), fleksi index

distal interphalangeal dan fleksi thumb interphalangeal (AIN), thenar strength

(medianus), interossei (saraf ulnaris). Pemeriksaan sensorik meliputi area sensorik

saraf radialis (dorsal first web space), saraf medianus (palmar finger index), saraf

ulnaris (palmar little finger). Apabila diketahui lebih awal, maka defisit neurologi

tersebut bersifat sementara dan akan membaik dalam 6-12 minggu.

Penilaian status vaskuler juga merupakan hal yang penting. Indikator

klinis adanya perfusi yang cukup di distal meliputi pengisian kapiler yang normal,

suhu, dan warna kulit (pink). Status vaskular dapat dikategorikan menjadi 3

kategori: kategori I mengindikasikan bahwa tangan mengalami perfusi yang baik,

14
dan a. radialis teraba, kategori II mengindikasikan bahwa tangan memiliki perfusi

yang baik, namun a.radialis tidak teraba, dan kategori III menunjukan bahwa

tangan mengalami perfusi yang sangat buruk dan tidak terabanya a. radialis.

Selesai pemeriksaan, siku yang cidera sebaiknya distabilisasi

menggunakan backslab denga posisi fleksi 20-300 untuk mencegah pergeseran

fraktur, mengurangi rasa nyeri, dan mencapai kualitas radiologi yang baik.

Ekstrimitas diposisikan dengan posisi yang nyaman.

3.7 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi pada siku harus meliputi proyeksi anteroposterior

(AP) dan Lateral. Pada proyeksi AP, sebaiknya diambil humerus distal daripada

siku, karena lebih akurat dalam mengevaluasi humerus distal dan meminimalisir

kesalahan dalam menentukan angulasi malalignmentpada humerus distal. Pada

proyeksi AP, Sudut Baumann atau disebut juga humeral capitellar angle adalah

penanda penting dalam menilai fraktur suprakondiler. Sudut ini dibentuk oleh

perpotongan antara garis pada sumbu humerus dengan garis yang digambarkan

sepanjang lempeng pertumbuhan kondilus lateral dari siku. Sebaiknya, sudut

Baumann pada siku kontralateral juga diambil sebagai perbandingan. Fragmen

distal biasanya berotasi medial atau internal dan deviasi varus. Kisaran normal

sudut ini antara 9-26o. Penurunan sudut Baumann adalah penanda jika fraktur

dalam keadaan varus.

Sudut Baumann juga merupakan salah satu indikator keberhasilan reduksi

yang telah dikerjakan dan berhubungan dengan carrying angle yang mungkin

15
terjadi. Formula yang umum digunakan adalah perubahan 5 derajat dari sudut

Baumann berhubungan dengan perubahan carrying angle sebanyak 2 derajat2,3,5

Gambar 2.5 Baumann’s Angle

Sudut humeral ulnar adalah sudut yang dibentuk oleh perpotongan diafisis

humerus dan ulna. Sudut ini berguna untuk menentukan carrying angle

Medial epicondylar epiphyseal angle, adalah alternatif dalam pemeriksaan

AP selain sudut Baumann. Sudut ini dibentuk oleh perpotongan sumbu humerus

dengan garis sepanjang medial epicondylar epiphyseal plate. Baik sudut Baumann

dan medial epicondylar epiphyseal angle berguna untuk menentukan kecukupan

reduksi fraktur suprakondiler.

Pada proyeksi lateral, sebaiknya humerus diambil sesuai posisi anatomis

dan tidak eksternal rotasi. Pada proyeksi ini, dapat dilihat anterior humeral

lineyaitugaris yang memotong pusat osifikasi capitellum dengan bagian anterior

humerus. Pada fraktur suprakondiler tipe ekstensi, capitellum terletak posterior

dari garis ini. Fat-pad sign, sebagai suatu tanda adanya efusi intraartikuler dapat

juga terlihat dalam proyeksi lateral.2,3,5

Pada proyeksi lateral juga ditemukan teardrop atau bayangan radiografis

yang dibentuk oleh batas posterior fossa coronoid pada bagian depan, batas

16
anterior fossa olecranon pada bagian belakang, dan batas superior pusat osifikasi

capitellar pada bagian bawah. Selain itu ditemukan pula garis coronoid dan sudut

diafisis-condylar. Garis coronoid adalah garis yang bersinggungan antara anterior

prosesus coronoid dengan anterior kondilus lateralis. Sedangkan nilai normal

sudut diafisis condylar adalah 30-45o.

3.8 PENATALAKSANAAN

3.8.1 Manajemen awal

Fraktur suprakondiler yang mengalami pergeseran memerlukan

penanganan awal berupa pemasangan splint, dengan siku berada dalam posisi

yang nyaman, yaitu 20° sampai 40° dalam posisi fleksi dan hindaripemasangan

splint yang terlalu ketat.2,5 Fleksi dan ekstensi yang berlebihan akan menyebabkan

terjadinya gangguan pada aliran vaskular dan menyebabkan terjadinya

peningkatan tekanan kompartemen. Namun, perlu dievaluasi lebih lanjut oleh

karena sering terjadi kekakuan sendi bahu dan kerusakan physis. Adapun

pertimbangan penatalaksaan fraktur suprakondiler adalah bagaimana mencegah

kerusakan seperti sindrom kompartemen dan mengurangi komplikasi seperti

cubitus varus dan kekakuan.10

Dameron mencatat, berdasarkan jenis fraktur, terdapat 4 macam

penanganan yakni: (1) side-arm skin traction, (2) overhead skeletal traction, (3)

closed reduction and casting with or without percutaneous pinning, dan (4) open

reduction and internal fixation.5

17
3.8.2 Penanganan dengan Traksi

Traksi sebagai terapi definitif bagi fraktur suprakondiler merupakan salah

satu pilihan terapi yang sudah lama digunakan. Kelebihan traksi, baik skin

maupun skeletal traksi diantaranya aman karena jarang terjadi iskemik Volkmann,

hasil yang baik karena jarang terjadi deformitas varus dan valgus, dapat

diaplikasikan untuk fraktur yang baru terjadi maupun yang sudah beberapa hari,

baik stabil maupun tidak stabil.10

Namun, kelemahan penanganan ini adalah lamanya masa perawatan di

rumah sakit yang berkisar antar 14 sampai 20 hari. Pada penelitian uji klinis acak

yang dilakukan oleh Kuzma, yang membandingkan antara skin traction dengan

skeletal traction dalam menangani fraktur supracondylar humerus, bahwa tidak

terdapat perbedaan signifikan dalam hal gambaran klinis, mobilitas bahu, dan

prevalensi terjadinya deformitas cubitus varus. Namun, skin traction memiliki

kelebihan yakni mudah dan tidak mempersiapkan peralatan seperti ruang operasi

ataupun bius.19 Penelitian yang dilakukan oleh Gadgil dkk, bahwa skin traction

efektif dan aman untuk dilakukan pada anak dengan umur kurang dari 10 tahun.20

3.8.3 Reduksi Tertutup Dengan Penggunaan Casting Dengan atau Tanpa

Fiksasi Pinning Perkutan

Penggunaan casting digunakan untuk patah tulang dengan pergeseran

minimal. Awalnya, reduksi tertutup dan penggunaan casting merupakan pilihan

untuk fraktur yang mengalami pergeseran, karena didapatkan hasil yang baik pada
10
90% pasien dan tidak ditemukan masalah vaskularisasi atau malunion. Apabila

18
ditemukan pergeseran fraktur yang sedang disertai adanya hematom yang terfixir

dengan fascia antecubital yang intak, fleksi siku cenderung akan mengakibatkan

iskemik Volkmann.10

Reduksi tertutup dan fiksasi pinning merupakan pilihan terapi fraktur

suprakondiler yang paling banyak digunakan. Reduksi tertutup dan fiksasi pinning

pada pasien dengan fraktur suprakondiler humerus tertutup yang mengalami

pergeseran (Gartland tipe II dan III, dan fleksi displaced). Beberapa penelitian

yang menyokong rekomendasi tersebut menyebutkan bahwa secara statistik,

penanganan dengan fiksasi pinning lebih baik dibanding penanganan non operatif

dalam hal mencegah cubitus varus dan kehilangan gerakan, namun lebih berisiko

menimbulkan infeksi. Penelitian menunjukkan teknik closed reduction and

percutaneous pinning efektif untuk menangani fraktur suprakondiler humerus

yang mengalami pergeseran. 21

Pasien dalam pengaruh anestesi umum, dengan posisi supinasi, palpasi

batas, kemudian cek arah pergeseran tulang. Lakukan traksi dengan fleksi lengan

atas sebesar 100 koreksi pergeseran lateral. Dorong olecranon ke arah anterior

untuk mengoreksi pergeseran posterior, kemudian fleksi siku sebesar 400 hingga

olecranon berada anterior terhadap epikondilus. Rotasi eksternal pada kedua

lengan atas untuk mengoreksi deformitas rotasi internal. Kedua lengan atas

semestinya rotasi dalam besaran yang sama. Apabila pergeseran ke arah medial,

pronasi lengan bawah untuk mengunci patahan, begitu pula sebaliknya. Tahan

posisi patahan yang telah tereduksi atau cek dengan menggunakan C-Arm

(Gambar 2.8). Masukkan 2 buah K-Wire 1,4mm menggunakan teknik Judet,

19
dimana satu pin dimasukkan menuju kondilus lateralis sedangkan pin kedua

menuju korteks medialis.10 Selain dalam posisi supinasi, reduksi tertutup dapat

dilakukan dalam posisi pronasi (gambar 2.9). Gaya gravitasi cenderung

mempertahankan posisi pada saat pin dimasukkan. Kriteria reduksi yang dapat

diterima adalah restorasi dari sudut Baumann (> 10°) pada foto rontgen posisi AP,

gambaran kolummedial dan lateral yang utuh pada foto rontgen posisi oblique,

dan garis anterior humeral melewati 1/3 tengah dari capitelum pada foto rontgen

posisi lateral. Malalignment rotasional dapat mengganggu stabilitas fraktur, jadi

bila terdapat malrotasi, harus dilakukan pemeriksaan stabilitas reduksi dan

kemungkinan penggunaan fiksasi ketiga dengan pinning. Reduksi dari fraktur

diperoleh dengan penggunaan dua atau tiga Kirschner wire. Dilakukan imobilisasi

dengan posisi fleksi 40° sampai 60°, tergantung dari besarnya pembengkakan dan

status vaskular. Jika terdapat celah pada lokasi fraktur atau bila fraktur tidak bisa

direduksi, dan terasa seperti karet saat melakukan reduksi, kemungkinan terjadi

penjepitan pada nervus medianus dan atau arteri brachialis pada lokasi fraktur dan

harus dilakukan reduksi terbuka.

Gambar 2.9 Langkah-Langkah Reduksi Tertutup

20
Gambar 2.10. Posisi Pronasi Pasien Saat Dilakukan Pinning Perkutan

Penelitian yang dilakukan oleh Swenson dkk menggunakan dua pin

menyilang. Penelitian Foster dkk merekomendasikan menggunakan dua pin lateral

divergen. Sementara itu, penelitian yang dilakukan oleh Skaggs dkk,

menggunakan tiga pin lateral jika fraktur masih tidak stabil dengan dua lateral pin.

Untuk mencegah komplikasi ulnar nerve palsy, direkomendasikan fiksasi

menggunakan dua lateral pin jika fraktur stabil setelah dilakukan reduksi tertutup.

Untuk jenis kominutif atau fraktur yang tidak stabil, bisa digunakan pin medial

dan lateral. Untuk mencegah komplikasi cidera saraf pada saat menggunakan pin

medial, dilakukan insisi kecil pada epikondilus medial, pin di angulasikan kira-

kira 400 kearah superior dan 100 kearah posterior. Pin harus diteruskan hingga

mencapai korteks agar fiksasinya solid.5

3.8.4 Reduksi Terbuka

Indikasi dilakukannya tatalaksana reduksi terbuka adalah pada fraktur

terbuka, gagal setelah reduksi tertutup, dan fraktur yang berhubungan dengan

gangguan vaskularisasi. Penelitian yang dilakukan oleh Weiland dkk, melaporkan

21
bahwa 52 kasus fraktur yang mengalami pergeseran, yang telah direduksi terbuka

melalui pendekatan lateral, 10% mengalami gangguan pergerakan sendi tingkat

sedang, namun tidak ada infeksi, nonunion, atau myositis osifikan. 2,5

Pada studi kontrol acak prospektif terhadap 28 anak-anak,

membandingkan reduksi tertutup dan fiksasi dengan percutaneus pinning (melalui

pendekatan lateral), didapatkan hasil pada pasien yang dilakukan fiksasi dengan

percutaneus pinning menunjukan tidak ada perbedaan terhadap cubitus varus,

cedera neurovaskular, range of motion, union rate, atau terhadap kriteria Flynn.2,5

Pendekatan anterior memiliki keuntungan, terutama jika berkaitan dengan

neurovaskular, yakni memberikan visualisasi langsung tidak hanya fragmen

fraktur namun juga arteri branchialis dan saraf medianus. Insisi kecil (5cm)

sehingga baik secara kosmetik dibandingkan pendekatan lateral, dan kontraksi

jaringan parut tidak membatasi ekstensi bahu. Apabila terdapat hematom yang

biasanya terbentuk di daerah cubital, dapat dihilangkan melalui dekompresi

anterior. Keuntungan lainnya, baik epikondilus medialis atau lateralis dapat

dipalpasi sehingga dapat meminimalisir terjadinya malposisi atau malrotasi.

Pendekatan anterior menunjukkan tingkat kekakuan dan komplikasi yang rendah,

mirip dengan penatalaksanaan tertutup. Cubitus varus terjadi sebanyak 33%,

kebanyakan terjadi oleh karena reduksi yang tidak adekuat. Jika reduksi baik,

maka angka insiden terjadinya cubitus varus rendah.2,13,18,24

Pendekatan posterior berhubungan dengan tingginya loss of range

motiondan osteonekrosis yang disebabkan oleh karena kerusakan suplai arteri

22
posterior menuju trochlea humerus, sehingga tidak direkomendasikan untuk

dilakukan untuk anak kecil. 2,18

Pendekatan medial memiliki keuntungan yakni saraf ulnaris dan kolum

medialis dapat terlihat dengan jelas dan secara kosmetik jaringan parut akan samar

oleh karena terletak di bagian dalam daripada lengan. Namun, kekurangannya

kolum lateralis akan sulit terlihat setelah reduksi.13

3.8.5 Penanganan Berdasarkan Tipe Fraktur

3.8.5.1 Fraktur Tipe I

Fraktur suprakondiler yang nondisplaced atau minimal displaced ( < 2

mm) dapat dipasanglong arm cast disertai posisi siku berada dalam posisi fleksi

60° sampai 90° selama kurang lebih tiga minggu. Adanya impaksi di tulang

metafisis medial menandakan bahwa diperlukan reduksi. Sudut Baumann atau

sudut epifisis epikondilus medialis harus diperiksa bilateral. Jika lebih dari 100

maka diperlukan Closed Reduction and Percutaneous Pinning (CRPP). 9

3.8.5.2 Fraktur Tipe II

Penanganan yang optimal dari fraktur tipe II telah mengalami pergeseran

dari yang sebelumnya menggunakan cast untuk imobilisasi dibanding saat ini

yang lebih banyak menggunakan intervensi operasi. Fraktur suprakondiler

humerus tipe II biasanya merupakan akibat cidera ekstensi, dengan korteks

posterior tetap intak atau nondisplaced. Setelah dilakukan reduksi tertutup dan

casting dengan bahu dalam keadaan fleksi 90-1000 . Jika reduksi tertutup fleksi

23
lebih dari 1000 maka perlu percutaneous pinning, dengan imobilisasi fleksi kurang

dari 900 Persentase Humerus bagian distal dalam proses pertumbuhan tulang

adalah sebesar 20% dan memiliki kemampuan remodeling yang kecil.

Extremitas atas mengalami pertumbuhan kira-kira sebesar 10 cm

selama tahun pertama kehidupannya, 6 cm pada tahun kedua, 5 cm pada

tahun ketiganya, 3,5 cm pada tahun keempat dan 3 cm pada tahun

kelimanya. Bayi kurang dari 3 tahun memiliki kemampuan remodeling yang

sangat baik sehingga ahli bedah masih dapat menerima fraktur tipe II yang

nonoperatif dimana capitelum berada pada bagian depan anterior humeral

line namun tidak melewatinya. Namun, anak dengan usia 8-10 tahun masih

memiliki pertumbuhan sebesar 10 % pada bagian distal humerus, sehingga

reduksi yang adekuat diperlukan untuk mencegah terjadinya malunion.2,9

Beberapa penelitian telah membuktikan bahawa penanganan awal fraktur

tipe II dengan menggunakan teknik reduksi tertutup dan casting dapat

memberikan hasil yang baik. Pada penelitian retrospektif terhadap 25 pasien

dengan cedera pada siku yang dilakukan reduksi tertutup dan pemasangan casting.

Parikh dkk, melaporkan bahwa 28% (7 pasien) mengalami loss reduction, 20% (5

pasien) mengalami pembedahan lanjutan dan 8% ( 2 pasien ) mendapatkan hasil

yang tidak memuaskan2,5

Sebaliknya, pada penelitian terhadap 69 pasien anak-anak dengan fraktur

tipe II yang dilakukan reduksi tertutup dan fiksasi dengan pinning, tidak terjadi

loss reduction, baik pada secara klinis maupun secara radiologis. Penelitian

24
tersebut juga menyatakan bahwa tidak terjadi cubitus varus, hiperextension, loss

of motion, iatrogenic nerve palsy dan tidak memerlukan operasi lanjutan.2,5,9

Alasan lain mengapa tindakan operasi dihindari pada cedera seperti ini

adalah karena hiperfleksi yang diperlukan untuk menjaga reduksi pada fraktur tipe

II tanpa fiksasi dengan pin akan dapat memicu terjadinya peningkatan tekanan

compartmen. Pada penelitian yang dilakukan oleh Mapes dan Hennrikus dengan

menggunakan pemeriksaan Doppler, posisi pronasi dan hiperfleksi ternyata

menyebabkan terjadinya penurunan aliran darah pada arteri brachialis. Penulis

merekomendasikan posisi fleksi dan pronasi untuk keamanan vaskuler. Konsep

dasar penanganannya adalah, pada pasien yang memerlukan fleksi siku yang lebih

dari 90° untuk mempertahankan reduksi, reduksi sebaiknya dipertahankan dengan

pinning dan siku diimobilisasi dengan posisi siku dalam posisi yang tidak terlalu

tajam (biasanya 45° sampai 70°)

3.8.5.3 Fraktur Tipe III

Fraktur suprakondiler tipe III adalah jenis fraktur yang bergeser secara

komplit. Penatalaksanaan dimulai dengan penilaian fungsi perfusi dan saraf.

Masalah neurovaskular sering terjadi dan mengakibatkan perubahan tatalaksana

fraktur. Jika anak dengan fraktur pada siku datang ke Unit Gawat Darurat dengan

posisi siku fleksi atau ekstensi yang ekstrem, posisi lengan harus dikoreksi dan

dilakukan fleksi 30° untuk meminimalisasi gangguan pada vaskular dan tekanan

kompartemen. Jika tidak terdapat masalah dalam neurovascular, fraktur tipe

displaced dapat dibidai sementara menunggu penanganan lebih lanjut. Closed

25
Reduction Percutaneous Pinning (CRPP) merupakan pilihan penatalaksanaan

untuk fraktur tipe III. Fraktur displaced suprakondiler yang dilakukan reduksi

tertutup dan casting memiliki insiden terjadinya deformitas lebih tinggi ketimbang

reduksi dan pinning.

Khusus pada fraktur kominutif kolum medial yang mungkin tidak

mengalami pergeseran yang dramatis pada fraktur tipe III, tapi pada fraktur ini

memerlukan reduksi terbuka karena kolaps yang terjadi pada kolum medial akan

menyebabkan terjadinya deformitas berupa varus pada lengan disertai terjadinya

pergeseran yang minimal pada suprakondiler. De Boeck dkk, merekomendasikan

reduksi tertutup pinning perkutaneous bila fraktur disertai kominutif pada bagian

medialnya, walaupun dengan displaced yang minimal, hal ini bertujuan untuk

mencegah terjadinya cubitus varus. 2,5

3.8.5.4 Fraktur Tipe IV

Fraktur tipe IV merupakan fraktur yang tidak stabil dan biasanya

memerlukan penanganan operatif. Teknik yang mereka rekomendasikan adalah

dengan menggunakan Kirschner wire yang ditempatkan pada bagian distal

fragmen. Kemudian fraktur direduksi pada bidang anteroposterior dan dipastikan

dengan pemeriksaan imaging. Pada saat melakukan pemeriksaan imaging bagian

lateral, jangan melakukan rotasi pada lengan, tapi alat fluoroskopinya yang

diputar pada bagian lateral. Kemudian dilakukan reduksi pada bidang sagital, dan

Kirschner wire didorong melampaui fragmen fraktur.2

26
3.9 KOMPLIKASI

3.9.1 Cidera Saraf

Cidera saraf adalah komplikasi yang sering muncul berkaitan dengan

fraktur displaced suprakondiler, dengan prevalensi berkisar antara 5-19%.

Campbell dkk, menemukan kerusakan saraf medianus dalam 52% kasus dan

kerusakan saraf radialis sebanyak 28%, namun penelitian yang dilakukan oleh

Spinner dan Schreiber melaporkan bahwa yang paling sering mengalami cedera

pada fraktur suprakondiler humerus tipe ekstension adalah saraf interosseus

anterior yang ditandai dengan paralisis fleksor longus ibu jari dan jari telunjuk

tanpa disertai perubahan sensorik.2,5 Kerusakan pada saraf medianus berkaitan

dengan pergeseran fragmen distal ke arah posteromedial yang ditandai dengan

sensoric loss pada distribusi persarafan nervus medianus, disertai dengan motoric

loss pada otot-otot yang mendapat inervasi dari saraf medianus. Penyembuhan

fungsi sensorik hingga 6 bulan sedangkan fungsi motorik membaik dalam waktu

7-12 minggu. Indikasi eksplorasi adalah fungsi saraf terganggu oleh karena fraktur

terbuka, setelah dilakukan reduksi tertutup pinning perkutan.

Penelitian menunjukan bahwa penyembuhan dari cedera pada saraf ulnar

dapat terjadi tanpa perlu melakukan pencabutan pada pin. Namun, Karakurt dkk

melalui studi ultrasonografi, dengan menghilangkan penyebab terjadinya

penekanan tersebut, yaitu dengan cara mencabut pin yang terletak di bagian

medial lebih awal akan menyebabkan terjadinya penyembuhan yang lebih awal

terhadap saraf yang mengalami cedera tersebut.2,5

27
3.9.2 Cidera Pembuluh Darah

Prevalensi terjadinya insufiensi pembuluh darah berkaitan dengan fraktur

suprakondiler dilaporkan berkisar antara 5-12%. Hilangnya pulsasi arteri

radialisterjadi pada pasien dengan fraktur suprakondiler tipe III sekitar 10% -

20%. Hilangnya pulsasi arteri radialis bukan merupakan suatu kegawatdaruratan,

melainkan urgensi. Hal ini dikarenakan, sirkulasi kolateral masih dapat

memberikan perfusi yang memadai bagi extremitas tersebut.

Bila ada pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan fraktur

suprakondiler yang disertai dengan pergeseran yang berat disertai gangguan

vaskular, dilakukan splinting pada siku dengan posisi siku fleksi 20° - 40°. Shaw

dkk, merekomendasikan stabilisasi fraktur sesegera mungkin dengan reduksi dan

K-wire, apabila terdapat cidera pada pembuluh darah.2,5

Indikasi dilakukan rekonstuksi vaskuler adalah 1). denyutan tidak teraba

setelah reduksi, dengan tanda-tanda capillary refill time menurun, tekanan

kompartemen meningkat, atau pallor. 2) tidak ada denyutan pada pemeriksaan

Doppler di daerah ekstrimitas noniskemik.24,25

3.9.3 Deformitas

Deformitas berupa angulasi pada humerus distal sering terjadi pada pasien

dengan fraktur suprakondiler. Keterbatasan remodeling yang terjadi pada humerus

distal dikarenakan physis bagian distal hanya berkontribusi sebesar 20% terhadap

pertumbuhan tulang humerus.2,5,10 Penyebab yang paling masuk akal terhadap

28
terjadinya deformitas tersebut pada fraktur suprakondiler adalah terjadinya

malunion dibandingkan dengan terjadinya growth arrest. Remodeling dapat terjadi

pada bagian posterior, namun tidak dapat terjadi angulasi pada bidang koronal,

sehingga mengakibatkan terjadinya deformitas cubitus varus atau valgus.

Deformitas cubitus varus adalah mengenai kosmetik bukan fungsional atau

kecacatan, deformitas yang terjadi adalah ekstensi daripada siku. Pembedahan

seperti teknik lateral closing-wedge osteotomy, dome rotational osteotomy, dan

step-cut lateral closing-wedge osteotomy juga merupakan suatu indikasi kosmetik.

Sedangkan deformitas cubitus valgus menyebabkan kehilangan fungsional

ekstensi dan paralisis saraf tardyulnaris.2,5 Cubitus varus dapat dicegah dengan

menjaga agar garis Bauman tetap utuh saat melakukan reduksi dan selama masa

penyembuhan.

Tiga penyebab utama terjadinya deformitas berupa cubitus varus ataupun

cubitus valgus adalah (1) Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan hasil

reduksi tidak acceptable pada gambaran radiologis, (2) Ketidakmampuan untuk

menginterpretasikan hasil radiologis yang baik karena kurangnya pengetahuan

terhadap patofisiologi dari fraktur tersebut, (3) Loss of reduction.

Penanganan terhadap deformitas cubitus varus di masa lalu hanya

berdasarkan pada permasalahan kosmetik saja, namun terdapat beberapa masalah

yang timbul jika cubitus varustersebut tidak ditangani, yaitu dapat berupa

meningkatnya resiko terjadinya fraktur pada condylus lateral, nyeri, tardy

posterolateral rotatory instability, dimana gejala-gejala tersebut merupakan suatu

29
indikasi untuk dilakukannya operasi rekonstruksi dengan cara melakukan

osteotomy pada suprakondiler humerus.

3.9.4 Kekakuan dan Myositis Ossificans

Loss of motion jarang terjadi pada pasien fraktur suprakondiler yang

direduksi secara anatomis. Kehilangan fungsi fleksi dapat terjadi dengan fragmen

distal angulasi ke arah posterior. Henrikson dkk, melaporkan kurang dari 5%

pasien dengan suprakondiler berkaitan dengan kehilangan fungsi fleksi atau

ekstensi mencapai 50 jika dibandingkan dengan sisi yang tidak cidera. Walaupun

manipulasi dan terapi fisik dapat memicu terjadinya myositis ossificans, namun

komplikasi tersebut sangat jarang.2,5

3.9.5 Sindrom Kompartemen

Sindrom kompartemen pada fraktur suprakondiler diperkirakan antara

0,1% - 0,3 %. Sindrom kompartemen forearm dapat terjadi dengan atau tanpa

cidera arteri brachialis dan teraba atau tidaknya nadi radialis. Diagnosis sindrom

kompartemen berdasarkan lima tanda klasik yakni pain, pallor, pulselessness,

paresthesia, dan paralysis. Selain itu, adanya tahanan terhadap gerakan pasif jari

dan nyeri progresif setelah fraktur. Battaglia dkk, menemukan bahwa ambang

posisi untuk dapat terjadinya peningkatan tekanan intrakompartement adalah

posisi fleksi elbow, antara 90–1200. Hal ini menentukan pentingnya untuk

melakukan imobilisasi pada siku dengan sudut fleksi kurang dari 90o. Walaupun

arteri radialis masih teraba dan capillary refill time masih normal, namun jika

30
disertai terjadinya echimosis dan pembengkakan yang hebat, ancaman terhadap

terjadinya suatu compartment syndrome harus tetap diwaspadai. Perhatian khusus

harus dilakukan pada fraktur suprakondiler yang disertai cedera pada nervus

medianus, karena pada pasien yang mengalami cedera pada nervus tersebut,

pasien tersebut tidak dapat merasakan terjadinya nyeri pada kompartement bagian

volarnya.

3.9.6 Infeksi Pin Track

Rerata terjadinya infeksi pin track pada anak-anak yang ditangani dengan

fiksasi menggunakan percutaneus Kirschner wire memiliki rentang antara 1% -

21%. Rerata terjadinya infeksi pin track yang berhubungan dengan terjadinya

fraktur suprakondiler humerus disebutkan antara 1% - 6,6%. Gupta dkk

melaporkan terjadinya 1 kasus pin track infection dari 150 pasien, dan dapat

ditangani dengan antibiotik oral dan melepas pin tersebut. Pada penelitian yang

lebih besar, Mehlmann dkk menemukan terjadinya 1 kasus pin track infection

pada 198 pasien dan berhasil ditangani dengan antibiotik oral sehingga dapat

sembuh tanpa terjadinya sequele.26

31
DAFTAR PUSTAKA

1. Salter RM. Specific Fracture & Joint Injuries in Children. In: Textbook of
Disorders & Injuries of the Musculoskeletal Sytem. Lippincott Wiliams &
Wilkins. 2010.

2. Skaggs DL, Flynn JF: Supracondylar Fracture of the Distal Humerus. In:
Beaty JH, Kasser JR, (editors) Rockwood and Wilkins Fractures in Children,
Vol. 3. Philadelphia, Lippincott William and Wilkins; 2010. 487-531.

3. Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures Third Edition. Lippincott


Williams & Wilkins. 2014

4. Barel DP, Hanel DP. Fractures of The Distal Humerus. In: Wolfe SW,
Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. In: Green’s Operative Hand
Surgery 7th Edition. Churcill Livingstone Elsevier. 2016.

5. Beaty JH, Kasser JR. Supracondylar Fracture of the Distal Humerus. In:
Campbell’s Operative Orthopaedics, 13th Edition; 2016.

6. Farnsworth CL, Silva PD,Mubarak SJ. Etiology of supracondylar humerus


fracture. Journal of Pediatric Orthopaedic. Supp 18:38-42

7. Omid R, Paul D, Choi, Skaggs D. Curent concepts review. Supracondylar


Humeral Fractures in Children. Journal of Bone Joint Surgery America,
2008; 90:1121-32

8. Brubacher JW, Dodds SD. Pediatric Supracondylar Fracture of The Distal


Humerus. In: Current Review Musculoskeletal Medicine. 2008. 1:190-196

9. Price CT, Flynn JM. Management Of Fractures. In: Morrissy RT, Weinstein
SL. Lovell & Winter’s Pediatric Orthopaedics, 2014. Vol.2. 33. 1449-1452

10. Rang, M. Supracondylar Fractures. In: Children’s Fractures 2nd Edition.


Lippincott Company. 2010. 154-169

11. Gartland JJ. Management of supracondylar fractures humerus in children.


Orthopaedic Surgery.109(2):145-54

32
12. Barton KL, Karminsky CK, Green DW, Shean DJ, Skaggs DL. Reliability of
a modified Gartland classification of supracondylar humerus fractures.
Journal of Pediatric Orthopaedic. 2010;21:27-30.

13. Leich KK, Kay RM, Femino JD, Tolo VT,Storer SK, Skagss DL. Treatment
of multidirectionally unstable supracondylar humeral fractures in children. A
modified Gartland type – IV fracture. Journal of Bone Joint Surgery America.
Supp 88. P 980-985.

14. Murray AW, Robb J. Supracondylar Fractures Of The Humerus in Children.


Elsevier. 2014. 8:119-132

15. Brubacher JW, Dodds SD. Pediatric Supracondylar Fractures of the Distal
Humerus. Current Review Musculoskeletal Medicine. 2008. 1:190-196

16. Skaggs DL. Elbow fractures in children: Diagnosis and Management.


Journalof America Academy of Orthopaedic Surgery. Supp ; 5(6);303-12

17. Skaggs D, Pershad J. Pediatric elbow trauma. In: Pediatric Emergency Care.
2014;13(6);425-34

18. Otsuka NY, Kasser JR. Supracondylar fractures of the humerus in children.
Journal of American Academy of Orthopaedic Surgery. Supp; 5(1); 19-26

19. Kuzma J. A Comparison of Skin vs Skeletal Traction in the Management of


Childhood Humeral Supracondylar Fractures: Randomized Clinical Trial.
The International Journal of Orthopaedic Surgery. 2014. Vol 22. No.1
Available at https://ispub.com/IJOS/22/1/14816

20. Gadgil A, Hayhurst C, Maffulli N, Dwyer JSM. Elevated, Straight-arm


traction for supracondylar fracture of the humerus in children. Journal of
bone and joint surgery. Vol 87B; 82-87.

21. Bhuyan, BK. Closed Reduction and Percutaneous Pinning in Displaced


Supracondylar Humerus Fractures in Children. Journal of Clinical
Orthopaedic and Trauma. 2012. 89-93.

22. Fleuriau-Chateau P. An Analysis of open reduction of irreducible


supracondylar fractures of the humerus in children. Canadian Journal of
Surgery. Supp;41:112-8

33
23. Abzug, JM and Herman, MJ. Management of Supracondylar Humerus
Fractures in Children: Current Concepts. Journal of the American of
Orthopaedic Surgeons. 2012. Vol 20, No 2, 69-77

24. Bataglia TC, Armstrong DG, Schwend RM. Factor affecting forearm
compartment pressure in children with supracondylar fractures of the
humerus. Journal of Pediatric Orthopaedic 2010;22:431-9.22431 2002

25. Bae DS, Kadiyala RK, Waters PM. Acute compartment syndrome in children:
contemporary diagnosis, treatment, and outcome. Journal of Pediatric
Orthopaedic. Supp; 21(5);302-12

26. Mehlman CT, Strub WM, Roy DR. The effect of surgical timing on the
perioperative complication of treatment of supracondylar humeral fracture in
children. Journal of Bone and Joint Surgery American. Supp; 83;323-7

34