LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN RUPTUR TENDON

EKSTENSOR DIGITORUM COMMUNIS 2,3,4 MANUS

DEKSTRA MENJALANI TINDAKAN
REKONSTRUKSI TENDON EKSTENSOR DIGITI II
MANUS DEKSTRA DENGAN GENERAL ANESTESI
DAN BLOK MID FOREARM
oleh
dr. ….

Pembimbing
dr. …..

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DR KARIADI SEMARANG
2021
Pendahuluan
Pendekatan anestesi pada operasi ekstremitas atas  GA atau Anestesi Regional
(Regional Anestesi-RA) dan atau kombinasi antara GA dan RA.

Keuntungan GA + RA

• Mengurangi jumlah penggunaan opioid saat durante operasi dan post operasi
• Mengurangi waktu pemulihan dari anestesi
• Dapat memilih saraf yang sesuai dengan yang diinginkan sehingga mengurangi
efek samping pada saraf lain
• Mengurangi kemungkinan pemberian obat-obatan yang berlebihan dalam
mengontrol nyeri
 Pendahuluan
Ultrasonography (USG)
● penggunaan Ultrasonography (USG) sebagai guiding (panduan) dikombinasi dengan
nerve stimulator menjadi pilihan untuk melakukan RA atau blok saraf ekstremitas

● Keuntungan :
1. Meningkatkan waktu onset blok, kualitas blok, tingkat keberhasilan blok
2. Penurunan waktu melakukan prosedur blok
3. Mengurangi efek samping yang terkait pada penggunaan blok tertentu.
4. Menghindari komplikasi blok saraf ekstremitas atas/bawah
01
Laporan Kasus
 I. Anamnesis

Seorang laki-laki berusia 54 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada
tangan kanan bagian punggung tangan. Nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada
nyeri kepala, demam, kesemutan pada tangan atau rasa terbakar. Pasien mengeluh nyeri pada
tangan kanan bagian bawah terutama daerah daerah telujuk kanan yang hilang timbul dan
keterbatasan dalam gerak tangan kanan. Pasien menyangkal adanya riwayat terbentur atau
jatuh dengan posisi punggung tangan dibagian bawah.
 I. Anamnesis

Riwayat Operasi :
1. Pemasangan K-wire (Desember 2020 di RS Mardi Rahayu Kudus) atas indikasi fraktur digiti II
manus dekstra dengan general anestesi. Setelah operasi pasien tampak baik, tidak terdapat
komplikasi.
2. Pada bulan Januari 2021 di RS Tugurejo, pasien menjalani operasi pemasangan flap atas indikasi
ulkum granuloum regio dorsum manus dekstra dengan general anestesi. Kondisi post-op tampak
baik, tidak ada efek samping ataupun komplikasi.
3. Pada Februari 2021 pasien menjalani SICP flap di RS Tugurejo atas indikasi compromised flap
dengan general anestesi. Kondisi post-op ke-3 ini juga baik, tidak ada komplikasi.
4. operasi release kontraktur palmar manus dextra pada April 2021 di RS Tugurejo dengan general
anestesi. Kondisi post-op juga baik.
Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat hipertensi : (+) Sejak Juli 2021
● Riwayat DM : disangkal
● Riwayat sakit jantung : disangkal
● Riwayat alergi : disangkal
● Riwayat operasi : disangkal
● Riwayat asma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
● Tidak ada riwayat keluarga sakit serupa pada keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi:

● Penderita seorang Wiraswasta, berobat dengan BPJS non PBI kelas 2
 II. Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
: compos mentis (GCS E4M6V5)
Kesadaran
: Nyeri ringan
Keadaan umum
Tanda vital
Tekanan darah : 148/96 mmhg
Frekuensi nadi : 84 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Temperatur : afebris
SpO2 : 99% udara ruang
a. Kepala : Mesosefal

b. Mata : Konjungtiva anemis (-), pupil isokor,

c. Hidung : Bentuk normal, discharge (-), napas cuping (-)

d. Mulut : sianosis (-), caries (-), mallampati II buka mulut 3

jari, gigi goyang (-), gigi ompong (-), gigi palsu (-)

e. Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran kel. Tiroid (-)

f. Thorak : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
g. Cor : Bunyi jantung I-II normal, HR reguler, bising jantung(-), gallop (-)
h. Pulmo : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
i. Abdomen : Nyeri epigastrik (-), timpani, BU (+) , murphy sign (-)
j. Ekstremitas : Edem (-), tremor (-), akral hangat

Status lokalis manus dekstra:

L : tampak flap, warna sama dengan sekitar, luka operasi baik
F : teraba hangat sama dengan sekitar, nyeri (-)
M: ROM terbatas
Foto Status lokalis manus dekstra sebelum operasi
 III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium 27 Juli 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan X-foto thorax 27 Juli 2021:
Hemoglobin 13,4 g/dl 13,2 – 17,3 g/dl
1. Cardiomegaly (LV)
Hematokrit 42,45% 32 – 62 %
2. Pulmo tak tampak kelainan.
Leukosit 9.000 /uL 3,8 – 10,6 10-3/uL

Trombosit 514.000 /uL 150 – 400 10-3/ul

Ureum 21 mg/dl 15 – 39 mg/dl

Kreatinin 1.1 mg/dl 0,6 – 1,3 mg/dl Pasien menjalani swab antigen tanggal 11
PPT 11,9 detik 9.4 – 11.3 detik Agustus 2021 dengan hasil negative
PTTK 31,6 detik 27,7 – 40,2 detik

Natrium 143 mmol/L 136 – 145 mmol/L

Kalium 3,8 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L

Klorida 111 mmol/L 95 – 105 mmol/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan MRI manus dekstra tanggal 25 Mei 2021 :

1. flap terpasang pada regio manum dekstra; disrupsi pada ekstensor figitorum
communis tendon 2,3,4 manus dekstra cenderung rupture
2. Tak tampak penyempitan sendi distal interphalang manus dekstra
3. Tak tampak fluid collection, subluksasi, maupun dislokasi pada sendi
carpometacarpal 1-5, metacarphophalangeal 1-5, dan interphalang 1-4 dekstra.
Pengelolaan
Anestesi
• Pasien diberikan penjelasan bahwa tindakan anestesi akan dilakukan dengan kombinasi GA
dan RA yaitu Blok Mid Forearm.
• Pasien diposisikan supine, diberikan premedikasi sulfat atropine dan ondansentron.
Selanjutnya pasien di sedasi dengan midazolam
Mid Forearm Block
Peralatan blok ekstremitas:
Kasa, Spuit 3 cc, Spuit 10 cc steril, Jarum Blok ukuran 50mm, Lidokain 2 %, Bupivakain Epidural
0,5%, Handscoun steril, Duk steril, Betadine dan Alkohol disiapkan di meja steril. Monitor USG
dihadapkan di depan operator, kontralateral dari posisi operator.

Langkah-langkah :
1. Desinfeksi pada lokasi penyuntikan yaitu regio antebrachia dekstra.
2. Pasang duk steril pada lokasi yang sudah didesinfeksi.
3. Dilakukan panduan dengan USG untuk menemukan tendon ekstensor digitorum communis
2,3,4.
4. Probe yang digunakan adalah probe kurve dengan pendekatan short axis, dengan letak tip di
arah lateral.
5. USG diletakkan di daerah antebrachia dekstra bagian medial kemudian berjalan sesuai intruksi.
Hasil pemeriksaan USG dapat dilihat pada Gambar 1.
Mid Forearm Block

Gambar 1. Hasil USG Guiding untuk tindakan Mid Forearm Block

 Langkah, selanjutnya..

• Setelah gambar di USG sudah tervisualisasi dengan baik  jarum blok 50 mm di

suntikkan dari arah lateral ke arah axial dengan kedalaman sekitar 1,5 cm
menggunakan panduan USG.
• Disuntikkan obat Bupivakain Epidural 0,5 % pada tiga titik 3 nervus yaitu nervus
medianus, ulnaris, dan medianus sebanyak masing-masing 10cc.
• Sebelum injeksi, dilakukan aspirasi pada spuit untuk memastikan suntikan tidak
masuk pembuluh darah. Setelah yakin injeksi dapat dilakukan.

• Dengan panduan USG dipastikan lokal anestesi telah membanjiri sekitar nervus
yang dituju. Setelah selesai, jarum blok dan USG lalu bersihkan lokasi
penyuntikan.
• Beberapa saat setelah penyuntikan dilakukan observasi. Tidak ditemukan tanda
adanya alergi lokal anestesi dan tanda LAST (Local Anesthesi Sistemic Toxicity).
 Durante OP

• Hemodinamik pasien stabil.

• Lama operasi berlangsung selama 120 menit dengan lama anestesi 150 menit. Jumlah
perdarahan sebanyak 100 cc dengan jumlah cairan yang masuk Ringer Laktat sebanyak 1000
cc.
• Jumlah obat obatan yang masuk antara lain, Propofol 200 mg, Fentanyl 100 mcg, Midazolam 2
mg, Parasetamol 1 gram dan Ketorolac 30 mg. Post tindakan pasien berada di ruang pemulihan
selama 30 menit kemudian kembali ke ruangan.

Tanda vital pasien di ruang pemulihan :

• TD 118/70, nadi 88 kali per menit, laju respirasi 20 kali per menit, saturasi
99% dan nilai VAS 3. Pasien diberikan analgetik post operasi ketorolac 30
mg tiap 8 jam intravena dan parasetamol 1 gram tiap 8 jam melalui oral.
PEMBAHAS
AN
 Pemilihan Anestesi

Pasien ini dilakukan operasi rekonstruksi tendon ekstensor digiti II manus dekstra
dengan pendekatan anestesi GA dikombinasi dengan RA yaitu blok mid forearm.

• Pemilihan anestesi kombinasi  jenis operasi ini lebih optimal jika menggunakan
kombinasi anestesi, selain itu pasien juga memiliki masalah hipertensi yang
memungkinkan sistem pembuluh darahnya lebih rentan bila terlalu banyak
menerima obat anestesi melalui GA.
• Pemilihan GA tanpa pelumpuh otot dipilih dikarenakan pasien memiliki riwayat
operasi berulang ditempat yang sama.
• Tindakan blok mid forearm harus dilakukan dalam kondisi nafas spontan untuk
mengetahui komplikasi lokal anestesi pada nervus radialis, ulnaris ataupun medianus.
 Forearm Block

Pada tindakan blok mid forearm dilakukan dengan panduan USG.

• Pencitraan ultrasonografi saraf pada individu di

ekstremitas atas bagian distal memungkinkan
blokade saraf yang lebih tepat.
• Keuntungan dari blok nervus secara lokal  untuk
mengurangi risiko mengenai vaskular dan mengatur
volume keseluruhan anestesi lokal yang digunakan.
• Blok mid forearm diindikasikan  prosedur pada
Gambar 2. Nervus yang dapat dilakukan forearm daerah ekstremitas superior bagian distal. Selain itu,
indikasi lain berupa laserasi, abses, fraktur dan
block.
dislokasi metakarpal dan phalangeal (blok saraf
ulnaris sangat baik untuk fraktur metakarpal ke-5.
 Forearm Block

Keuntungan
Kekurangan
1. Potensi untuk mencapai anestesi total pada
tangan 1. Berpotensi secara tidak sengaja
2. Tidak memerlukan infiltrasi lokal pada luka melukai struktur pembuluh darah
3. Tidak adanya efek samping sistemik jika dilakukan yang berhubungan secara anatomis
dengan benar 2. Toksisitas sistemik agen anestesi
4. Dapat dilakukan dengan cepat menggunakan mungkin jika disuntikkan ke dalam
visualisasi langsung dengan ultrasound. vena atau arteri.

Notes: Saraf radial, median, dan ulnaris dapat di blok di siku atau pergelangan tangan.
Sebaliknya, blok yang dilakukan di pergelangan tangan hanya bisa digunakan untuk
prosedur yang melibatkan tangan
 Forearm Block

Kontra-Indikasi

1. Kontraindikasi absolut pada anestesi regional  termasuk penolakan pasien, infeksi

lokal, perdarahan aktif pada pasien antikoagulan, dan terbukti alergi terhadap anestesi
lokal.

2. Kontraindikasi relatif termasuk penyakit saluran napas obstruktif kronik (PPOK), paresis
kontralateral dari saraf disekitarnya, dan defisit neurologis sebelumnya pada lengan
yang terlibat. Risiko dan manfaat dari teknik anestesi yang dipilih harus didiskusikan
dengan pasien dan ahli bedah
 Blok saraf pada pasien di atas menggunakan blok saraf antebrakhial. blok saraf ini dapat terdiri atas saraf
antebrakhial medial, lateral, dan posterior.

Saraf kutaneous antebrakhial medianus

• Cabang dari korda medial pleksus brakhialis, dan muncul di medial arteri aksilaris.
• Selanjutnya memberikan cabang yang menembus fasia dan mensuplai kulit di atas otot bisep brachii
sampai siku.
• Terletak di medial arteri brakhialis setinggi pertengahan lengan dan menembus fasia arteri brakhialis
bersama dengan vena basilika pada hiatus basilika.
• Terbagi menjadi cabang anterior (volar) dan posterior (ulnaris).
• Saraf ini mensuplai kulit di atas antero-medial dan postero-medial aspek lengan bawah.
 Posisi Pasien

Pasien diposisikan terlentang dengan lengan diblokir menjauh dari tubuh di sudut
kanan, dan diperpanjang di siku. Atau, lengan yang dapat difleksikan di siku.

• Sebuah transduser linier ditempatkan pada tingkat mid-arm (dalam sumbu pendek)
untuk mengidentifikasi otot bisep brachii, arteri brakhialis, saraf median (medial
arteri brakhialis.), saraf ulnaris (medial subkutan) dan vena basilika (pada bidang
Pemindaian
subkutan paling superfisial).
• Medial antebrachial cutaneous nerve (MACN) dapat divisualisasikan sebagai oval
hyperechoic pada bagian lateral vena basilika. Pada pemindaian distal, dapat terlihat
membelah menjadi dua cabang, anterior dan posterior. Cabang anterior bergerak ke
lateral, dan cabang posterior melewati bagian bawah vena
 Teknik Injeksi

• Teknik injeksi menggunakan jarum hipodermik

25-27 G dimasukkan ke dalam bidang kearah
lateral dan medial yang bertujuan untuk
memasuki bidang fasia di sebelah vena
basilika.
• Setelah aspirasi negatif, 2-3 ml anestesi lokal
Gambar 3. Pemindaian ultrasonografi saraf kutaneus disuntikkan untuk mengisi bidang fasia yang
antebrachial medial (MACN) di tingkat midarm (MACN mengandung MACN.
(A) = MACN anterior branch, MACN (P) = MACN
posterior branch)
Saraf kutaneous antebrakhial lateral

• Pada lengan, saraf muskulokutaneus menembus coracobrachialis turun di bidang antara brachialis dan
otot bisep brachii.
• Setelah memberikan cabang motor ke otot-otot ini, saraf muncul ke lateral di tendon otot bisep brachii
pada siku, menembus fasia bagian distal ke garis interepicondylar dan berlanjut sebagai lateral
antebrachial cutaneous nerve (LACN).
• LACN biasanya terletak di medial ke vena cephalic dan dapat terbagi menjadi anterior (volar) dan cabang
posterior (ulnaris) yang mensuplai kulit di anterolateral dan posterolateral forearm
 Posisi Pasien

Pasien diposisikan terlentang dengan lengan diblokir dijauhkan dari tubuh di sudut
kanan, dan diperpanjang di siku.

Sebuah transduser linier ditempatkan di atas sendi siku untuk mengidentifikasi

Pemindaian aponeurosis bisep brachii dan tendon biseps. LACN digambarkan hyperechoic yang
diidentifikasi di lateral tendon, dan dapat dipindai pada subkutan bagian distal
 Teknik Injeksi

• Teknik injeksi menggunakan jarum ukuran 25-

27 G, di lateral ke arah medial yang bertujuan
untuk memasuki bidang fasia di sebelah vena
sefalika.
• Setelah aspirasi negatif, 2-3 ml anestesi local
Gambar 4. Pemindaian ultrasonografi nervus kutaneus disuntikkan untuk mengisi bidang fasia yang
antebrachialis lateral di bawah sendi siku, di mana mengandung LACN
saraf terletak dari medial ke vena cephalica
Saraf kutaneous antebrakhial posterior

• Setelah muncul dari alur spiral, saraf radial menembus septum intermuskularis lateral untuk masuk ke
anterior kompartemen lengan.
• Dengan demikian, posterior antebrachial cutaneous nerve (PACN) dapat diidentifikasi pada
persimpangan trisep dan brachioradialis di superfisial plane.
• PACN terbagi menjadi cabang atas yang memasok sisi lateral forearm, dan cabang bawah yang
mensuplai forearm bagian dorsal hingga pergelangan tangan
 Posisi Pasien

Pasien ditempatkan dengan bahu adduksi dan internal rotasi, siku ditekuk, sehingga
lengan terletak di dada.

Sebuah transduser linier ditempatkan di atas sendi siku untuk mengidentifikasi

Pemindaian aponeurosis bisep brachii dan tendon biseps. LACN digambarkan hyperechoic yang
diidentifikasi di lateral tendon, dan dapat dipindai pada subkutan bagian distal
 Teknik Injeksi

• Teknik injeksi menggunakan jarum hipodermik

25-27 G yang dimasukkan ke arah anterior ke
posterior bertujuan untuk memasuki bidang
subkutan yang mengandung saraf.
• Setelah aspirasi negatif, 2-3 ml anestesi lokal
Gambar 5. Pemindaian ultrasonografi cabang-cabang disuntikkan untuk mengisi bidang fasia yang
kutaneus antebrakialis posterior saraf (PACN). PACN mengandung PACN
(U) = PACN upper branch, PACN (L) = PACN lower
branch. Dapat terlihat pula inferior lateral brachial
cutaneous nerve (ILBCN).
Pada kasus di atas menggunakan teknik anestesi pada forearm bagian distal karena mempertimbangkan berbagai
manfaat seperti :

1 Blok yang dilakukan pada ekstremitas atas bagian distal (nervus radialis, medianus, ulnar, dan
muskulokutaneous) secara umum jauh dari keadaan kritis karena tidak melibatkan pleura, arteri
aksilaris atau subklavia, dan juga nervus phrenikus sehingga dapat menghindari risiko trauma jarum
yang tidak disengaja pada struktur ini.

2 Teknik ini memungkinkan penggunaan fungsi otot proksimal ekstremitas atas. Sebuah penelitian baru-
baru ini membandingkan blok pleksus supraklavikula yang dipandu ultrasound dengan blok saraf perifer
distal pada operasi tangan menunjukkan kekuatan motorik yang lebih baik dan lebih besar pada pasien
dengan blok distal.

3 Dalam hubungannya dengan blok pleksus brakhialis proksimal (infraclavicular), blok saraf distal pada
ekstremitas atas telah terbukti mempercepat waktu onset blok dan meningkatkan konsistensi blok

4 Blok saraf distal yang menggunakan agen anestesi lokal akan bekerja lebih lama dan dapat
memperpanjang komponen blok analgesik sambil meminimalkan disfungsi otot proksimal.
Namun, terdapat beberapa limitasi pada penggunaan teknik anestesi blok forearm, seperti :

1 Blok saraf distal tidak mencegah nyeri tourniquet pada pasien yang tidak dibius

2
Blok pada saraf bagian distal untuk ekstremitas atas membutuhkan blokade beberapa saraf. Oleh karena
itu, ini melibatkan beberapa suntikan yang dapat menyebabkan lebih banyak ketidaknyamanan pasien.

3 Saraf perifer biasanya bersifat anisotropik saat dilakukan pemindaian, maka diperlukan derajat
kemiringan probe dan posisi pemindaian yang berbeda untuk menemukan tampilan terbaik dari saraf
tersebut
TERIMA
KASIH