PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN TADU RAYA

GAMPONG GUNONG PUNGKI
Jalan Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Komplek Perkantoran Alue Gani Kode Pos 23667

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /GP-TDR/NR/X/2021

Keuchik Gampong Gunong Pungki Kecamatan Tadu Raya Kabupaten Nagan Raya, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : YA’ATULO ZEBUAK

Nik : 1214141907880001
Tempat/Tgl.Lahir : Bahombowo 24-12-1988
Pekerjaan : Petani Pekebun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gunung Gabungan Kecamatan Gomo Kabupaten
Nias Selatan

Dengan ini menerangkan, yang nama tersebut diatas benar tinggal berdomisili di Gampong
Gunong Pungki Kecamatan Tadu Raya Kabupaten Nagan Raya, dan pada saat ini dianya bekerja
sebagai karyawan (BHL) PT. Surya Panen Subur-1 Alue Gani, sudah berjalan selama 6 tahun
berturut-turut.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat, apabila dikemudian hari terdapat ketidak sesuaian
maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

Gunong Pungki, 09 Oktober 2021

An.Keuchik Gampong Gunong Pungki
SEKRETARIS GAMPONG

SAID EFENDI