SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Pada hari ini Sabtu tanggal Delapan Belas Bula Maret Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua bertempat di Gampong Simpang Peut Kecamatan Kuala, yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAID AHMAD FADLI
Nik : 1115012001860001
Tempat, Tgl.Lahir : Medan, 20-01-1985
Alamat : Ujong Pasi
Pekerjaan : Polri
Agama : Islam
Untuk selanjutnya disebut dengan pihak pertama :
Menyatakan Sebagai berikut :
1. Senantiasa menjaga istri dan anak-anak sesuai sunnah rasul
2. Tidak berperangsangka buruk dan cemburu yang berlebihan, kalau ada
selisih faham di utamakan musyawarah kekeluargaan kedua belah
pihak dan tidak mengambil tindakan sepihak serta patuh dan taat pada
keputusan kekeluargaan sesuai hukum adat.
3. Silaturahmi pada kedua belah pihak keluarga dan mengajak istri untuk
mengikuti majelis taqlim di dayah,madrasah dan mesjid serta tempat
kumpulan keagamaan lainya.
4. Tanah dan bangunan rumah yang berlokasi di Gampong Simpang Peut
merupakan Warisan dari orang tua istri.
5. Tabah kebun sawit di Gampog Blang Bintang merupakan warisan orang
tua istri seluas ± 20 rente.
6. Tanah kedai dimeulaboh yang terletak di jalan singgah mata ukuran 4
M X 30 M merupakan warisan orang tua istri
7. Apabila dikemudian hari ada penambhan harta selain yang tersebut
dalam surat pernyataan ini, merupakat harta bersama suami istri.
Nama : AJA SAPUTRI
Nik : 1115016401880001
Tempat, Tgl.Lahir : Ujong Pasi, 24-01-1988
Alamat : Ujong Pasi
Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Untuk selanjutnya disebut dengan pihak Kedua

Menyatakan sebagai berikut :

1. Senantiasa patuh dan taat pada suami dan sesuai sunnah rasul
2. Tidak berperangsangka buruk dan cemburu yang berlebihan, kalau ada
selisih faham di utamakan musyawarah kekeluargaan kedua belah
pihak dan tidak mengambil tindakan sepihak serta patuh dan taat pada
keputusan kekeluargaan sesuai hukum adat.
3. Tidak boleh bepergian tanpa ada persetuan suami
4. Menjaga silaturahmi pada orang tua, keluarga keduabelah pihak
5. Selalu menjaga tugas pokok seorang istri, dan tidak boleh menuntut
pendapatan yang berlebihan.
Page 1|2
Dengan surat pernyataan bersama ini bahwa sepakat untuk bersedia rujuk
dan berjanji dihadapan saksi-saksi sesuai point pernyataan diatas kedua
belah pihak(pihak pertama dan pihak kedua) untuk saling mengikatkan diri
dalam sebuah pernikahan kembali.

Surat pernyataan bersama ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk pengangan
kedua belah pihak 1 (satu) rangkap, pegangan wali kedua belah pihak 1 (satu)
rangkap dan pegangan pemerintah Gampong 1 (satu) rangkap dengan
bermaterai cukup dan kekuatan hukum yang sama, apa bila salah satu pihak
(pihak pertama dan pihak kedua) melanggar sesuai point-point diatas maka
surat pernyataan ini sebagai dasar untuk penyelesaian ke Mahkamah Syariah
Kabupaten Nagan Raya.

Demikian surat pernyataan bersama ini kami buat dengan kesadaran punuh
dan sungguh-sungguh serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Yang menyatakan :

Pihak pertama Pihak kedua

SAID AHMAD FADLI AJA SAPUTRI

Tgk. Pelaksana

......................................

Saksi-saksi :
1. ............................. (............................)

2. .............................. (.............................)

Page 2|2