PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES dr. SOEBANDI JEMBER
Nama Mahasiswa : Ita Lestari Tempat Praktik :
NIM : 20020047 Tgl. Praktik :

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Tanggal/jam MRS : 27 Desember 2019/ 20.00 WIB
No. Register : XXXXXX
Diagnosa Medis : IMA (Infark Miokad Akut)
Tgl/jam pengkajian : 25 Agustus 2021
Nama Pasien : Tn.H Suami/istri/ orang tua
Usia : 50 Tahun
Nama :........................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Pekerjaan :.......................

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Alamat :.......................

Bahasa : Jawa
Status : Menikah
Penanggung Jawab
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sopir Nama :......................
Alamat : Jember Alamat :......................

B. KELUHAN UTAMA SAAT MASUK RUMAH SAKIT:

Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung

C. Riwayat Alergi Obat : .

Klien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan

1
 D. Nyeri (Vas Scale) :

Durasi Nyeri : Hilang Timbul

Ringan: 1-3, Sedang: 4-6, Berat: 7-10

E. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien masuk IGD RS Bangil pada 27 Desember 2019 pukul 20.00 dengan
keluhan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung. Klien mengatakan
nyeri tersebut hilang saat digunakan untuk beristirahat. Di IGD klien
diberikan tindakan pemasanan masker NRBM 10Lpm. Pukul 22.00 klien
dipindahkan ke ruang Melati.

F. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu

2
G. RESIKO JATUH (Morse Scale)
Resiko Jatuh (Morse Scale) √ (Cheklist) Skor
pada kotak skor
Riwayat Jatuh yang baru atau dalam 3 Tidak 0= 0
bulan terakhir Ya 25=
Diagnosis medis sekunder >1 Tidak 15=
Ya 0=0
Alat bantu jalan Bed rest 0=
Penompang tongkat 15= 15
Furnitur 30=
Memakai terapi heparin lock/iv Tidak 0=
Ya 20= 20
Cara berjalan/ Berpindah Normal/bedrest/imobilisasi 0=
Lemah 10= 10
Terganggu 20=
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0= 0

Lupa keterbatasan 15==

Kesimpulan : 0-24 (tidak berisiko), >24-45 (risiko sedang), >45 (risiko tinggi)
Skor Total: 45

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan (Pengetahuan tentang penyakit/
perawatan; obat yang biasa dikonsumsi, faktor risiko tentang penyakit,
seperti: riwayat keluarga, kebiasaan, dll.; perlindungan kesehatan;
kebiasaan dalam menangani sakit, seperti: pilihan pengobatan; kebutuhan
akan edukasi kesehatan/ discharge planning).

Klien mengatakan jika penyakitnya parah baru berobat ke RS, apabila

hanya merasa meriang dibawa istirahat.
2. Pola Nutrisi dan Metabolismenya
Program diit RS : Tidak ada
Intake makanan (Pengkajiam nutrisi ABCD/ skrining nutrisi; faktor
spesifik dalam memilih makanan, seperti: budaya, agama, ekonomi; faktor
yang mempengaruhi ingesti makanan, seperti: nafsu makan, kenyamanan,
kesehatan gigi dan mulut, alergi, nyeri, mual, muntah, pantangan
makanan):.

Tidak Terkaji
Intake cairan: Tidak terkaji

3. Pola eliminasi
a. Buang Air Besar (frekuensi, warna, jumlah, konsistensi,
ketidaknyamanan, kontrol saat defekasi, apakah ada perubahan
khusus)

Sebelum sakit Saat Sakit

Frekuensi BAB 1x sehari Selama di RS belum BAB
Warna Kuning Kecoklatan -
Konsistensi Lembek -
Bau Khas -
Ketidaknyaman Tidak ada Tidak ada

b. Buang Air Kecil (frekuensi, warna, jumlah, bau, ketidaknyamanan,

kontrol saat defekasi, apakah ada perubahan khusus, nokturia)

Sebelum sakit Saat Sakit

Frekuensi BAK 5x sehari 4x sehari
Warna Kuning Jernih Kuning
Jumlah - -
Bau Khas Khas
Ketidaknyaman Tidak ada Tidak ada
Tidak ada perubahan khusus untuk BAK

c. Balance Cairan
Tidak terkaji
4. Pola Aktivitas dan latihan

Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulansi/ROM V
Keterangan : 0: Mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: tergantung total
a. Skor Pengkajian Fungsional ADL (BARTHEL INDEX):
b. Skor Risiko Jatuh (MORSE): 45
c. Skor Risiko Dekubitus (BRADEN SCALE): TIDAK TERKAJI
d. Fungsi Respiratory:

e. Fungsi Cardiovascular:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

5. Pola Tidur dan Istirahat (lama tidur, gangguan tidur; penggunaan obat bantu
tidur; faktor terkait, seperti nyeri, kenyamanan lingkungan, suhu):
Sebelum MRS : Klien mengatakan sebelum sakit klien sering begadang
Setelah MRS : Tidak terkaji

6. Pola Perceptual (penglihatan; pendengaran; pengecap; sensasi; pembau;

penggunaan alat bantu; nyeri dan kenyamanan):
Penglihatan : mata simetris, tidak ada edema, reflek cahaya baik,
respon miosis, ukuran isokor
Pendengaran, pengecapan, pembau : Tidak ada masalah
 7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya; kecemasan; konsep
diri):

8. Pola Seksualitas dan Reproduksi (masalah seksual; fertilitas, libido,

menstruasi, kontrasepsi, dll.):

Tidak ada masalah

9. Pola Peran-hubungan (perubahan peran, komunikasi, hubungan dengan

orang lain, kemampuan keuangan, significant others):

Klien mengatakan tidak ada masalah selalu menjaga hubungan dengan

orang lain dan tetap berkomunikasi.

10. Pola Managemen Koping-Stress (stress saat ini; koping; perubahan

terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini/ kehilangan, dll):

Tidak ada maslah

11. Sistem Nilai dan Keyakinan (budaya terkait kesehatan; pandangan klien
tentang agama; kegiatan agama, dll.):

Klien mengatakan ketika sakit tidak bisa melakukan ibadah seperti

biasanya.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kelulahan yang dirasakan saat ini:
Klien mengatakan mengeluh nyeri dada kiri menjalar ke punggun seperti
diremas-remas dengan skala nyeri 6 serta nyeri nya kadang terasa kadang
hilang. Kien mengatakan nyeri tersebut hilang saat digunakan untuk
beristirahat.
2. Pemeriksaan Umum (TTV Dasar)
a. Kesadaran : Composmentis
b. GCS : 4,5,6
c. Suhu : 36O
d. Nadi : 100x/menit
e. Tekanan Darah : 130/80mmHg
 f. RR : 28x/menit
g. BB/ TB : Tidak terkaji

3. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, ukuran kepala normacephali,
kondisi kepala simetris, kulit kepala tidak ada luka,bersih,
tidak berbau, tidak ada ketombe, wajah pucat, wajah
simetris, tiadak sembab,
Palpasi : Ubun-ubun datar, tidak ada benjolan
4. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe, vena jugularis
tidak ada bendungan, denyut nadi carotis adekuat
5. Pemeriksaan Thoraks
Pemeriksaan paru
Inspeksi : Bentuk thorak normal chest, pola napas irreguler, ada
retraksi dinding dada, ada dyspneu, menggunakan alat
bantu napas NRBM 10 lpm
Palpasi : Fokal fremitus : Tidak terkaji
Perkusi : Suara perkusi : Tidak terkaji
Auskultasi : Suara auskultasi : terdapat suara wheezing
Pemeriksaan jantung
Inspeksi dan palpasi perikardium : Ictu cordis tidak terlihat
Perkusi : Tidak ada suara murmur, Batas jantung : kanan atas :
SIC linea parasternalis dextra, kanan bawah SIC IV linea
parasternalis dextra kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistra kiri bawah : SIC IV linea media clavikula sinistra
Kesimpulan ukuran jantung : Jantung normal
Auskultasi : S I dan S II : Tunggal

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen flat, tidak ada benjolan, spindernevi
tidak ada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, hepar tidak
teraba, tidak ada acites,
Perkusi : Tidak ada masalah

7. Pemeriksaan Kelamin dan Anus

Pemeriksaan kelamin
Inspeksi : Rambut pubis merata, hygiene mons pubis bersih, kulit
 penis dan skrotum tidak ada pembengkakan, tidak ada
benjolan, meatus uretra berlubang, tidak ada secresi
cairan.
Palpasi : Penis tidak ada benjolan, skrotume tidak ada benjolan,
testis tidak ada nyeri tekan, jumlah testis 2, iguinalis tidak
ada benjolan, denyut femuralis tidak teraba.

Pemeriksaan Anus
Inspeksi : Lubang anus ada, tidak ada pendarahan, hemoroid tidak
ada, tumor tidak ada, polip tidak ada, fissura ani tidak ada.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, kontraksi sfingter adekuat, rectak
touch tidak ada

8. Ekstremitas:
Inspeksi : Tampak retraksi dinding dada, bentuk veterbrae normal,
Edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri
Palpasi : CRT <3 detik

9. Pemeriksaan Neurologi
Tidak ada masalah

J. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
- CK-MB 366,3 mg/dL
- Troponin 11,400 mg/mL,
- EKG: ST Elevasi pada V2 dan V3

2. Foto Rongen/USG/ECG/dll
Tidak ada

K. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Tidak ada

Jember, 25 Agustus 2021

Pemeriksa,
(Ita lestari)
 ANALISA DATA
TGL/ JAM Data Penyebab Masalah

25 Agustus 2021 Iskemia miokardium Nyeri akut

(D.0077)
1. S:
 Klien mengatakan nyeri Infark miokardium
dada sebelah kiri menjalar ke
punggung
 Pengkajian Nyeri Metabolisme
P: Klien mengatakan Nyeri meningkat, PH
dada menurun
Q : Klien mengatakan
seperti diremas-remas
R : Dada Kiri Produksi asam laktat
S : Skala nyeri 6 meningkat
T : hilang timbul, hilang
ketika dibawah tidur
Nyeri dada
O:
 TD : 130/80 mmhg
 RR : 28x/menit
 Nadi : 100x/menit
 EKG: ST Elevasi pada V2
dan V3

S: - Pola napas tidak efektif

2.
(D.0005)
O:
 TD : 130/80 mmhg
 RR : 28x/menit
 Tampak retraksi dinding
dada
 Terdapat suara Wheezing
 Irama napas tidak teratur
 Menggunakan masker
NRBM 10Lpm

3.
S: Intoleransi Aktivitas
 Klien mengatakan tubuhnya
terasa lemah

O:
 RR : 28x/menit
 CK-MB 366,3 mg/dL
 Troponin 11,400 mg/mL
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN
PRIORITAS
NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisiologis (D.0077)

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung (D.0008)

3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (D.0005)

4.

Dst
 INTERVENSI KEPERAWATAN

STANDAR DIAGNOSA STANDART LUARAN

STANDAR INTERVENSI
NO TANGGAL KEPERAWATAN KEPERAWATAN INDONESIA
KEPERAWATAN INDONESIA
INDONESIA (SDKI) (SLKI)
(SIKI)
25 Agustus Nyeri akut berhubungan Tujuan : Manajemen nyeri (1.08238)
2021 dengan pencedera fisiologis Setelah dilakukan asuhan keperawatan Tindakan
(D.0077) selama 1x24 jam masalah teratasi. O:
Kriteria :  Identifikasi lokasi, karakteristik,
Kotrol Nyeri (L.08063) durasi, frekuensi, kualitas,
Kriteria Hasil SA ST intensitas
Melaporkan nyeri 4 2  Monitor keberhasilan terapi
terkontrol komplementer yang sudah
Kemampuan 3 1 diberikan
menggunakan teknik non T:
farmakologis  Berikan teknik nonfarmakologis
Keluhan nyeri 2 5 untuk mengurangi rasa nyeri
Keterangan 1,2:  Fasilitasi istirahat dan tidur
1 : menurun E:
2 : cukup menurun  Jeleskan strategi meredahkan
3 : sedang nyeri
4 : cukup meningkat  Anjurkan menggunakan
5 : meningkat analgetik secara tepat
Keterangan 3:  Ajurkan teknik nonfarmakologis
1 : meningkat untuk mengurangi rasa nyeri
2 : cukup meningkat K:
3 : sedang  Kolaborasi pemberian analgetik
4 : cukup menurun
5 : menurun
13
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI
STANDAR (PERBANDINGAN SKOR AKHIR
JAM
DIAGNOSA IMP TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR
NO KEPERAWATAN LENTASI TARGET)
INDONESIA (SDKI)

Nyeri akut berhubungan  1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :

dengan pencedera fisiologis 8.0
(D.0077)
WIB durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2. Mengkonfirmasi keberhasilan
komplementer yang sudah diberikan
3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Menjeleskan strategi meredahkan nyeri
6. Menganjurkan menggunakan analgetik O :
secara tepat
7. Menganjurkan teknik nonfarmakologis  RR : 28x/menit
untuk mengurangi rasa nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik
- Klien mengatakan masih terasa nyerinya
terapi P: Klien mengatakan Nyeri dada
Q : Klien mengatakan seperti diremas-remas
R : Dada Kiri
S : Skala nyeri 6
T : hilang timbul, hilang ketika dibawah tidur
 TD : 130/80 mmhg
 Nadi : 100x/menit
 EKG: ST Elevasi pada V2 dan V3

A:
Kriteria Hasil SA ST SC
Melaporkan nyeri 4 2 4
terkontrol
Kemampuan 3 1 1
menggunakan teknik non
farmakologis
Keluhan nyeri 2 5 5
14
 Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan internvensi
1. Ajurkan melakukan teknik relaksasi napas
dalam secara mandiri
2. Anjurkan untuk istrihat
3. Kolaborasi pemberian analgesik

INTERVENSI KEPERAWATAN

15
 STANDAR DIAGNOSA STANDART LUARAN
STANDAR INTERVENSI
NO TANGGAL KEPERAWATAN KEPERAWATAN INDONESIA
KEPERAWATAN INDONESIA
INDONESIA (SDKI) (SLKI)
(SIKI)
25 Agustus Pola napas tidak efektif Tujuan : Manajemen jalan napas (1.01011)
2021 berhubungan dengan hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Tidakan
upaya napas (D.0005) selama 2x24 jam masalah teratasi. O:
Kriteria :  Monitor pola napas
Pola napas (L.01004)  Monitor bunyi napas tambahan
Kriteria Hasil SA ST T:
Dispnea 2 4  Posisikan semi fowler
Penggunaan otot bantu 2 5  Berikan oksigen
napas E:
Frekuensi napas 2 4  Anjurkan teknik batuk efektif
Keterangan 1,2: K:
1 : meningkat  Kolaborasi pemberian
2 : cukup meningkat bronkodilator, ekspektoran,
3 : sedang mukolitik
4 : cukup menurun
5 : menurun
Keterangan 3:
1 : memburuk
2 : cukup memburuk
3 : sedang
4 : cukup membaik
5 : membaik

16
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI
STANDAR (PERBANDINGAN SKOR AKHIR
JAM
DIAGNOSA IMP TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR
NO KEPERAWATAN LENTASI TARGET)
INDONESIA (SDKI)

Nyeri akut berhubungan  1. Memantau pola napas S:

dengan pencedera fisiologis 10.00WIB 2. Monitor bunyi napas tambahan
(D.0077) 3. Memposisikan semi fowler O:
4. Memberikan oksigen  TD : 130/80 mmhg
5. Menganjurkan teknik batuk efektif  RR : 28x/menit
6. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,  Tampak retraksi dinding dada
ekspektoran, mukolitik  Terdapat suara Wheezing
 Irama napas tidak teratur
 Menggunakan masker NRBM 10Lpm
A:
Kriteria Hasil SA ST SC
Dispnea 2 4 2
Penggunaan otot bantu 2 5 2
napas
Frekuensi napas 2 4 2
Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan untuk memposisikan semi fowler
2. Anjurkan untuk tetap menggunakan oksigen
3. Berkolaborasi dengan tim medis