INSTRUMEN EVALUASI PERSEPSI KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD KELAS B KABUPATEN SUBANG

Kepada Yth:
Bapak/Ibu/Sdr Pelanggan
RSUD Kelas B Kabupaten Subang

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Asuhan Keperawatan RSUD Kelas B Kabupaten Subang, kami mohon partisipasi anda
secara sukarela, untuk menjawab pertanyaan berikut ini secara jujur dan benar serta tidak perlu mencantumkan nama untuk
menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan. Pertanyaan terdiri dari : data umum, pernyataan serta kesan/saran.
Atas peran serta anda, kami ucapkan terima kasih.

A. Data Umum:
1. Usia : a. 20 – 35 thn b. 36 – 45 thn c. 46 thn keatas
2. Jenis Kelamin : a. laki-laki b. Perempuan
3. Pendidikan : a. SD b. SMP c. SLTA d. Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan : a. PNS b. Swasta c. Wiraswasta d. IRT
5. Lama Dirawat : a. 3 – 7 hari b. > 7 hari

B. Pelayanan Asuhan Keperawatan atau Kebidanan.

Petunjuk: Beri tanda (√) pada kolom tersedia, sesuai jawaban anda, dengan pengertian:
Y = YA : TDK = TIDAK.

NO PERNYATAAN Y TDK
1 Perawat atau Bidan berpenampilan rapih
2 Perawat atau Bidan terlihat bekerja sama
3 Perawat atau Bidan selalu memperkenalkan diri
4 Perawat atau Bidan, bersikap sopan dan ramah
5 Perawat atau Bidan menjelaskan peraturan/tata tertib Rumah Sakit saat pertama kali anda masuk.
6 Perawat atau Bidan menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit pada saat datang
Perawat atau Bidan menjelaskan tempat-tempat yang penting untuk kelancaran perawatan (kamar mandi, ruang
7
perawatan, dll)
8 Perawat atau Bidan menjelaskan tujuan perawatan pada pasien dan keluarga
Kepala Ruangan /Perawat Senior/Bidan Senior, memperkenalkan tentang Perawat atau Bidan yang bertanggung
9
Jawab kepada pasien saat pergantian dinas.
10 Perawat atau Bidan melindungi hak pasien tentang penyakitnya, terhadap pasien lain,
11 Perawat atau Bidan memperhatikan dan menanggapi keluhan pasien
12 Perawat atau Bidan memberikan keterangan, tentang masalah yang dihadapi pasien
13 Perawat atau Bidan memberi penjelasan, sebelum melakukan tindakan
14 Perawat atau Bidan meminta persetujuan kepada pasien dan keluarga, sebelum melakukan tindakan
15 Perawat atau Bidan menjelaskan tata cara, sebelum melakukan tindakan
16 Perawat atau Bidan menjelaskan resiko atau bahaya tindakan, sebelum melakukan tindakan
17 Perawat atau Bidan melakukan tindakan dengan trampil dan percaya diri
18 Perawat atau Bidan memantau keadaan pasien secara rutin
19 Perawat atau Bidan menjaga kebersihan ruang perawatan
20 Perawat atau Bidan setelah melakukan tindakan, menilai kembali keadaan pasien
21 Perawat atau Bidan membantu pasien dalam menjaga kebersihan diri
22 Perawat atau Bidan membantu pasien dalam mendekatkan diri pada Allah SWT
23 Perawat atau Bidan bekerjasama dengan pasien dan keluarga, untuk memecahkan masalah pasien
24 Perawat atau Bidan memberi penjelasan, tentang perawatan di rumah
25 Perawat atau Bidan memberi penjelasan, tentang pengobatan di rumah

C. Harapan

Trimakasih Atas Kerjasamanya

INSTRUMEN EVALUASI TENTANG HARAPAN DAN PENILAIAN PERAWAT

 TERHADAP KINERJA MANAJEMEN RSUD KELAS B KABUPATEN SUBANG

Kepada Yth:
Tenaga Keperawatan dan Kebidanan
RSUD Kelas B Kabupaten Subang

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Kinerja Manajemen RSUD Kls B Kabupaten Subang, kami mohon partisipasi anda secara sukarela,
untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan benar serta tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang
diberikan. Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan petugas dan keadaan Rumah Sakit serta kesan dan saran.
Atas peran serta anda, kami ucapkan terima kasih.

A. Data Umum:
1. Usia : a. 20 – 35 thn b. 36 – 45 thn c. 46 thn keatas
2. Masa Kerja : a. 0 – 5 thn b. 6 – 10 thn c. 10 thn keatas
3. Jabatan : a. Kep Ru/Png Jwb b. Ketua Tim c. Pel Kep/Pel Keb
B. Pelayanan Kinerja Manajemen:
Beri tanda (X) pada kolom tersedia, sesuai Harapan yang anda pilih, tdd:
SP = Sangat Penting, CP = Cukup Penting, P = Penting, KP = Kurang Penting, TP = Tidak Penting
Beri tanda (X) pada kolom tersedia, sesuai Penilaian yang anda pilih, tdd:
SB = Sangat Baik. CB = Cukup Baik. B = Baik. KB = Kurang Baik. TB = Tidak Baik.

HARAPAN PENILAIAN
NO PERNYATAAN
SP CP P KP TP SB CB B KB TB
1 Perasaan bangga dapat bekerja di Rumah Sakit                    
2 Manajemen mempunyai perencanaan pelayanan                    
3 Manajemen Keperawatan menerima gagasan baru                    
4 Perawat bekerja sebagai Profesi yang mandiri                    
5 Teman kerja selalu membantu dan mau bekerjasama                    
6 Perawat bekerja berdasarkan Standar Keperawatan                    
7 Kinerja Perawat dan Bidan dipantau dan di evaluasi secara berkala                    
8 Setiap pindah kerja selalu ada orientasi kerja                    
9 Pembagian kerja dilakukan dengan adil dan merata demi kepentingan pasien                    
10 Atasan mengembangkan kerjasama tim                    
11 Atasan berupaya membantu karyawan mencari jalan keluar kesulitan pekerjaan                    
12 Peralatan kerja cukup tersedia, bermutu baik dan aman digunakan                    
13 Tunjangan sebanding dengan prestasi kerja                    
14 Kelebihan jam kerja Perawat dan Bidan dibayar sebagai intensif                    
15 Setiap pekerjaan dilakukan berdasarkan SPO yang telah ditetapkan                    
16 SPO disesuaikan dengan kemajuan tekhnologi pelayanan kesehatan terkini                    
17 Hasil kerja yang memuaskan diberi penghargaan                    
18 Rencana cuti, berdasarkan kepentingan pelayanan                    
19 Tenaga perawat atau bidan berprestasi, diberi kesempatan mengembangkan diri                    
20 Bantuan pelayanan kesehatan untuk perawat atau bidan                    
21 Dukungan administrasi dan sistem informasi akurat                    
22 Rumah Sakit mempunyai sistem rujukan yang dipercaya, tepat dan ada umpan balik                    
23 Fasilitas penunjang medik mutakhir, dipercaya dan akurat                    
24 Obat yang diperlukan tersedia di Apotik Rumah Sakit                    
25 Kerjasama dengan Satpam, dalam keamanan dan kenyamanan pasien                    

C. Harapan

Terimakasih atas kerjasamanya