FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN

PEMANFAATAN VITAMIN C
UNTUK PUSKESMAS PENGADANG, KABUPATEN/ KOTA LOMBOK TENGAH PROVINSI NTB
PERIODE WAKTU: …..............................................

JENIS
KELOMPOK RENTAN
KELAMIN
JUMLAH
Nakes/ASN/ anggota VITAMIN C YANG
NO NAMA ALAMAT UMUR TNI-Polri yang karena KETERANGAN
ORANG DENGAN DIBERIKAN
L P tugasnya berisiko LANJUT USIA (BUTIR)
KOMORBID
terpapar kasus Covid-
19

1 Hermandi S.Kep Jontlak 55 L 14

2 Slamet Riyadi Mapong 55 L 14
3 Dr. Made Astuti Lanji 43 P 14
4 Dr Hardianti Selfima Pratiwi Praya 30 P 14
5 H Junianto S.Kep Ns Jurang Jaler 45 L 14
6 Suryaningsih S.Kep Ns Rangah 36 P 14
7 L Wiresante S.Kep Ns, M.Kep Darmaji 45 L 14
8 Rhina Ayu Agustin, S.Kep Ns Jonggat 26 P 14
Haryani Endah Wahyuni,
9 Praya 45 P 14
A.md.Keb
10 Agustina Ariningsih Amd.Keb Praya 35 P 14
11 Elisa Viryanin Amd Keb Tiwugalih 33 P 14
12 Sylvia Puspita Amd Keb Gerantung 42 P 14
13 Nurhayah Amd Keb Beraim 45 P 14
14 Tuti Yasnatina Amd Keb Dakung 35 P 14
15 Sri Astuti Budianti Amd Keb Praya 45 P 14
16 Noviyatun Saniah Amd Keb Pengadang 26 P 14
17 Novalia Handayani Amd Keb Pengadang 26 P 14
18 Bq Arnil Ulum, S. Farm, Apt Praya 26 P 14
 19 Hj Marni Farhayatin Amd Kes Jr Jaler 42 P 14
20 Hafizatul Ulva Amd. Ak Semparu 35 P 14
21 Mustiari S.Kep Ns Pengadang 55 L 14
22 Agustina Ariati Amd. Kep Pengadang 38 P 14
23 Kesumbe Pengadang 58 P 14
24 Hilmiyati Semparu 55 P 14
Sayu Komang Udiani S.Sos
25 Praya 40 P 14
Amd.Kes
26 Ratnasari Amd. Gz Praya 38 P 14
27 L riskian Putra P, SKM Perumnas 29 L 14
28 Rabiah Amd.Gz Jontlak 42 P 14
29 Nurhasanah Amd.Keb Praya 35 P 14
30 Drg Ni Kadek Suari Suma Dewi Praya 28 P 14
31 L istiqlal Anjaswari Kopang 43 L 14
32 Nasrudin Pengadang 57 L 14
33 Lale hartini Terara 38 P 14
TOTAL VITAMIN C

Pengadang, 02 Februari 2021

VITAMIN C 500 Mg : Diberikan kepada KELOMPOK RENTAN dengan dosis 1 Pengelola Program ISPA
tablet, 1 kali per hari, selama 14 hari. KELOMPOK RENTAN mencakup UPT Puskesmas Pengadang
Nakes/ASN/ anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar
kasus Covid-19, lanjut usia, dan orang dengan ko-morbid

(Rika Aprilia A.Md.Kep)

NIP.
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PEMANFAATAN VITAMIN C
UNTUK PUSKESMAS PENGADANG, KABUPATEN/ KOTA LOMBOK TENGAH PROVINSI NTB
PERIODE WAKTU: …..............................................

JENIS
KELOMPOK RENTAN
KELAMIN
JUMLAH
Nakes/ASN/ anggota VITAMIN C YANG
NO NAMA ALAMAT UMUR TNI-Polri yang karena KETERANGAN
ORANG DENGAN DIBERIKAN
L P tugasnya berisiko LANJUT USIA (BUTIR)
KOMORBID
terpapar kasus Covid-
19

1 Julyadi Gunawan S.Kep Prai Meke 33 14

2 Ardian Saputra S.Kep Ns Praya 29 14
3 L Prayade S.Kep Ns Darmaji 34 14
4 Ramli Ahmad S.Kep Ns Darmaji 36 14
5 Asri Widiastuti S.Kep Ns Bodak 33 14
6 Eka Fitriani Amd.Kep Dolok 31 14
7 Susiyanti Amd.Kep Alat 32 14
8 Sarnia Rahmawati S.Kep Ns Leneng 33 14
9 Putri Mukarromah S.Kep Praya 33 14
10 Rahmawati S.Kep Ns Pengadang 31 14
11 Rika Aprilia Amd.Kep Darmaji 29 14
12 Hasmiwati Sutari Amd.Keb Praya 33 14
13 Ima Nurmala Amd.Keb Jontlak 33 14
14 Sri Handayani Amd.keb Gerantung 32 14
15 Zulva Hidayati Amd.Keb Jurang Jaler 32 14
16 Novi Hastuti Amd.Keb Prai Meke 32 14
17 Taliana Amd. Keb Kawo 33 14
18 Yati Mulyani Amd.Keb Beraim 30 14
 19 Wadani Hastuti Amd.Keb Beraim 29 14
20 Nurul Aini Amd.Keb Pengadang 29 14
Bq Halimatussyakdiah
21 Jurang Jaler 29 14
Amd.Keb
22 Yeni Puji Hastuti Amd.Keb Jurang Jaler 30 14
23 Sri Rizky Utami Amd.Keb Pengadang 29 14
24 Zahratul Fitri S.Farm, Apt Praya 30 14
25 Mariyatul Qibtiyah Jr Jaler 30 14
26 Nurul Laily SKM Jontlak 35 14
27 Beni Hardiantio Utama Pengadang 36
28 Saiful Pahmi S.Kep Aik Mual 35
29 Asriawan Amd.Kep Kopang 35
30 L Wiredane Darmaji 50
28 Muhdas Pengadang 60 14
TOTAL VITAMIN C

Pengadang, 02 Februari 2021

VITAMIN C 500 Mg : Diberikan kepada KELOMPOK RENTAN dengan Pengelola Program ISPA
dosis 1 tablet, 1 kali per hari, selama 14 hari. KELOMPOK RENTAN UPT Puskesmas Pengadang
mencakup Nakes/ASN/ anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko
terpapar kasus Covid-19, lanjut usia, dan orang dengan ko-morbid

(Rika Aprilia A.Md. Kep)

NIP.
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PEMANFAATAN VITAMIN C
UNTUK PUSKESMAS PENGADANG, KABUPATEN/ KOTA LOMBOK TENGAH PROVINSI NTB
PERIODE WAKTU: …..............................................

JENIS
KELOMPOK RENTAN
KELAMIN
JUMLAH
Nakes/ASN/ anggota VITAMIN C YANG
NO NAMA ALAMAT UMUR TNI-Polri yang karena KETERANGAN
ORANG DENGAN DIBERIKAN
L P tugasnya berisiko LANJUT USIA (BUTIR)
KOMORBID
terpapar kasus Covid-
19

1 M Irwan Jayadi S.Kep Ns Mapong 33 14

2 Majrul Hairi S.Kep Ns Praya 29 14
3 Arya Lambangkara Amd.Kep Pejanggik 29 14
4 Karsin aprian S.kep Ns Prai Meke 30 14
5 wawan Santika S.Kep Ns Prai Meke 29 14
6 Doni Satria S.Kep Ns Kopang 29 14
7 Ira Andria Arisasmita Amd.kep Bogak 26 14
8 Neni ariyanti S.Kep Ns Janapria 26 14
9 Dian Sahita Melinda S.Kep Ns Praya 26 14
10 Ratmayani S.Kep Ns Jurang Jaler 30 14
11 Reni Suherlina S.Kep Ns Pengadang 30 14
12 B. Dwi Sulistiyani S,Kep Ns Praya 30 14
13 Sri Hartati S.Kep Ns Regak 26 14
14 Hidayatul Fitri Amd.Keb Praya 26 14
15 Pujianti Amd.Keb Praya 28 14
16 Yuliana Dewi L A.md.keb Praya 28 14
17 Tara Wijati H Amd.keb Aik Mual 29 14
18 Nuroni Astriningsih Amd.Keb Praya 26 14
 Honi Riska Purnama
19 Pengadang 26 14
Amd.Farm
20 L Syarwan Wahyudi Amd.Kes Darmaji 25 14
21 Alfian Praya 25 14
22 Nia Kasniati S.Gz Praya 26 14
23 Kardi Dinata S.Tr Gz Praya 26 14
24 Saadatin Khaeriyatin S.Kep Ns Praya 29 14
25 Nasrullah S.Kep Ns Beraim 30 14
26 L Wandira Hidayat Amd.Kep Semparu 33 14
27 Safari Ramdani Amd.Kep Batukliang 30 14
28 M Fathurrian Amd.RMIK Batukliang 25 14
29 Ade Maulana RJ, Amd.Gz Praya 25 14
30 Nusa Wangi Praya 25 14
TOTAL VITAMIN C

Pengadang, 02 Februari 2021

VITAMIN C 500 Mg : Diberikan kepada KELOMPOK RENTAN dengan dosis Pengelola Program ISPA
1 tablet, 1 kali per hari, selama 14 hari. KELOMPOK RENTAN mencakup UPT Puskesmas Pengadang
Nakes/ASN/ anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar
kasus Covid-19, lanjut usia, dan orang dengan ko-morbid

(Rika Aprilia A.Md Kep)

NIP.
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PEMANFAATAN MULTIVITAMIN
UNTUK PUSKESMAS PENGADANG, KABUPATEN/ KOTA LOMBOK TENGAH PROVINSI NTB
PERIODE WAKTU: …..............................................

JENIS
KELAMIN JUMLAH MULTI
NAMA KONTAK ERAT DARI
ALAMAT UMUR VITAMIN YANG KETERANGAN
KASUS KONFIRMASI COVID-19
L P DIBERIKAN (BUTIR)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL MULTIVITAMIN

____________, ______________2021
MULTIVITAMIN : Diberikan kepada kontak erat dari kasus konfirmasi
Pengelola Program ISPA
COVID-19, dengan dosis 1 tablet, 1 kali per hari selama 14 hari
UPT Puskesmas __________________

(Nama Pengelola Program ISPA)

NIP.