FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN

PEMANFAATAN VITAMIN C
UNTUK PUSKESMAS UPT. BLUD PUSKESMAS AIK DAREK KABUPATEN/ KOTA LOMBOK TENGAH PROVINSI NTB
PERIODE WAKTU: …..............................................

JENIS
KELOMPOK RENTAN
KELAMIN
JUMLAH
Nakes/ASN/ anggota VITAMIN C YANG
NO NAMA ALAMAT UMUR TNI-Polri yang karena
ORANG DENGAN DIBERIKAN
L P tugasnya berisiko LANJUT USIA (BUTIR)
KOMORBID
terpapar kasus Covid-
19

1 Ns. H. Harmaen, S.Kep Ranjok 48th L ASN

2 Ramli, S.Sos Pringgarata 44th L ASN
3 drg. Putu Darmayanti Mataram 55th P ASN
4 Hj. Rohaniah, Amd.Keb Pagutan 53th P ASN
6 Lilis Suryani, Amd.Keb Beber 42th P ASN
7 I.G.A. Puspasari, Amd.Keb Gerimak 52th P ASN
8 Hilmiyatun Umrah, S.Kep. Ns Teratak 41th P ASN
9 Ns. Fitriah, S.Kep Tegal 37th P ASN
10 Isnaini, AMKL Bagek Nunggal 46th P ASN
11 Nurhidayati, AM.G Jurang sate 42th P ASN
12 Tri Marlin Syamsurijal, AMKG Janapria 41th L ASN
13 Mardian Satriadi, S.Kep. Ners Pagutan 43th L ASN
14 Lalu Suparman Otak Desa 58th L ASN
15 Widika Santi, AMKL Selat 41th P ASN
16 Imansari Nurul Laili, S.Si.Apt Dasan cermen 30th P ASN
18 Zulkarnaen,Amd.Kep Selebung 45th L ASN
19 Mahayuni, Amd.Keb Selebung 47th P ASN
20 Ni Luh Biksuini,Amd.Keb Kembang Kerang 45th P ASN
21 Yuliana, Amd.Kep Tampak siring 35th P ASN
22 Nasarudin, Amd.Kes Bujak 43th L ASN
23 Sahuriati, AMd.Keb Bagek Nunggal 47th P ASN
24 Ahmad Junaidi Pringgarata 45th L ASN
25 dr.Andrian Reza Pahlevi L
26 Ns.Faradila Amalia,Skep P
27 Yunita Anggi Qurni Partami,SKM P
28 Nila FarhaniAmd.Keb P
29 Paesal Patotni,Amd.Gz L
30 Susilawati,Amd.Keb P 0
31 Din Rahayu Muliani,A.M.Farm P
TOTAL VITAMIN C

____________, ______________2021
VITAMIN C 500 Mg : Diberikan kepada KELOMPOK RENTAN dengan dosis Pengelola Program ISPA
1 tablet, 1 kali per hari, selama 14 hari. KELOMPOK RENTAN mencakup UPT Puskesmas __________________
Nakes/ASN/ anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar
kasus Covid-19, lanjut usia, dan orang dengan ko-morbid

(Nama Pengelola Program ISPA)

NIP.
NSI NTB

KETERANGAN

___, ______________2021
gelola Program ISPA
smas __________________

Pengelola Program ISPA)

 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PEMANFAATAN VITAMIN C
UNTUK PUSKESMAS UPT. BLUD PUSKESMAS AIK DAREK KABUPATEN/ KOTA LOMBOK TENGAH PROVINSI NTB
PERIODE WAKTU: …..............................................

JENIS
KELOMPOK RENTAN
KELAMIN
JUMLAH
Nakes/ASN/ anggota VITAMIN C YANG
NO NAMA ALAMAT UMUR TNI-Polri yang karena
ORANG DENGAN DIBERIKAN
L P tugasnya berisiko LANJUT USIA (BUTIR)
KOMORBID
terpapar kasus Covid-
19

1 dr. HANDY FUJIANTO Praya L PTT

2 FITRIA ANGGRAINI, S.Kep. NS Pagutan P PTT
3 MAHZUM Pagutan L PTT
4 HERRY TANIA, Amd. Kep Praya L PTT
5 AGUS ISMAWAN NURDIN Mertak L PTT
6 OJAN ILMIAWAN Barabali L PTT
7 NURUL AINI MUSLIM, Amd.Keb Barabali P PTT
8 FAHRIANAWATI, Amd.Keb Praya P PTT
9 Bq. MIFTAHUL JANNAH, SKM Kembang kerang P PTT
10 MAR'ATUL KHAERONI.Amd.Keb Sengkol I P PTT
11 SYAHRURROZI, S.Kep. Ners Kembang kerang L PTT
12 NURMALINA, Amd.Keb. Kembang kerang P PTT
13 ANISYA NURUL AENY, AMG Kopang P PTT
14 LALU SATRIAJI,Amd.Kep Mantang L PTT
15 NENI LINDA HARTINI.Amd.Keb Barabali P PTT
16 Bq. RARA MUJANDARI,A.Md.Kep Selebung P PTT
17 YULI ARDIANA, ST Pagutan P PTT
18 RASIDIN, AMd.Kep Janapria L PTT
19 SUSTINA, AMd.Keb Tanak embang P PTT
20 ARIESTA APRELIA SUPENI, S.Tr.Keb Pagutan P PTT
21 WINDA RISTIANI, S.Kep Tanak embang P PTT
22 FAUZAN WARDANA, AMd.Kep Praya L PTT
23 LALU YUDISTIRA KUSWARA, AMKg Janapria L PTT
24 DIAZ PRAZA NUGRAHA, Amd.Kes Mataram L PTT
25 ARVINA JULITA, Amd.KL Batam P PTT
26 ADRIAN FEBRIHADI, Amd.Kep Beber L PTT
27 HUSNUL KHOTIMAH.Amd.Kep Pringgarata P PTT
28 NURUSSOBAH.Amd.Keb Aik darek P PTT
29 LALU VIDI INDRIAJAYA, S.Kep.Ners Selebung L PTT
30 dr. Febi Rahmadin Mataram L PTT
TOTAL VITAMIN C

____________, ______________2021
VITAMIN C 500 Mg : Diberikan kepada KELOMPOK RENTAN dengan dosis Pengelola Program ISPA
1 tablet, 1 kali per hari, selama 14 hari. KELOMPOK RENTAN mencakup UPT Puskesmas __________________
Nakes/ASN/ anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar
kasus Covid-19, lanjut usia, dan orang dengan ko-morbid

(Nama Pengelola Program ISPA)

NIP.
NSI NTB

KETERANGAN

___, ______________2021
gelola Program ISPA
smas __________________

Pengelola Program ISPA)

 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PEMANFAATAN VITAMIN C
UNTUK PUSKESMAS UPT. BLUD PUSKESMAS AIK DAREK KABUPATEN/ KOTA LOMBOK TENGAH PROVINSI NTB
PERIODE WAKTU: …..............................................

JENIS
KELOMPOK RENTAN
KELAMIN
JUMLAH
Nakes/ASN/ anggota VITAMIN C YANG
NO NAMA ALAMAT UMUR TNI-Polri yang karena
ORANG DENGAN DIBERIKAN
L P tugasnya berisiko LANJUT USIA (BUTIR)
KOMORBID
terpapar kasus Covid-
19

1 Wahyu Hidayat, S.Kep.Ners Pagutan L Magang

2 Ida Hariyati, Amd.Keb Kembang Kerang II P Magang
3 M. Syarif Hidayatullah, S.Kep.Ners Mertak L Magang
4 Parizal Makki, S.Kep.Ners Pancor Dao L Magang
5 Muhamad Sukron Yasin, Amd.Kep Pagutan L Magang
6 Maryunawati, S.Kep.Ners Beber P Magang
7 Marlita Pajriahadi, S.Tr.Keb Janapria P Magang
8 Rospiliana Eti Hardianti, Amd.Keb Gunung jae P Magang
9 Husnul Maesyarah, S.Kep.Ners Pemepek P Magang
10 Suhartini, S.Tr.Keb Aik mual P Magang
11 Dewi Ariyanti, AMd.Keb Kembang kerang P Magang
12 Diksi Junianti, S.Kep.Ners Selojan P Magang
13 Ns. Muhammad Riandani, S.Kep Lendang Paok L Magang
14 Lalu Hirsan Azhari, Amd.Kep Aik bukak L Magang
15 Rosita Indi Sulasmi, S.Tr.Gz Tojong ojong timuk P Magang
16 Linda Wulandari, Amd.Kes Pringgarata P Magang
17 Maria Andrinayanta, Amd.Keb Bujak P Magang
18 Rika Sri Wahyuni, Amd.Keb Aik berik P Magang
19 Haerul Baki'ah, AMd.Kep Pringgarata P Magang
20 Susmita Dewi, Amd.Kep Pemotoh bat P Magang
21 Linda Dara Astuti, Amd.Kep Bangsal P Magang
22 Mimi Rosdiana Handianti, Amd.Keb Bujak P Magang
23 Ns. M. Heriawan, S.Kep Lantan L Magang
24 Ns. M. Zaelani Assoiffi, S.Kep Pringgarata L Magang
25 Irfan. S.Kep . Ners Batu jai L Magang
26 Ahmad Syaripudin. S.Kep . Ners Otak desa L Magang
27 Muhamad Sofian. S.Kep . Ners Aik berik L Magang
28 Titik Hidayati,Amd. Keb Aik berik P Magang
29 Nur Alfiani Elidayanti, A.Md.Kep Pancor Dao P Magang
30 Uswatun Hasanah praya P Magang
31 M.Subli Pratama, A.Md.keb Kopang L Magang
32 Iin Septina Farlina, A.Md.Keb Mantang P Magang
33 Husna Adniyah, S.Kep.Ners Aik mual P Magang
34 M. Alfi Syahrin, A.Md.Kep Mantang L Magang
35 M. Abdul Mujib, Amd.Farm Pringgarata L Magang
35 Dina Mariyati, S.Kep. Ners Tojong ojong timuk P Magang
37 Sri Silmiartini, S.Kep.Ners kumbi P Magang
38 Afina Al Fansoria, AMD.Keb Kembang Kerang P Magang
39 Zulia Zakia, S.Tr.Keb Lantan P Magang
40 Sukron Ahmadi, S.Kep.Ners Beber L Magang
TOTAL VITAMIN C

____________, ______________2021
VITAMIN C 500 Mg : Diberikan kepada KELOMPOK RENTAN dengan dosis Pengelola Program ISPA
1 tablet, 1 kali per hari, selama 14 hari. KELOMPOK RENTAN mencakup UPT Puskesmas __________________
Nakes/ASN/ anggota TNI-Polri yang karena tugasnya berisiko terpapar
kasus Covid-19, lanjut usia, dan orang dengan ko-morbid

(Nama Pengelola Program ISPA)

NIP.
NSI NTB

KETERANGAN

___, ______________2021
gelola Program ISPA
smas __________________

Pengelola Program ISPA)

 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN
PEMANFAATAN MULTIVITAMIN
UNTUK PUSKESMAS …..................., KABUPATEN/ KOTA …................. PROVINSI …................
PERIODE WAKTU: …..............................................

JENIS
KELAMIN JUMLAH MULTI
NAMA KONTAK ERAT DARI
ALAMAT UMUR VITAMIN YANG KETERANGAN
KASUS KONFIRMASI COVID-19
L P DIBERIKAN (BUTIR)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL MULTIVITAMIN

____________, ______________2021
MULTIVITAMIN : Diberikan kepada kontak erat dari kasus konfirmasi
Pengelola Program ISPA
COVID-19, dengan dosis 1 tablet, 1 kali per hari selama 14 hari
UPT Puskesmas __________________

(Nama Pengelola Program ISPA)

NIP.