PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Raya Pasar Cilamaya Desa Cilamaya Kecamatan Cilamaya Wetan
Email:puskesmascilamaya@gmail.com Kodepos 41386

FORM INM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Bulan :
Memakai APD
NO POLI TGL Petugas
ya tidak
1 POLI GIGI Ai Zubaedah, AMKG
2 APOTIK Tanti Santina, AMF
3 Ucu Solihin
4 Abdilah
5 MTBS / POLI Hj. Maetuti, S.ST
6 ANAK Vivi Topiah Indra, Am keb
7 Laboratorium Yosef Darul Kutni, AMd.Ak
8 dr Ahmad N
9 dr. Irma N
10 Pemeriksaan Erna Kurnia, AMK
11 umum Ela Nurhayati, AMK
12 Iis Unayah, AMK
13 Imas Suryati, AMK
14 Devi Firmasuri, AMK
15 Hj. Enok Rasmi, SST
16 Reni Rahayuningsih, AM.Keb
17 Nina Nuraisah, AM.Keb
18 Nuramalia A,AM.Keb
19 Intan Tanzieliyah, Amd.Keb
20 Juju Julaeha, AM.Keb

21 Yeni Puspitasari,AM.Keb
22 KIA / KB / Astri Y, Am.Keb
PONED
23 Jenny S, Am.Keb
24 Didah M. Am. Keb
25 Eka
Ayu Fauziah,
W, Am.KebAM.Keb

26
27 Hj. Iin Aliah, AM.Keb
28 Siti Mariam AM.Keb
29 Julia Puspyta, AM.Keb
30 Yupitasari, AM.Keb
31 Nur fatimah, SST
32 Silviana W, AM.Keb
33 Nurhalimah
34 Imunisasi Hj. N. Wastini Sumiati, Am.Keb
35 Kesling Eka Fauziah M
36 H. Agus Sobari, A.M Kep
37 Meta Dian P Listy, AMK
38 UGD / Rawat Aryanto, AMK
39 Inap Rohisah, AMK
40 Sopilah, Amd Keb
41 Citanidah, AMK
42 Ruang TB Andri Candra G , Amd.Kep
43 RR Endang
44 Elis
45 Hendra
46 Itun
47 Septian
48 GIZI Hj. Nining F

Karawang, .................................
Penanggung jawab Mutu

(............................................. )
Observer
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Raya Pasar Cilamaya Desa Cilamaya Kecamatan Cilamaya W
Email:puskesmascilamaya@gmail.com Kodepos 41386

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIE

Bulan :

Pemberian Pemberian Cairan

NO TGL UNIT Petugas Obat Intervena

Nama Almt Umur Nama Almt

1 POLI GIGI Ai Zubaedah, AMKG
2 Tanti Santina, AMF
3 APOTIK Ucu Solihin
4 Abdilah
5 MTBS / POLI Hj. Maetuti, S.ST
6 ANAK Vivi Topiah Indra, Am keb
7 Laboratorium Yosef Darul Kutni, AMd.Ak
8 dr Ahmad N
9 dr. Irma N
10 Erna Kurnia, AMK
11
Pemeriksaan
Ela Nurhayati, AMK
umum
12 Iis Unayah, AMK
13 Imas Suryati, AMK
14 Devi Firmasuri, AMK

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Raya Pasar Cilamaya Desa Cilamaya Kecamatan Cilamaya W
Email:puskesmascilamaya@gmail.com Kodepos 41386

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIE

Bulan :
 Pemberian Pemberian Cairan
NO TGL UNIT Petugas Obat Intervena

Nama Almt Umur Nama Almt

Hj. Enok Rasmi, SST

Reni Rahayuningsih, AM.Keb

Nina Nuraisah, AM.Keb
Nuramalia A,AM.Keb
Intan Tanzieliyah, Amd.Keb
Juju Julaeha, AM.Keb

Yeni Puspitasari,AM.Keb
Astri Y, Am.Keb

KIA / KB / Jenny S, Am.Keb

PONED
Didah M. Am. Keb
Eka
Ayu Fauziah,
W, Am.KebAM.Keb

Hj. Iin Aliah, AM.Keb

Siti Mariam AM.Keb
Julia Puspyta, AM.Keb
Yupitasari, AM.Keb
Nur fatimah, SST
Silviana W, AM.Keb
Nurhalimah

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Raya Pasar Cilamaya Desa Cilamaya Kecamatan Cilamaya W
Email:puskesmascilamaya@gmail.com Kodepos 41386

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIE

Bulan :
 Pemberian Pemberian Cairan
NO TGL UNIT Petugas Obat Intervena

Nama Almt Umur Nama Almt

Imunisasi Hj. N. Wastini Sumiati, Am.Keb
Kesling Eka Fauziah M
H. Agus Sobari, A.M Kep
Meta Dian P Listy, AMK

UGD / Rawat Aryanto, AMK

Inap Rohisah, AMK
Sopilah, Amd Keb
Citanidah, AMK
Ruang TB Andri Candra G , Amd.Kep
RR Endang

Elis

Hendra

Itun
Septian
GIZI Hj. Nining F
EN KARAWANG
TAN
CILAMAYA
ecamatan Cilamaya Wetan
com Kodepos 41386

NTIFIKASI PASIEN

Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang Prosedur

emberian Cairan Prosedur tindakan
Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak di ruang pelayanan gigi Pengambilan
dan gawat darurat dan imunisasi Sampel
Umur Nama Almt Umur Nama Almt Umur Nama Almt Umur Nama Almt

observer

( )

EN KARAWANG
TAN
CILAMAYA
ecamatan Cilamaya Wetan
com Kodepos 41386

NTIFIKASI PASIEN
 Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang Prosedur
emberian Cairan di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak Prosedur tindakan Pengambilan
Intervena di ruang pelayanan gigi
dan gawat darurat dan imunisasi Sampel
Umur Nama Almt Umur Nama Almt Umur Nama Almt Umur Nama Almt

observer

( )

EN KARAWANG
TAN
CILAMAYA
ecamatan Cilamaya Wetan
com Kodepos 41386

NTIFIKASI PASIEN
 Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang Prosedur
emberian Cairan Prosedur tindakan
Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak di ruang pelayanan gigi Pengambilan
dan gawat darurat dan imunisasi Sampel
Umur Nama Almt Umur Nama Almt Umur Nama Almt Umur Nama Almt

observer

( )
 Prosedur
Pengambilan
Sampel
Umur

observer

( )
 Prosedur
Pengambilan
Sampel
Umur
 Prosedur
Pengambilan
Sampel
Umur
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Raya Pasar Cilamaya Desa Cilamaya Kecamatan Cilamaya Wetan
Email:puskesmascilamaya@gmail.com Kodepos 41386

FORM INM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI

UNIT : POLI GIGI

MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK

1 Ai Zubaedah, AMKG

UNIT : APOTIK

MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
1 Tanti Santina, AMF

2 Ucu Solihin

3 Abdilah

UNIT : MTBS / POLI ANAK

MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
1 Hj. Maetuti, S.ST
2 Vivi Topiah Indra, Am keb

UNIT : LAB
MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
1 Yosef Darul Kutni, AMd.Ak

UNIT : PEMERIKSAAN UMUM

MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
1 dr Ahmad N
2 dr. Irma N
3 Erna Kurnia, AMK
4 Ela Nurhayati, AMK
 5 Iis Unayah, AMK
6 Imas Suryati, AMK
7 Devi Firmasuri, AMK

OBSERVER

( )

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Raya Pasar Cilamaya Desa Cilamaya Kecamatan Cilamaya Wetan
Email:puskesmascilamaya@gmail.com Kodepos 41386

FORM INM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI

UNIT : KIA / KB

MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
1 Hj. Enok Rasmi, SST
2 Reni Rahayuningsih, AM.Keb
3 Nina Nuraisah, AM.Keb
4 Nuramalia A,AM.Keb
5 Intan Tanzieliyah, Amd.Keb
6 Juju Julaeha, AM.Keb
7 Yeni Puspitasari,AM.Keb
8 Astri Y, Am.Keb
9 Jenny S, Am.Keb
10 Didah M. Am. Keb
11 Ayu W, Am.Keb
Eka Fauziah, AM.Keb
12
13 Hj. Iin Aliah, AM.Keb
14 Siti Mariam AM.Keb
15 Julia Puspyta, AM.Keb
16 Yupitasari, AM.Keb
17 Nur fatimah, SST
18 Silviana W, AM.Keb
19 Nurhalimah
UNIT : : IMUNISASI
MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
1 Hj. N. Wastini Sumiati, Am.Keb

UNIT : KESLING
MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
1 Eka Fauziah M

OBSERVER

( )

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Raya Pasar Cilamaya Desa Cilamaya Kecamatan Cilamaya Wetan
Email:puskesmascilamaya@gmail.com Kodepos 41386

FORM INM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI

UNIT : : UGD
MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
1 H. Agus Sobari, A.M Kep
2 Meta Dian P Listy, AMK
3 Aryanto, AMK
4 Rohisah, AMK
5 Sopilah, Amd Keb
6 Citanidah, AMK

UNIT : : Ruang TB
MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
 1 Andri Candra G , Amd.Kep

UNIT : RR
MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
1 Endang
2 Elis
3 Hendra
4 Itun
5 Septian

UNIT : GIZI
MEMAKAI APD
NO TGL Petugas
YA TIDAK
1 Hj. Nining F

OBSERVER

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Raya Pasar Cilamaya Desa Cilamaya Kecamatan Cilamaya Wetan
Email:puskesmascilamaya@gmail.com Kodepos 41386

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

sebelum kontak sebelum tindakan setelah terkena

NO TGL UNIT Petugas dengan pasien aseptik cairan tubuh
HW HR PL HW HR PL HW HR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
 ARAWANG
N
LAMAYA
tan Cilamaya Wetan
om Kodepos 41386

RSIHAN TANGAN

ah terkena setelah kontak dengan pasien setelah kontak

ran tubuh /spesimen lingkungan TOTAL
PELUANG
PL HW HR PL HW HR PL

Observer

(..........................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Raya Pasar Cilamaya Desa Cilamaya Kecamatan Cilamaya Wetan
Email:puskesmascilamaya@gmail.com Kodepos 41386

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

: POLI GIGI
Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang
Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
NO TGL Petugas dan gawat darurat dan imunisasi
di ruang pelayanan g

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama
1
Warsan

: APOTIK

Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang

Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
NO TGL Petugas dan gawat darurat dan imunisasi
di ruang pelayanan g

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama

1 Nuni Budiarti

: MTBS / POLI ANAK

Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang
Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
NO TGL Petugas dan gawat darurat dan imunisasi
di ruang pelayanan g

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama
1 Hj. Laila Firdaus Am.keb
2 H. Yati Rohayati Am.keb
3 Hj. Nani Yuningsih SST
4 Ema Ratna Y Am.keb
5 Kamila Am.keb
6 Hj Ucu
7 Siti Nurlela Am.keb
8 Entin Am.keb
9 Giar Luasiana Am.keb
10 Ekawati Am.keb
11 Yeyen Andriani Am.keb

Observer

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TEMPURAN
Jl.Raya Baros-Turi Desa Pancakarya Kecamatan Tempuran Kode Pos 41385

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : LAB

Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang

Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
NO TGL Petugas dan gawat darurat dan imunisasi
di ruang pelayanan g

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama
 1
Kara

UNIT : KIA / KB

Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang

Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
NO TGL Petugas di ruang pelayanan g
dan gawat darurat dan imunisasi

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama
1 dr. Wahyudin
2 Rohmawati Am.keb
3 Resi Gilang Am.keb
4 Serli Agustin Am.keb
5 Junengsih Am.keb
6 Yuni Maesaroh Am.keb
7 Giar Luasiana Am.keb
8 Siti Nurlela Am.keb
9 Entin Am.keb
10 Royah Am.keb
11 Arsih Am.keb
12 Atikoh Am.keb
13 Mariyana Amkeb

observer

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TEMPURAN
Jl.Raya Baros-Turi Desa Pancakarya Kecamatan Tempuran Kode Pos 41385

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : PONED, KIA, KB
Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang
Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
TGL Petugas Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
NO di ruang pelayanan g
dan gawat darurat dan imunisasi
nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama
1 dr. Wahyudin
2 Rohmawati Am.keb
3 Resi Gilang Am.keb
4 Serli Agustin Am.keb
5 Junengsih Am.keb
6 Yuni Maesaroh Am.keb
7 Giar Luasiana Am.keb
8 Entin Am.keb
9 Royah Am.keb
10 Arsih Am.keb
11 Atikoh Am.keb

: IMUNISASI
 Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang
Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
NO TGL Petugas dan gawat darurat dan imunisasi
di ruang pelayanan g

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama
1 Didah Faridah Amkeb

UNIT : PEMERIKSAAN UMUM

Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang
Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
NO TGL Petugas di ruang pelayanan g
dan gawat darurat dan imunisasi
nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama
1 dr. Wahyudin
2 dr. Zulkarnain
3 Mariyanan Alviyah Amkeb

observer

(
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TEMPURAN
Jl.Raya Baros-Turi Desa Pancakarya Kecamatan Tempuran Kode Pos 41385

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : UGD

Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang

Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
NO TGL Petugas di ruang pelayanan g
dan gawat darurat dan imunisasi

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama
1 dr. Wahyudin
2 dr. Zulkarnain
3 H. Rustam Amsori AMK
4 Endang Rohiman AMK
5 Somad AMK
6 H. Suhendi AMK
7 Arif Rahman Hakim AMK
8 Deni

UNIT: RAWAT INAP

Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang
Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
NO TGL Petugas Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
di ruang pelayanan g
dan gawat darurat dan imunisasi
nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama
1 H. Rustam Amsori AMK
2 Endang Rohiman AMK
3 Somad AMK
4 H. Suhendi AMK
5 Arif Rahman Hakim AMK
6

UNIT : Ruang TB
Prosedur tindakan Prosedur tindakan di ruang
Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan kesehatan Ibu dan KB,anak
di ruang pelayanan g
NO TGL Petugas dan gawat darurat dan imunisasi

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama

1 dr. Wahyudin
2 dr. Zulkarnain
3 Mariyanan Alviyah Amkeb
observer

(
IDENTIFIKASI PASIEN

Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel
almt umur nama almt umur

Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel
almt umur nama almt umur

Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel
almt umur nama almt umur

Observer

( )

ATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel

almt umur nama almt umur

 Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel

almt umur nama almt umur

observer

( )

ATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel
almt umur nama almt umur
 Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel
almt umur nama almt umur

Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel
almt umur nama almt umur

observer

( )
ENTIFIKASI PASIEN

Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel

almt umur nama almt umur

Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel
almt umur nama almt umur

Prosedur
Prosedur tindakan
Pengambilan
di ruang pelayanan gigi
Sampel

almt umur nama almt umur

observer

( )
UGD/RWT INAP GIGI AP KIA KB LAB MTBS ANAK

24 4 5 7 2 4 46 SAMPEL 41

semua jadi sampel