PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Identitas Diri
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 40 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Juwana, Pati
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Pekerjan : Buruh
8. Tgl. Dirawat : 24 November 2018
9. Tgl. Pengkajian : 03 Desember 2018
10. Ruang Rawat : 07 (Hudowo)
11. No. CM : 00135355
12. Dx Medis : Skizoafektif tipe manik
13. Penanggung Jawab : Tn. S

B. Alasan Masuk : pasien marah-marah, sering mengamuk, saat pasien jengkel pasien
melampiaskannya kepada istri dengan memukul menggunakan tangan. Pasien juga
merasa sakit hati terhadap saudara karena pasien pernah ditipu mengenai pekerjaan dan
dengan gaji yang jumlahnya besar.

C. Factor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Tidak, Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, baru pertama kali
mondok/masuk di RSJ
2. Pengobatan sebelumnya
Karena pasien baru pertama kali masuk di rsj maka tidak ada pengobatan sebelumnya
3. Trauma
Pasien mengalami trauma karena pernah ditipu
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Tidak, Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Sakit hati karena pernah ditipu saudara
Masalah keperawatan : Respon pasca trauma

D. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital : TD:120/70 mmHg, N:134 x/m, S: 37 °C, P: 18 x/m
b. Ukur : BB: 60kg, TB: 162cm
 c. Keluhan Fisik : Pasien mengatakan kaki terasa sakit saat digerakkan karena sering
disuntik dan diberi obat.
E. Psikososial
1. Genogram :

Keterangan :

: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : Keluarga

Awalnya pasien dalam satu rumah dengan anaknya, tetapi semenjak pasien sering
marah-marah dan sering mengumpulkan sampah dalam rumah akhirnya istri dan
anaknya ngekos karena rumah bau sampah. Pasien jarang dilibatkan dalam
pengambilan keputusan.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Pasien menyukai seluruh anggota tubuhnya. Terutama mata dan mulut. Karena
dengan mempunyai mata pasien bisa melihat semuanya dan pasien bisa
merasakan banyak makanan.
b. Identitas diri
Pasien sangat puas sebagai sorang laki-laki
c. Peran
Sebelumnya pasien berperan sebagai ayah dan kepala keluarga, pasien juga aktif
dalam suatu kegiatan di masyarakat
 d. Ideal diri
Pasien ingin segera pulang dan bisa bekerja seperti orang-orang pada umumnya
e. Harga diri
Pasien mengatakan malu jika tetangganya tau bahwa pasien di rawata di RSJ
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien menganggap bahwa keluarga adalah nomer satu didalam hidupnya
terutama istri.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Saat dirumah pasien sering mengikuti kegiatan yang ada seperti gotong royong,
dan saat di rumah sakit pasien pernah mengikuti kegiatan senam yang diadakan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak dihargai dalam komunikasi dengan teman apalagi saat menimpali omongan
teman pasti dimarahi
Masalah keperawatan : kerusakan interaksi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah
Kadang-kadang mengikuti
F. Status Mental
1. Penampilan
Penggunaan pakaian tidak sesuai karena pasien sering tidak mengancingkan baju
bagian atas
Masalah keperawatan : sindrom defisist perawatan diri (berpakaian)
2. Pembicaraan
Cara bicara pasien keras dan inkoheren(bicara terus menerus tetapi apa yang
dibicarakan tidak nyambung/tidak sesuai dengan realita)
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi
3. Aktifitas Motorik
pasien tampak tegang dan gelisah karena keluarga tidak ada yang menjenguk
Masalah keperawatan : deficit aktifitas deferensional/hiburan
4. Alam Perasaan
pasien terlihat sedih dan pasien mengatakan ingin segera pulang
masalah keperawatan : ansietas
5. Afek
pasien memiliki afek labil
6. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang, tetapi pasien sering menceritakan hal-hal yang tidak nyata, dan
pasien sering tidak kooperatif dengan pertanyaan yang diajukan
7. Persepsi
 Pasien mengalami halusinasi penglihatan dan pendengaran karena klien sering
melihat sosok bayangan dan sering mendengar bisikan-bisikan untuk melakukan
kejahatan pada orang lain. Klien mengatakan sering mengalami halusinasi saat
bengong/pikirannya sedang kosong.
8. Isi Pikir
Pasien mempunyai keyakinan bahwa klien memiliki banyak kapal dan banyak ikan ,
gaji yang diterima klien berjuta sampai milyaran.
Dan klien mengalami waham kebesaran
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir
9. Arus Pikir
Pasien selalu mengulangan pembicaraan dan saat diberikan pertanyaan dari perawat
klien dapat menjawab pertanyaan dengan cepat, akan tetapi pembicaraannya melantur
kemana-mana. Klien tidak menutup-nutupi apa yang akan dibicarakannya
10. Tingkat Kesadaran
Pasien merasa bingung kenapa dia dimasukkan ke rsj, Orientasi waktu, tempat, dan
orang masih jelas saat klien diberikan pertanyaan
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka pendek
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
pasien mengalami susah konsentrasi dan mudah beralih, karena saat diberikan
pertanyaan setelah pasien menjawab kemudian klien membicarakan hal diluar topic
masalah keperawatan : perubahan proses pikir
13. Kemampuan Penilaian
Klien mengalami gangguan ringan pada kemampuan penilaian
14. Daya Tilik Diri
Klien tidak menyadari bahwa dirinya sedang sakit
G. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :
a. Pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan makanannya sendiri
b. Pasien mampu memenuhi kebutuhan dalam keamanan
c. Pasien mampu menjaga perawatan kesehatan
d. Pasien mampu berpakaian sendiri
e. Pasien tidak mampu memenuhi kegiatan transportasi
f. Pasien mampu memenuhi kebutuhan keuangannya
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan
1. Pasien mampu melakukan perawatan dalam makanannya sendiri
2. Pasien mampu menjaga/merawat keamanan
3. Pasien mampu merawat kesehatannya sendiri
4. Pasien belum mampu dalam melakukan oerawatan dalam berpakaian
 5. Pasien tidak mampu memenuhi perawatan dalam transportasi
6. Pasien mampu memenuhi perawatan tempat tinggal
b. Nutrisi
- Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Pasien mengatakan puas dengan pola makan karena klien makan dengan
lahap
- Apakah anda makan memisahkan diri?
Klien mengatakan jika makan tidak pernah memisahkan diri dengan yang lain
- Nafsu makan?
Nafsu makan klien meningkat
- Berat badan?
Meningkat
- BB terendah 60 kg
- BB tertinggi 65 kg
H. Mekanisme Koping
Pasien sering mengikuti olahraga setiap pagi, dan berbicara dengan orang lain
I. Masalah psikososial dan lingkungan
a. Pasien mengatakan bahwa tidak pernah ada masalah dalam kegiatan dimasyarakat,
tetapi tetangga banyak yang iri
b. Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan masyarakat biasa saja
c. Pasien mengatakan kalau dirinya pernah mendaftar jadi s1 tetapi gagal
d. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering berantem dengan istri
e. Pasien mengatakan tidak pernah ada maslah dalam ekonomi
f. Tidak ada maslah dengan pelayanan kesehatan
J. Pengetahuan Kurang Tentang
Pasien kurang mengetahui tentang penyakit jiwa, karena pasien sering mengatakan
bahwa orang yang memasukkannya ke rsj yang gila dan dirinya merasa sehat
K. Aspek Medik
1. Diagnosa Medik : skizoafektif tipe manik
2. Terapi Medik :
- Ikalep : 2x2,5
- Trihexyphenidyl : 2x2 g
- Stelazine : 2x3 g
- Metformin : 3x1
- Glimepiride 1x5

L. Analisa Data
 No Data Masalah
1. S : Pasien mengatakan benci atau Resiko mencederai diri sendiri, orang lain,
kesal kepada saudaranya dan lingkungan
O : Nada suara keras dan ekspresi
marah saat membicarakan
saudaranya
2. S : Pasien mengatakan sering RPK
memukul istri
O : Pasien terlihat melotot saat
berbicara, tangan mengepal
3. S : Pasien mengatakan bahwa Gangguan proses pikir : Waham kebesaran
pasien mempunyai kapal yang
banyak dan gaji yang diperoleh
sampai 7 milyar
O : Pasien selalu bercerita ke
orang-orang bahwa dirinya sangat
kaya raya

M. Daftar Masalah Kepribadian

1. RPK
2. Gangguan proses piker : waham kebesaran
3. Resiko mecederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
N. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

RPK

Gangguan proses pikir : Waham kebesaran

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. S Nama Mahasiswa : Mila Zaskia
Ruang : 07(Hudowo) NIM : 1603053
No. RM : 00135355

No. Diagnosa dan Terapi Diagnose dan Terapi Medis

Keperawatan
1. Resiko mecederai diri sendiri, 1. Skizoafektif tipe manik
orang lain, dan lingkungan

2. RPK
3. Gangguan proses piker :
waham kebesaran

Terapi Keperawatan Terapi Medis

1. Ikalep : 2x2,5
2. Trihexyphenidyl : 2x2 g
3. Stelazine : 2x3 g
4. Metformin : 3x1
5. Glimepiride 1x5
1. Ikalep : 2x2,5
2. Trihexyphenidyl : 2x2 g
3. Stelazine : 2x3 g
4. Metformin : 3x1
5. Glimepiride 1x5

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Tn. S Nama Mahasiswa : Mila Zaskia

Ruang : 07(Hudowo) NIM : 1603053
No. RM : 00135355

Implementasi Evaluasi
Data (DO & DS) S : Pasien mengatakan perasaannya lebih
DS : lega dan plong
 pasien mengatakan sering O : pasien terlihat rileks
memukul istri A : pasien bisa melakukan tarik nafas
 pasien terlihat sangat jengkel dalam dan pukul bantal
DO : P :lanjutkan ke SP2, melatih cara
 Suara keras, berdebar-debar, mengontrol marah dengan minum obat
tangan mengepal

Diagnosa Keperawatan : RPK

Tindakan Keperawatan
Senin, 04 Desember 2018
1. Identifikasi penyebab, tanda&gejala,
PK yang dilakukan, akibat PK
2. Jelaskan cara mengontrol PK : visik,
obat, verbal, spiritual
3. Latihan cara mengontrol PK fisik
1&2
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik

DS : S : pasien mengatakan lebih tenang

 pasien mengatakan dendam dan
jengkel
 pasien mengatakan ingin pulang
DO :
 Pandangan tajam, suara keras
O : pasien terlihat rileks
A : pasien sudah bisa minum obat sendiri
P :lanjutkan ke SP3, melatih cara
mengontrol marah dengan verbal

Diagnosa Keperawatan : RPK

Tindakan Keperawatan
Senin, 04 Desember 2018
1. Identifikasi penyebab,
tanda&gejala, PK yang dilakukan,
akibat PK
2. Jelaskan cara mengontrol PK : fisik,
obat, verbal, spiritual
3. Latihan cara mengontrol PK dengan
obat
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik