Pasuruan, 18 Juli 2021

Kepada
Yth. Walikota Pasuruan
di-
Pasuruan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DESSY AGISTA PURWARAHMA
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 14 Desember 1989 Usia: 31 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Formasi yang dilamar : CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru (pilih salah satu)
Jabatan yang dilamar : BIDAN - Terampil
Kualifikasi Pendidikan : D-III Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Sekargadung
Alamat sesuai KTP : JL. Erlangga Selatan RT.06 RW.08 Kel. Purworejo Kec. Purworejo
Kota Pasuruan
Nomor HP : 0852-3339-8986
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Walikota Pasuruan untuk ditetapkan
menjadi CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru di Lingkungan Pemerintah Kota Pasuruan, Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto terbaru berlatar belakang merah polos Ukuran 4x6 (memakai baju putih berkerah
bagi wanita yang berhijab memakai hijab warna hitam polos, foto muka tampak jelas tanpa
kacamata dan dilarang foto editan /hasil rekayasa /foto dipercantik) mengingat saat
registrasi pada pelaksanaan ujian tidak terbaca pada face recognition /pemindah wajah
akan menyebabkan kendala tidak dapat mengikuti ujian
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Scan Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi (Bisa
Asli/Fotocopy/Screenshoot dari Pangkalan data Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Khusus untuk pelamar PPPK Non Guru menyertakan surat pertangungjawaban
pengalaman kerja minimal 3 tahun.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ditandatangani
(Dessy Agista Purwarahma)

Pasuruan, 8 Juli 2021

 Kepada
Yth. Walikota Pasuruan
di-
Pasuruan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LAILATUL FITRIYAH
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 12 Maret 1995 Usia: 26 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Formasi yang dilamar : CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru (pilih salah satu)
Jabatan yang dilamar : BIDAN - Terampil
Kualifikasi Pendidikan : D-III Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Bugul Kidul
Alamat sesuai KTP : Jln. Trunojoyo No. 27 RT. 001 RW.001 Kel. Tapaan Kec. Bugul Kidul
Kota Pasuran
Nomor HP : 0822-5753-8274
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Walikota Pasuruan untuk ditetapkan
menjadi CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru di Lingkungan Pemerintah Kota Pasuruan, Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto terbaru berlatar belakang merah polos Ukuran 4x6 (memakai baju putih berkerah
bagi wanita yang berhijab memakai hijab warna hitam polos, foto muka tampak jelas tanpa
kacamata dan dilarang foto editan /hasil rekayasa /foto dipercantik) mengingat saat
registrasi pada pelaksanaan ujian tidak terbaca pada face recognition /pemindah wajah
akan menyebabkan kendala tidak dapat mengikuti ujian
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Scan Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi (Bisa
Asli/Fotocopy/Screenshoot dari Pangkalan data Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Sertifikat Pendukung (disebutkan sesuai dengan yang dipersyaratkan)
8. Khusus untuk pelamar PPPK Non Guru menyertakan surat pertangungjawaban
pengalaman kerja minimal 3 tahun.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ditandatangani
(Lailatul Fitriyah)