YAYASAN NGESTI WIDHI HUSADA KENDAL

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

(STIKES KENDAL)
Jl. Laut No.31 Kendal Telp.(0294) 384038, 381343. Fax. (0294) 381834Kendal Jawa Tengah 51311
http://stikeskendal.ac.id– email: info@stikeskendal.ac.id

KONTRAK PEMBELAJARAN

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………………….
Hari/Tanggal : ………………. s/d ………………, ………… s/d ………….
Ruang : ………………………………………………………………..
No Hari/Tanggal Materi
 Kendal, ………………….
Mengetahu CI

(………………………………………)

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

Nama : ……………………………………………………
Hari/tanggal : ……………………………………………………

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :
 b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
i. No.CM :
j. Diagnostik Medis :

2. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
4. Alasan tindakan :

5. Respon tindakan :

6. Dasar teori ketrampilan

a. Pengertian/difinisi

b. Tujuan tindakan
c. Manfaat

d. Instrument kerja (pra interaksi, interaksi, post interaksi)

e. Daftar pustaka

7. DATA FOKUS PENGKAJIAN

Data Subyektif :

Data Obyektif :
 8. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

9. INTERVENSI

Permasalahan Tujuan dan kriteria Rencana Tindakan Rasional

Hasil
10. IMPLEMENTASI DAN HASIL

Diagnosa Intervensi Hasil

(respon hasil)