LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANGAN ICU ( INTENSIVCARE UNIT)

DI RSUD SEKARWANGI SUKABUMI

SUTARNI

4120147

CI LAHAN CI INSTITUT

( ) ( )

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

A. Definisi
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya
disebabkan oleh agen infeksisus. Pneumonia adalah peradangan paru yang
disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, maupun jamur
Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian.
Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantong-
kantong udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan
sehingga kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen
membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Karena inilah, selain penyebaran infeksi
ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal.
B. Etiologi
Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan
pneumonia dan penyakit ini baru akan timbul apabila ada faktor- faktor
prsesipitasi, namun pneumonia juga sebagai komplikasi dari penyakit yang lain
ataupun sebagai penyakit yang terjadi karena etiologi di bawah ini :
1. Bakteri
Bakteri yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Diplococus
pneumonia, Pneumococcus, Streptococcus Hemoliticus aureus, Haemophilus
influenza, Basilus friendlander (Klebsial pneumonia), Mycobacterium
tuberculosis. Bakteri gram positif yang menyebabkan pneumonia bakteri
adalah steprokokus pneumonia, streptococcus aureus dan streptococcus
pyogenis
2. Virus
Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum
disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet.
 Cytomegalovirus merupakan penyebab utama pneumonia virus. Virus lain
yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Respiratory syntical virus dan
virus stinomegalik.
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar
melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan
pada kotoran burung. Jamur yang dapat menyebabkan pneumonia adalah :
Citoplasma Capsulatum, Criptococcus Nepromas, Blastomices Dermatides,
Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp, Candinda Albicans, Mycoplasma
Pneumonia.
4. Protozoa
Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti
pada penderita AIDS.
5. Faktor lain yang mempengaruhi
Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia adalah daya
tahan tubuh yang menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP),
penyakit menahun, pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat Pnemonia
a. Umur dibawah 2 bulan
b. Tingkat sosio ekonomi rendah
c. Gizi kurang
d. Berat badan lahir rendah
e. Tingkat pendidikan rendah
f. Tingkat pelayanan (jangkauan) pelayanan kesehatan rendah
g. Kepadatan tempat tinggal
h. Imunisasi yang tidak memadai
i. Menderita penyakit kronis
C. Klasifikasi Pneumonia
1. Klasifikasi berdasarkan anatomi
a. Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu
atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena maka dikenal sebagai
pneumonia bilateral atau ganda.
b. Pneumonia lobularis (bronkopneumonia), terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk
bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya.
c. Pneumonia interstitial (bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi di dalam
dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular.
2. Klasifikasi berdasarkan inang dan lingkungan
a. Pneumonia komunitas
Di jumpai pada H influenza pada pasien perokok, pathogen
atipikal pada lansia gram negative pada pasien dari rumah jompo dengan
adanya PPOK, penyakit penyerta kardiopulmonal atau paska terapi
antibiotika spectrum luas.
b. Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu : tingkat berat sakit, adanya resiko untuk
jenis pathogen tertentu dan masa menjelang timbul onset pneumonia.
c. Pneumonia aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi
bahan toksik akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau
lambung, edema paru dan obstruksi mekanik simple oleh bahan padat.
d. Pneumonia pada gangguan imun
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab
infeksi dapat disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme yang
biasanya nonvirulen, berupa bakteri protozoa, parasit, virus, jamur dan
cacing.
D. Manifestasi klinis
a. Demam
Sering tampak sebagai tanda infesksi yang pertama. Suhu mencapai 39,5
-40,5 bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau
kadang efuoria dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan
kecepatan yang tidak biasa.
b. Meningismus
Tanda – tanda meningeal tanpa infeksi meninges. Terjadi dengan awitan
yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan kekakuan pada
punggung dan leher, adanya tanda kernig dan brudzinski dan akan berkurang
saat suhu turun.
c. Anoreksia
Merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit masa kanak-kanak
seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat yang
lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit, seringkali
memanjang sampai ketahap pemulihan.
d. Muntah
Anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan
petunjuk untuk awitan infeksi.
e. Diare
Biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan, khususnya karena virus.
f. Nyeri abdomen
Merupakan keluhan umum kadang tidak bisa dibedakan dari nyeri
apendiksitis
g. Sumbatan nasal
Pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh pembengkakan mukosa
dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan.
 h. Keluaran nasal
Sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan sedikit (rinorea)
atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan tahap infeksi.
i. Batuk
Merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat menjadi bukti
selama fase akut.
j. Bunyi pernafasan seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar
mengi, krekels.
k. Sakit tenggorokkan
Merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih besar ditandai
dengan menolak untuk makan dan minum per oral.
l. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusu atau makan minum, atau
memuntahkan semua, kejang tidak sadar sianosis, distress pernafasan berat
m. Disamping batuk atau kesulitan bernafas hanya terdapat nafas cepat saja
E. Patofisiologi
Pneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh
bakteri yang masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan paru.
Bakteri pneumokok ini dapat masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan
tenggorokkan, menembus jaringan mukosa lalu masuk ke pembuluh darah
mengikuti aliran darah sampai ke paru-paru dan selaput otak. Akibatnya timbul
peradangan pada paru dan daerah selaput otak. Inflamasi bronkus ditandai adanya
penumpukan sekret sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan
mual. Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang
terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.Kolaps alveoli
akan mengakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi.
Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan produksi
surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi untuk melembabkan rongga pleura.
Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru) adalah tindak lanjut
dari pembedahan.
F. Pathway

Normal (sistem
pertahanan) terganggu Organisme

Virus Sal napas bag bawah Stapilokokus

pneumokokus

Kuman pathogen Thrombus

mencapai bronkioli Eksudat masuk ke
terminalis merusak sel alveoli
Toksin, coagulase
epitel bersilia, sel golbet
Alveoli
Cairan edema + Permukaan lapisan
leukosit ke alveoli Sel darah merah, pleura tertutup tebal
leukosit, pneumokokus eksudat thrombus
mengisi alveoli vena pulmonalis
Konsolidasi paru

Leukosit + fibrin Neukrosis hemoragik

Kapasitas vital,
mengalami konsolidasi
compliance menurun,
hemoragik
Leukositosis
Intoleransi aktivitas
defisiensi Suhu tubuh meningat
pengetahuan

Resiko kekurangan volume

cairan, Hipertermi

Produksi sputum meningkat Abses pneumatocele

(kerusakan jaringan perut)

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas Ketidakefektifan
pola napas
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar X : mengidentifikasi distribusi struktural (misal : lobar, bronchial dapat
juga menyatakan abses)
2. Biopsi paru : untuk menetapkan diagnosis
3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah : untuk dapat mengidentifikasi
semua organism yang ada
4. Pemeriksaan serologi : membantu dalam membedakan diagnosis organism
khusus
5. Pemeriksaan fungsi paru : untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan
6. Spirometrik static : untuk mengkaji jumlah udara yang di aspirasi
7. Bronkostopi : untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
H. Penatalaksaan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberi
antibiotik per oral dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung dan penyakit paru
lainnya, harus dirawat dan antibiotik diberikan melalui infuse. Mungkin perlu
diberikan oksigen tambahan cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan
keadaanya membaik dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat
diberikan antara lain :
a. Oksigen 1-2 L/menit
b. IVFD dekstrose 10 % : NaCl 0,9 % = 3:1, + KCL 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badab, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
c. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip
d. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit.
 Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab,
antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia community based :
a. Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
b. Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital based :
a. Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
b. Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
I. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Data Subjektif
1) Klien mengatakan badan demam
2) Klien mengatakan merasa nyeri di daerah dada yang terasa tertusuk-
tusuk, terutama saat bernafas atau batuk
3) Klien mengatakan tenggorokan terasa sakit, sakit kepala, dan mialgia
4) Klien mengatakan sering mengeluarkan dahak yang kental, berbusa
dan berwarna kehijauan atau bercampur darah.
5) Klien mengatakan lebih merasakan nyaman saat duduk tegak di
tempat tidur dengan condong ke arah depan tanpa mencoba untuk
batuk atau nafas dalam.
6) Klien mengatakan sering berkeringat banyak.
7) Klien mengatakan dada terasa sangat sesak dan sulit bernafas.
b. Data Objektif
1) Suhu tubuh klien teraba panas, lebih dari 37,5 0C dan klien tampak
menggigil.
2) Wajah klien tampak meringis.
3) Takipnea (25-45x/menit), dyspnea
4) Terdengar pernafasan mendengkur, rhonchi saat auskultasi.
 5) Tampak penggunaan pernafasan cuping hidung atau otot-otot aksesori
pernafasan.
6) Klien tampak lemah dan pucat.
7) Tampak area solid (konsolidasi) pada lobus-lobus paru dalam hasil
rontgen dada.
8) Terjadi peningkatan taktil fremitus saat dilakukan palpasi.
9) Suara pekak pada saat perkusi di daerah dada
10) Terdengar bunyi nafas bronkovesikuler atau bronkial, egofoni (bunyi
mengembik yang terauskultasi), dan bisikan pektoriloquy (bunyi
bisikan yang terauskultasi melalui dinding dada).
11) Ditemukannya ketidaknormalan pada hasil AGD.
12) Terdapat perubahan pada frekuensi, ritme, dan kedalaman pernafasan.
13) Kesadaran dapat menurun akibat perluasan infeksi menjadi sepsis
2. Diagnosis Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat
pada alveoli akibat infeksi
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam
alveoli.
c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual muntah.
e. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan
aliran darah ke otak dan penurunan suplai O2 ke serebral ditandai
dengan penurunan kesadaran, adanya riwayat kejang.
3. Intervensi Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya
eksudat pada alveoli akibat infeksi
Tujuan:
 Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, diharapkan bersihan jalan
nafas klien kembali efektif dengan kriteria hasil:
Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan
napas)
1) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no
deviation from normal range)
2) Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range)
3) Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal
range)
4) Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no
deviation from normal range)
5) Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none)
Intervensi:
Respiratory monitoring
1) Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
Rasional: mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu
dalam menetukan intervensi yang akan diberikan.

2) Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori,

retraksi otot supraclavicular dan interkostal
Rasional: menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi
dan menetukan intervensi yang akan diberikan.
3) Monitor suara napas tambahan
Rasional: suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan
kepatenan jalan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap
kecukupan pertukaran udara.

4) Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas

kussmaul, napas cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic
 Rasional: mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan
keefektifan pola napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

irway suctioning

1) Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction

Rasional: waktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan jalan
nafas pasien
2) Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
Rasional : Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan jalan
nafas untuk memenuhi O2 pasien
3) Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction
Rasional : memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi
kenapa dilakukan tindakan suction
4) Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai
kebutuhan
Rasional : untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari
penyebaran infeksi dan memberikan pasien safety
5) Gunakan alat disposible steril setiap melakukan tindakan suction trakea
Rasional: jalan nafas merupakn area steril sehingga alat digunkan juga
steril untuk mencegah penularan infeksi.
6) Pilihlah selang suction dengan ukuran setengah dari diameter
endotrakeal, trakheostomy, atau saluran nafas pasien
Rasional: penggunaan dimater yang lebih kecil agar tidak menyumbat
jalan nafas dan memberikan ruang agar pasien mampu melakukan
respirasi
7) Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada
dewasa)
Rasional : aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas
8) Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik
(MAP dan irama jantung) sebelum, saat, dan setelah suction
Rasional : Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus
hemodinamik, jika terjadi perburukan suction bisa dihentikan.
9) Lakukan suction pada oropharing setelah selesai suction pada trakea
Rasional : melancarkan jalan nafas sehingga SaO2 menjadi optimal
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam
alveoli.
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam diharapkan pola napas klien
efektif dengan kriteria hasil:
Status pernapasan: ventilasi
a. Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal
range)
b. Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no
deviation from normal range)
c. Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from
normal range)
Tanda-tanda vital
Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no
deviation from normal range)
Intervensi :
Monitoring respirasi
1) Pantau RR, irama dan kedalaman pernapasan klien.
Rasional : Ketidakefektifan pola napas dapat dilihat dari peningkatan
atau penurunan RR, serta perubahan dalam irama dan kedalaman
pernapasan
2) Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi
dinding dada pada klien
 Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding
dada menunjukkan terjadi gangguan ekspansi paru
Memfasilitasi ventilasi
1) Berikan posisi semifowler pada klien.
Rasional : Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi
tubuh untuk inspirasi dan ekspirasi.
2) Pantau status pernapasan dan oksigen klien.
Rasional : Kelainan status pernapasan dan perubahan saturasi O2
dapat menentukan indikasi terapi untuk klien
3) Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi
Rasional : Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk
mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status
respirasi.
c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.
Tujuan :
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, klien diharapkan panas badan
klien berkurang dengan kriteria hasil:
1) Suhu badan pasien normal
2) Pasien tidak mengalami komplikasi yang berhubungan.
Intervensi :
1) Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/
diaphoresis
Rasional : Suhu 38,90 – 41,10 menunjukkan proses penyakit infeksius
akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis, misalnya kurva
demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukkan pneumonia
pneumotokal, demam scarlet atau tifoid; demam remiten
menunjukkan infeksi paru; kurva intermiten atau demam yang
kembali normal sekali dalam periode 24 jam menunjukkan episode
 septic, endokarditis septic, atau TB. Menggigil sering mendahului
puncak suhu.
2) Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur sesuai
indikasi
Rasional : Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk
mempertahankan suhu mendekati normal.
3) Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alcohol
Rasional : Dapat membantu mengurangi demam.
4) Kolaborasi pemberian antipiretik, misalnya ASA (aspirin),
asetaminofen (Tylenol).
Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi
sentralnya pada hipotelamus, meskipun demam mungkin dapat
berguna dalam membatasi pertumbuhan organism dan meningkatkan
autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, mual muntah.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x ... jam diharapkan
kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil :
1) Status nutrisi:
a) Masukan nutrisi adekuat (skala 5 = no deviation from normal
range)
b) Masukan makanan dalam batas normal (skala 5 = no deviation
from normal range)
2) Status nutrisi : masukan nutrisi:
a) Masukan kalori dalam batas normal (skala 5 = totally adekuat)
b) Nutrisi dalam makanan cukup mengandung protein, lemak,
karbohidrat, serat, vitamin, mineral, ion, kalsium, sodium (skala 5
= totally adekuat)
3) Status nutrisi : hitung biokimia
a) Serum albumin dalam batas normal (3,4-4,8 gr/dl) (skala 5 = no
deviation from normal range)
b) Berat badan dapat dipertahankan / Tidak terjadi penurunan berat
badan (skala 5 = no deviation from normal range)
Intervensi :
1) Nutrition therapy
a) Mengindikasikan pemberian terapi nutrisi parenteral (NGT).
Rasional : Membantu pemenuhan asupan nutrisi yang adekuat.
b) Monitor makanan/cairan yang dimakan dan hitung asupan kalori
tiap hari dengan tepat.
c) Rasional : Mengetahui perkembangan makan/minum klien sesuai
kebutuhan.
d) Monitor ketepatan diet order yang sesuai dengan kebutuhan
nutrisi klien.
Rasional : Mencegah klien mendapat asupan yang tidak sesuai
dengan prosedur.
e) Jaga kebersihan mulut.
Rasional : Menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu
makan
f) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Rasional :Untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
sesuai dengan kebutuhan klien
2) Fluid/ electrolyte management
a) Monitor abnormal serum elektrolit klien.
Rasional : Membantu memberikan terapi yang tepat sesuai
kebutuhan.
b) Berikan intravenous infusion sesuai indikasi.
 Rasional : Membantu menambah cairan/elektrolit tubuh bila
asupan oral tidak memenuhi kebutuhan.
3) Penanganan berat badan:
a) Timbang berat badan klien secara teratur.
Rasional : Dengan memantau berat badan klien dengan teratur
dapat mengetahui kenaikan ataupun penurunan status gizi.
b) Pantau konsumsi kalori harian.
Rasional : membantu mengetahui masukan kalori harian klien
disesuaikan dengan kebutuhan kalori sesuai usia.
c) Pantau hasil laboratorium, seperti kadar serum albumin, dan
elektrolit.
Rasional : kadar albumin dan elektrolit yang normal
menunjukkan status nutrisi baik. Sajikan makanan dengan
menarik.
e. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan
gangguan aliran darah ke otak dan penurunan suplai O2 ke serebral
ditandai dengan penurunan kesadaran, adanya riwayat kejang.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan
tercapai keefektifan perfusi jaringan serebral, dengan kriteria hasil:
1) Tissue perfusion : Cerebral (Perfusi jaringan serebral)
a) Tekanan darah sistolik normal (120 mmHg) (skala 5 = no
deviation from normal range)
b) Tekanan darah diastolik normal (80 mmHg) (skala 5 = no
deviation from normal range)
c) Tidak ada sakit kepala (skala 5 = none)
d) Tidak ada agitasi (skala 5 = none)
e) Tidak ada syncope (skala 5 = none)
f) Tidak ada muntah (skala 5 = none)
2) Seizure Control
a) Pasien tidak mengalami kejang (skala 5 = Consistenly
Demonstrated)
b) Lingkungan sekitar pasien dalam keadaan aman (skala 5 =
Consistenly Demonstrated)
Intervensi :
Cerebral Perfusion Promotion
a) Pantau tingkat kerusakan perfusi jaringan serebral, seperti status
neurologi dan adanya penurunan kesadaran.
Rasional: kegagalan perfusi jaringan serebral dapat mempengaruhi
status neurologi dan tingkat kesadaran klien.
b) Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala
yang tepat (0, 15, atau 30 derajat) dan monitor respon klien
terhadap posisi tersebut.
Rasional : posisi yang tepat dapat membantu memperlancar aliran
darah ke otidak sehingga nutrisi dan O2 ke otidak adekuat.
c) Monitor status respirasi (pola, ritme, dan kedalaman respirasi; PO2,
PCO2, PH, dan level bikarbonat)
d) Rasional : status respirasi dapat menjadi indikator keadekuatan
perfusi oksigen ke otidak.
e) Monitor nilai lab untuk perubahan dalam oksigenasi
Rasional: oksigenasi yang tidak adekuat dapat menurunkan perfusi
oksigen ke otidak.
Oxygen Therapy
a) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
Rasional: mempertahankan kepatenan jalan napas bertujuan untuk
mencegah terputusnya aliran oksigen ke otidak sehingga mencegah
terjadinya hipoksia jaringan otidak.
b) Monitor aliran oksigen.
 Rasional: untuk mempertahankan masukan oksigen adekuat sesuai
dengan kebutuhan.
Vital Signs Monitoring
a) Monitor tanda-tanda vital
Rasional: memonitor tanda-tanda vital penting untuk mengetahui
keadaan umum dan status keefektifan perfusi jaringan.
b) Ukur tekanan darah setelah klien mendapatkan medikasi/terapi.
Rasional: pengukuran tekanan darah setelah mendapatkan
terapi/medikasi penting untuk mengetahui keefektifan terapi.
Seizure management
a) Monitor secara langsung mata dan kepala selama kejang
Rasional: pada stroke hemoragik pemantaun mata dan kepala penting
apa adanya perburukan kondisi pasien
b) Monitor status neurologik
Rasional: satus neurologik pasien membrikan gamabran seizure dan
dapat memberikan intervensi yang tepat
c) Monitor TTV
Rasional: perubahan TTV menunjukan adanya perbaikan atau
perburukan kondisi pasien
d) Dokumentasikan informasi tentang kejadian kejang
e) Rasional: pendokumentasian penting untuk memantau status
perkembangan neurologi pasien
f) Berikan antikonvulsan Phenytoin 3x100 mg/IV dan neuroprotektor
Citicolin 3x250 mg/IV
Rasional: Phenytoin cenderung menstabilkan ambang kejang terhadap
kepekaan yang berlebihan yang disebabkan oleh rangsangan
berlebihan atau perubahan-perubahan lingkungan yang dapat
mengurangi derajat membran terhadap Natrium termasuk pengurangan
 potensiasi pasca tetanik pada sinap. Citicolin juga memperbaiki fungsi
kognitif dengan cara meningkatkan kadar kolin.
Seizure Precaution
a) Hindarkan barang-barang yang berbahaya dari sekitar pasien
Rasional: arang-barang yang berbahaya bisa digunakan untuk
mencederai diri pasien
b) Jaga ikatan di samping tempat tidur
Rasional: memberikan keamanan bagi pasien dan tidak menimbulkan
risio jatuh
c) Pasang tiang pengaman
Rasional: memberikan pengaman sehingga pasien tidak cedera
c. Gunkan paddle pada sisi tempat tidur
Rasional: menghidari timbulnya cedera pada pasien
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN TN.ADENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN
AKIBAT PNEUMONIA
DI RUMAH SAKIT RSUD SEKARWANGI
TAHUN 2021

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Biodata
1) Identitasklien
Nama : Ny. P
Usia : 71 tahun
Jeniskelamin :P
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda
Golongandarah :
Tanggalmasukrumahsakit : 26-11-2021
Tanggalpengkajian : 26-11-2021
No. Medrek : 681182
Ruangan : ICU
Diagnosamedis : Pneumonia
Alamat : Sukabumi
2) Identitaspenanggungjawab
Nama : Tn. F
Usia : 52 tahun
Jeniskelamin :L
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirasuwasta
Hubungandenganklien : Orang tua
Alamat : Sukabumi
b. Riwayatkesehatan
1) Keluhan utama
Tidak dapat di kaji
2) Riwayat kesehatan sekarang
Saat di lakukan pengkajian tanggal 26 november 2021 klien terliha
sesak, dan terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 8 liter/menit, klien
terlihat kotor dan berbau serta adanya kotoran di kepala, serta
aktivitasnya di bantu oleh keluarga. Setelah dilakukan pemeriksaan
didapatkanTTV TD :134/87 mmHg, N : 81x/menit, R 14 : x/menit S :
36,6°C, SpO2 : 96,
3) Riwayatkesehatandahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memilikiri riwayat penyakit
dahulu.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memilikiri riwayat penyakit
yang serupa..
c. Pemeriksaanfisik
1) Sistempernafasan
Pasien tampa ksesak, RR 14 x/menit, pasient terpasang Nasal kanul 8
liter/menit.
2) Sistem kardiovaskuler

3) Sistem pencernaan
Pasien kurang nafsu makan, tidak ada nyeri tekan pada bagian
abdomen.
 4) Sistem persyarafan
Kesadaran dengan GCS E2m5v2.
5) Sistem genitourinaria
BAK kuning dan Klien terpasang kateter
6) Sistem muskuloskeletal
Kelemahan otot seluruh tubuh
7) Sistem integument
Tidak ada luka, kulit agak bersisik dan kotor
d. Data psikologis
1) Konsepdiri
a) Body image
Pasien sebagai ibu, dan berhubungan baik dengan keluarganya
b) Hargadiri
Tidak terkaji
c) Peran
Pasien sebagai ibu
d) Identitas diri
Pasien sebagai ibu
e) Ideal diri
Tidak terkaji
2) Status emosi
Tidak terkaji
3) Kecemasan
Tidak terlihat kecemasan pada pasien
4) Polakoping
-
5) Gaya komunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi
6) Persepsi klien terhadap penyakit
 -
e. Data sosial
1) Gaya komunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi
2) Hubungan sosial
Pasien berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar.
f. Data spiritual
Pasien beragama islam
g. Data penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
Rontgen/USG
Hasil expertise
a) Kolom udara trachea masih terbuka cor tidak membesar, CTR
<50%, pingga jantung normal, apex pada diafragma.
b) Sinuses dan diafragma sebagai tenting.
Pulmo :
a) Corakan paru bertambah di sertai adanya hipercarasi kedua lapang
paru.
b) Hilli tertarik ke superior
c) Tampak garis fibrotic, infiltrate di paru kanan dan kiri yang
memiliki hilli ke superior
KESAN FOTO THORAX
TB paru lama tampak masih aktif.
TOP schwarte kiri.
Emfisema pulmonum bilateral.
Tidak tampak kardiomegali.
 2) Therapi
a) Obat injeksi
Ranitidin
Cefriason
Nacl 0,9%
RL 1500 cc/24 jam
Amnoflud 500cc/24 jam
2. Analisa data
NamaPasien : Ny. P Ruang/ Unit :
No. Register : 681182 Dx. Medis : Pneumonia

Kemungkinan
NO Data Masalah
penyebab/dampak
1 DS :- Ketidakefektifan
Jamur, virus, bakteri,
DO : pola nafas b.d
protozoa
1. Pasien terlihat dispneu
Infeksi saluran pernapasan
sesak
bawah
2. Pasien tampak
Edema antara kapiler dan
terpasang
alveolit
oksigen Nasal
kanul 8
Pergeseran dinding dadah
liter/menit
3. TTV
Suplai O2 menurun
TD : 134/87
Hiperventilasi
mmHg
N : 81 x/menit dispneu
RR : 14
Ketidakefektifan pola nafas
x/menit
 S : 36,6°C
SpO2 : 96%

2. Ds : Difisit perawatan
Squamouse cell carsinoma
Do: - pasien diri
Statusa kesehatan menurun
terlihat kotor dan
berbau Menghambat kemampuan
klien untuk merawat diri
-adanya kotoran
di kepala klien
Penurunan motivasi
TTV :
TD :134/87
Difisit perawatan diri
mmHg
N : 81x/menit
RR : 14
x/menit
S : 36,6°C
SpO2 : 96%

3. DS :- Intoleransi
Suplai O2 menurun
DO: aktivitas b.d O2
hipoksia
Pasien menurun
tampak terus metabolic anaerob meningkat
berbaring dan
aktivitas di akumudasi asam secret
bantu oleh
keluarga fatique
TTV :
Intoleransi aktivitas
TD :134/87
 mmHg
N : 81x/menit
RR : 14
x/menit
S : 36,6°C
SpO2 : 96

Prioritasdiagnosakeperawatan
NO
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
1 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan dipsneu
2 Deficit perawatan diri berhubungan dengan
3 Intoleransi aktifitas berhbungan dengan suplai O2 menurun

B. INTERVENSI
Tang
gal
N Tujuan dan Kriteria Intervensi
/ Rasional
o hasil Keperawatan
wakt
u
26 1 Setelah dilakukan 1.Monitor TTV : Dengan di lakukan
nove . tindakan TD :125/84 intervensi keperawatan
mber keperawatan mmHg Memonitor Bantu klien
2021/ selama 3x 24 N : 98x/menit untuk meposisikanklien
17:00 ketidak efektifan RR : 19 semi
wib pola nafas dapat x/menit fowler,Memberikan
teratasi S : 36,4°C Nasal kanul 8 liter/
Kriteria : SpO2 : 99% menit kolaborasikan
2.Bantu klien pemberian obat
1. Tidak ada
untuk
dispneu
meposisikanklien
2. Polanafas
semi fowler
normal
3.Pemberian
3. TTV dalam
Nasal kanul 8 liter/
rentang normal
menit
4.kolaborasikan
pemberian obat

26 2 1.Monitor ttv Dengan dilakukan

nove Setelah dilakukan TD :125/84 intervensi keperawatan
mber tindakan mmHg Memonitor ttv
2021/ keperawatam 3x24 N : 98x/menit Memonitor kemampuan
17:00 jam deficit RR : 19 klien untuk perawatan
wib perawatn diri dapat x/menit diri yang mandiri
teratasi S : 36,4°C Memandikan klien
Kriteria : SpO299% Menganti pakean dan
1. Tidak ada sesak 2.Monitor sprei.
2. Polanafas kemampuan klien
normal untuk perawatan
3. TTV dalam diri yang mandiri
rentang normal 3.Memandikan
klien
 4.Menganti pakean
dan sprei

26 3 1.Monitor ttv Dengan dilakukan

nove . Setelah dilakukan TD :125/84 intervensi keperawatan
mber tindakan mmHg Memonitori
2021/ keperawatam 3x24 N : 98x/menit ttv,Meidentifikasi
17:00 jam intoleransi RR : 19 gangguan fungsi tubuh
wib aktivitas diri dapat x/menit yang mengakibatkan
teratasi S : 36,4°C keluhan,Melibatkan
Kriteria : SpO2 : 99% keluarga dalam
1. Tidak ada sesak 2.identikasi melakukan aktivitas
2. Pola nafas gangguan fungsi jika pasien belum
normal tubuh yang bmampu melakukan
3. TTV dalam mengakibatkan secara mandiri.
rentang normal keluhan
3. libatkan
keluarga dalam
melakukan
aktivitas jika
pasien belum
bmampu
melakukan secara
mandiri.

C. IMPLEMENTASI
 Tanggal Implementasi
No Respon Klien TTD
/waktu Keperawatan
27 1. 1. Memonitor TTV : Subjektif : pasien masih
November TD :125/84 mmHg belum terkaji
2021/16:2 N : 98x/menit Objektif : pasien masih
0 wib RR : 19 x/menit tanpak terpasan nasal
S : 36,4°C kanul
SpO2 : 99%
2.Membantu klien untuk
meposisikanklien semi
fowler
3.memberian
Nasal kanul 8 liter/
menit
4.mengolaborasikan
pemberian obat

27 2. 1.Memonitor ttv Subjektif :

November TD :125/84 mmHg Objektif : pasien
2021/16:2 N : 98x/menit masih tampak terlihat
0 wib RR : 19 x/menit kotor dan berbau
S : 36,4°C
SpO2 : 99%
2.Memonitor
kemampuan klien untuk
perawatan diri yang
mandiri
 3.Memandikan klien
4.Mengganti pakean dan
sprei

27 3. 1.Memonitor ttv Subjektif :

November TD :125/84 mmHg Objektif :pasien tanpak
2021/16:2 N : 98x/menit lemas dan aktivitasnya
0 wib RR : 19 x/menit masih di bantu oleh
S : 36,4°C keluarga.
SpO2 : 99%
2.Meidentikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan keluhan
3.Me libatkan keluarga
dalam melakukan
aktivitas jika pasien
belum bmampu 1.
melakukan secara
mandiri.

D. EVALUASI
 Tanggal Evaluasi
No TTD
/waktu Keperawatan
28 1. S : pasien masih dalam lemas
November O: pasien tampak masih terpasang oksigen
2021/11:2 A : masalahbelumteratasi
0 wib
P : intervensidilanjutkan

28 2.
S : pasien masih dalam lemas
November
O : pasien masih terlihat kotor
2021/11:2
A : masalah belum teratasi
0 wib
P : intervensi di lanjutkan

28 3.
S : pasien masih dalam lemas
November
O : pasien tampak terus berbaring
2021/11:2
A : masalah belum teratasi
0 wib
P :intervensi dilanjutkan.