F.RM.12.31.

Jam Asesmen : …...………………………

Kemoterapi ke : ……..…………………….
PENGKAJIAN Tempat / Tanggal lahir : label identitas tempel disini
PASIEN KEMOTERAPI ………………………………………………………
Agama/suku : ……………………………..
BAGIAN 1 : DATA UMUM
Tanggal: …………………………….………...……………………….. Jam: ………………………………………….
Nadi: ………..x/mnt TD: ………/…….. mmHg Suhu: ……………°t Napas: ……….x/mnt SpO2 : ……………..……
BB : …………... kg TB : ………. cm LPT : ……………………...…………………..………...……...……..
Diagnosis masuk : …………………………………………...………….…...…………………… DPJP : ………………...………………...……………………………….
Keluhan utama : ………………………………………………………………………………
Alergi : □ tidak ada □ ada
□ obat-obatan kemoterapi : ………………….……...………………….……..……………..…………………….....………………...…………
Jenis reaksi : …………………..………...…………………………………..………………………………………..…..……………………………...…………………..
BAGIAN 2: RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
Riwayat kemoterapi : …………………… □ Ke …….. Siklus : …………………………
Deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum di atas ( Sebelum / sesudah khemo terapi):
obat kemo/oral : □ tidak □ ya jenis: jumlah /hari:
Imunisasi/vaksin : □ belum □ Sudah sebutkan :………………………………………………………………...…………………………………
Riwayat keluarga : □ tidak ada □ ada: sebutkan Jenis Cancer : …………………………..…………………………………………………
Spiritual/psikososial/ekonomi:
Kebiasaan beribadah □ selalu □ kadang-kadang □ tidak pernah
Persepsi terhadap sakitnya □ Cobaan Allah □ hukuman □ lainnya……………………………
BAGIAN 3 : PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan kepala leher
Mata □ normal □ cowong □ perdarahan □ sklera Ikterus □ konjungtiva pucat
Hidung □ normal □ perdarahan □ sekret □ luka
Mulut □ normal □ perdarahan □ stomatitis □ trismus □ lidah kotor □ luka
Telinga □ normal □ perdarahan □ serumen □ benda asing □ luka
Leher □ normal □ kaku kuduk □ peningkatan JVP □ pembesaran kelenjar tyroid
Stoma □ ada Jelaskan:……….
Pemeriksaan Thorax (inspeksi, palpasi, auskultasi)
bentuk Paru Jantung
□ normal □ ronki: □ ki □ ka □ takikardi □ bradikardi
□ asimetris □ mengi/wheezing : □ ki □ ka □ denyut nadi lemah
□ barrel chest □ stridor : □ ki □ ka □ denyut nadi tidak teraba
□ penggunaan otot □ Takipnea □ Bradipnea □ murmur
bantu pernafasan □ Batuk kering □ Dahak □ suara jantung tambahan
□ Warna dahak □ gallops rhytm
Pemeriksaan abdomen (inspeksi, palpasi, auskultasi), defekasi dan diet
□ normal □ bising usus menurun □ konstipasi □ diet khusus
□ kaku □ bising usus meningkat □ diare □ intoleransi diet
□ distensi □ stoma : □ inkontinensia □ anoreksia
□ ascites □ BAB terakhir: ....................
□ luka
□ stoma □ Ada jelaskan……..
Pemeriksaan genitourinaria
□ normal □ disuria □ nokturia □ foley cath
□ frekuensi □ inkontinensia □ hematuria
Catatan : ………………………………..……………..………………………………..………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan neurologi
□ normal □ vertigo □ sakit kepala □ kejang
□ pusing □ pupil anisokor □ tremor □ gelisah
Kesadaran : □ Komposmentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Pemeriksaan muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor)
mobilitas □ normal □ alat bantu □ deformitas/atrofi
fungsi sendi □ baik □ terbatas
warna kulit □ pucat □ panas □ kemerahan □ lembab
turgor □ turgor buruk □ dingin □ diaforesis □ turgor baik
□ terdapat luka, sebutkan : ……………………... □ terdapat edema, sebutkan : ……………… □ terdapat benjolan, sebutkan: …………….
Pemeriksaan Norton Scale (risiko kulit)
Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4
Kondisi fisik □ sangat buruk □ cukup □ baik
Kondisi mental □ stupor □ delirium □ apatis □ kompos mentis
Aktivitas □ tirah baring □ kursi roda □ dipapah □ mandiri
Mobilitas □ imobilisasi □ sangat terbatas □ agak terbatas □ baik
Inkontinensia □ selalu □ sering □ terkadang □ tidak
Total skor :
Pemeriksaan aktivitas harian dasar Skor 1 Skor 0
Makan/minum □ Mandiri □ 100% Dibantu Skor 6: tidak ada ketergantungan
Mandi □ Mandiri □ 100% Dibantu Skor 3-5 : ketergantungan
Memakai Baju □ Mandiri □ 100% Dibantu sebagian
BAB/BAK (Kemampuan pergi ke toilet) □ Mandiri □ 100% Dibantu Skor ≤ 2 : tergantung penuh
Naik turun tempat tidur □ Mandiri □ 100% Dibantu
Kemampuan menahan BAB/BAK □ Mandiri □ 100% Dibantu
Total nilai ADL
Pemeriksaan nyeri
Skala Nyeri Wong Baker
Lokasi : .......................................................................

Skala Nyeri : .......................................

Kualitas: □ tumpul □ tajam □ menusuk □ lainnya

□ kram □ terbakar □ nyeri tembak □ tertekan
faktor pemberat: □ cahaya □ gelap □ gerakan □ berbaring □ lainnya .....
Faktor peringan: □ makan □ sunyi □ dingin □ panas □ lainnya.....
Efek nyeri: □ mual/muntah □ tidur □ nafsu makan □ aktivitas
Diagnosa Keperawatan
1. Lingkari
2. yang menjadi
3. prioritas
4.
Kebutuhan informasi
□ Nyeri  Orientasi ruangan  Keselamatan Pasien Nama dan tanda tangan perawat
□ ADL  Resiko Jatuh  Lain-lain : ...................................
Jam selesai Asesmen :
 PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)
PENGISIAN PENGKAJIAN PASIEN KEMOTERAPI
Kolom Cara mengisi
Jam asesmen Isi dengan jam dilakukannya pengkajian
Kemoterapi ke Isi dengan program kemoterapi yang sedang dijalani saat ini
Tempat / tanggal lahir Isi dengan tempat dan tanggal lahir pasien
Agama / suku Isi dengan agama dan suku pasien
DATA UMUM

Nadi Isi dengan jumlah nadi pasien setiap menit sesuai hasil pengkajian

TD Isi dengan tekanan darah pasien sesuai hasil pengkajian

Suhu Isi dengan suhu pasien sesuai hasil pengkajian
Isi dengan frekuensi nafas pasien dalam 1 menit sesuai hasil
Nafas
pengkajian
SpO2 Isi dengan hasil pengukuran Saturasi Oksigen perifer pasien
BB isi dengan berat badan pasien
TB Isi dengan tinggi badan pasien
LPT
Diagnosis masuk Isi dengan diagnosa masuk pasien
DPJP Isi dengan nama dokter penanggung jawab pelayanan
Keluhan Utama Isi dengan dengan keluhan utama yang dirasakan pasien
Alergi Isi dengan riwayat alergi pasien
Isi dengan reaksi alergi yang dialami pasien terkait dengan jenis
Jenis reaksi
alerginya
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
Riwayat kemoterapi ke Isi dengan program kemoterapi yang sedang dijalani saat ini
Siklus Isi dengan siklus kemoterapi saat ini
Obat kemo / oral Pilih salah satu
Imunisasi / vaksin Pilih salah satu, sebutkan
Riwayat keluarga Pilih salah satu, sebutkan
Spiritual / psikososial / ekonomi
Kebiaasaan beribadah Pilih salah satu
Persepsi terhadap sakitnya Pilih salah satu
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan kepala leher
Mata Pilih salah satu
Hidung Pilih salah satu
Mulut Pilih salah satu
Telinga Pilih salah satu
Leher Pilih salah satu
Stoma Pilih salah satu
Pemeriksaan thorax (inspeksi, palpasi, auskultasi)
Bentuk Pilih salah satu
Paru Pilih salah satu
jantung Pilih salah satu

juknis - pengkajian pasien kemoterapi

Pemeriksaan abdomen
(inspeksi, palpasi,
Pilih salah satu
auskultasi), defekasi, dan
diet

Pemeriksaan genitourinaria Pilih salah satu

Pemeriksaan neurologi Pilih salah satu

Pemeriksaan
muskuloskeletal dan kulit
Pilih salah satu
(mobilitas, fungsi sendi,
warna kulit, turgor)

Pemeriksaan norton scale

Kondisi fisik Pilih salah satu
Kondisi mental Pilih salah satu
Aktivitas Pilih salah satu
Mobilitas Pilih salah satu
Inkontinensia Pilih salah satu
Total skor Isi dengan total skor dari hasil pemeriksaan
pemeriksaan aktivitas harian dasar
Makan / minum Pilih salah satu
Mandi Pilih salah satu
Memakai baju Pilih salah satu

BAB / BAK (kemampuan pergi

Pilih salah satu
ke toilet)

Naik turun tempat tidur Pilih salah satu

Kemampuan menahan BAB /

Pilih salah satu
BAK

Total nilai ADL Isi dengan total nilai sesuai hasil pengkajian
Pemeriksaan nyeri
lokasi Isi dengan lokasi nyeri dan penjalarannya
Skala nyeri Isi dengan skala nyeri seuai hasil pengkajian
Kualitas Pilih salah satu
Faktor pemberat Pilih salah satu
Faktor peringan Pilih salah satu
Efek nyeri Pilih salah satu
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Isi dengan diagnosa keperawatan berdasarkan data hasil pengkajian, lingkari yang menjadi prioritas

Jam selesai pengkajian Isi dengan jam pengkajian selesai dilakukan

Nama dan tanda tangan Isi dengan nama terang dan tanda tangan perawat yang melakukan
perawat pengkajian

juknis - pengkajian pasien kemoterapi

juknis - pengkajian pasien kemoterapi