RESUME

PADA PASIEN TN.J DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT

STEMI DI RUANGAN IGD RSUD SEKARWANGI

Tanggal Pengkajian : 26 November 2021

Diagnosis Medis : Stemi
 Identitas Pasien
Nama : Tn.J
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : 689717
 Pengkajian Primary Survey
a. Airway : Patency jalan nafas dalam batas normal tidak ada gangguan sumbatan atau
penyempitan
b. Breathing : Frekuensi nafas 26x/menit, ekspansi dada tidak penuh, terlihat adanya
penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation : TD : 160/90, N : 126x/menit, Suhu : 35,8ºC, Spo2 : 91%, nadi cepat, tidak
teratur, klien tampak gelisah, akral dingin
d. Disability : Composmentis, GCS 15 (E : 4, M : 6, V : 5)
e. Exposure : Tidak terdapat luka atau perdarahan
f. Folley Catheter : Tidak terpasang DC
g. Gastric Tube : Tidak terpasang NGT
 Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama : Nyeri dada
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pengkajian Nyeri :
P : Klien mengeluh nyeri dada kiri
Q : Nyeri seperti terbakar dan tertindih beban berat
R : Nyeri menjalar sampai ke punggung belakang sebelah kiri dan leher
S : Skala nyeri 6 (0-10)
T : Nyeri terus menerus
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Lemah
c. Kepala/Leher : mesocephal, tidak ada massa atau edema, rambut warna hitam namun ada
yang sudah beruban dan tersebar merata
d. Mata : konjungtiva tidak anemis, isokor, tidak ada lesi, sklera tidak ikterik, tidak ada
massa, pergerakan pupil normal
e. Hidung : tidak ada secret, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada pernafasan cuping
hidung, bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan atau benjolan
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak teraba massa di leher dan
tidak ada nyeri tekan
g. Abdomen : tidak ada lesi, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak tampak
membesar atau distensi, adanya pernafasan diafragma dan perut yang meningkat
h. Ekstermitas : Tidak terdapat kelemahan otot, terpasang infus asering
5 5
5 5

 Therapi Obat
- Ceftriaxone
- Aspilet
- Clopidogrel
- Infus Asering 20 tetes/menit
 Pemeriksaan Penunjang : EKG
 Diagnosa Keperawatan : Penurunan curah jantung b.d iskemia miokard d.d sesak nafas
dan akral dingin
 Action
- monitor tekanan darah
- monitor intake dan output cairan
- monitor saturasi oksigen
 RESUME
PADA PASIEN TN.R DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT CHF
(GAGAL JANTUNG KONGESTIF) DI RUANGAN IGD RSUD SEKARWANGI

Tanggal Pengkajian : 27 November 2021

Diagnosis Medis : CHF (Gagal jantung kongestif)
 Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : 680571
 Pengkajian Primary Survey
a. Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada trauma cervikal
b. Breathing : Frekuensi nafas 26x/menit, irama teratur, terlihat adanya penggunaan otot
bantu nafas, gerakan dada simetris, suara nafas vesikuler, tidak ada tanda jejas, terpasang
oksigen nasal canul 5 liter/menit, Spo2 : 92%
c. Circulation : TD : 110/60, N : 108x/menit, teratur, Suhu : 36,2ºC, Spo2 : 92%, irama
teratur, gerakan dada simetris, suara nafas vesikuler, ekstermitas hangat, tidak ada
perdarahan, kulit elastis
d. Disability : Composmentis, GCS 15 (E : 4, M : 6, V : 5), pada ekstermitas tidak terjadi
fraktur, kondisi kulit tidak ada lesi, turgor elastis
e. Exposure : Tidak terdapat luka atau perdarahan
f. Folley Catheter : Terpasang DC
g. Gastric Tube : Tidak terpasang NGT
 Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama : Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan sesak 3 hari SMRS saat aktivitas dan
nyeri pada dadanya. Tampak klien memegangi dada sebelah kiri, posisi klien duduk
dengan 2 bantal.
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Lemah
c. Kepala/Leher : tidak ada lesi, tidak ada fraktur, tidak ada distensi vena cordis
d. Mata : konjungtiva tidak anemis, isokor, tidak ada lesi, sklera tidak ikterik, tidak ada
massa, pergerakan pupil normal
e. Hidung : tidak ada secret, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada pernafasan cuping
hidung, bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan atau benjolan
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak teraba massa di leher dan
tidak ada nyeri tekan
g. Abdomen : tidak ada lesi, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak tampak
membesar atau distensi, adanya pernafasan diafragma dan perut yang meningkat
h. Ekstermitas : Tidak terdapat kelemahan otot
5 5
5 5

 Therapi Obat
- Furosemid
- Aspilet
- Ceftriaxone
- Dobutamin
- Clopidogrel
 Pemeriksaan Penunjang : EKG
 Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d
penggunaan otot bantu pernafasan
 Action
- monitor pola nafas
- monitor saturasi oksigen
- posisikan semi fowler
- berikan terapi oksigen nasal canul 5 liter/menit
 RESUME
PADA PASIEN AN.Y DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN AKIBAT FRAKTUR
TERBUKA COLLES DEXTRA DI RUANGAN IGD RSUD SEKARWANGI

Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2021

Diagnosis Medis : Fraktur terbuka colles dextra
 Identitas Pasien
Nama : An.Y
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 681571
 Pengkajian Primary Survey
a. Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Breathing : Frekuensi nafas 20 x/menit, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation : TD : 120/80, N : 108x/menit, Suhu : 36,8ºC, Spo2 : 98%, Nadi : 84
x/menit, RR : 20 x/menit
d. Disability : Composmentis, GCS 15 (E : 4, M : 6, V : 5
e. Exposure : Terdapat luka terbuka di tangan sebelah kanan
f. Folley Catheter : Terpasang DC
g. Gastric Tube : Tidak terpasang NGT
 Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama : Tangan kanan luka akibat kecelakaan motor yang berakibat patah
tulang
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengeluh tangan kanan terasa panas karena luka
akibat kecelakaan motor. Setelah terjadi kecelakaan pasien dibawa ke IGD oleh warga
sekitar.
P : Nyeri luka terbuka
Q : Seperti diiris-iris
R : Tangan sebelah kanan
S : Skala nyeri 7 (0-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Lemah
c. Kepala/Leher : Rambut hitam, tidak ada massa, klien dapat menggerakan kepala ke atas
dan ke bawah
d. Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, tidak edema
e. Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada secret, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak
ada pernafasan cuping hidung
f. Leher : tidak terdapat kelainan dan pembengkakan serta semua dalam keadaan normal
g. Abdomen : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak adanya nyeri tekan
h. Ekstermitas : Terdapat kelemahan otot pada tangan sebelah kanan
2 5
5 5

 Therapi Obat
- RL
- Ketorolak
- Ranitidine
- Lidokain
 Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak meringis
 Action
- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
- identifikasi respon nyeri non verbal