PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
SDN 1 LEWO
Jl. Lewo Babakan Kel. Linggajaya Kec. Mangkubumi Kota Tasikmalaya

NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KEPALA SDN 1 LEWO
DENGAN
FASILITATOR PELAYANAN KESEHATAN ( UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI )
NOMOR: 421.2/Kep.34-SD.105/IV/2021
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari Senin tanggal Duapuluh Enam bulan April tahun Dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Perjanjian Kerjasama oleh dan antara:

Nama : Apep Suherman, S.Pd.

Jabatan : Kepala SDN 1 Lewo Kec. Mangkubumi Kota Tasikmalaya
Alamat : Jl. Lewo Babakan Kel. Linggajaya Kec. Mangkubumi 46181

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SDN 1 Lewo berkedudukan di Kel. Linggajaya dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Hj. Ika Susilawati, A.M.Keb., SKM.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sambongpari Kec. MAngkubumi
Alamat : Jl. Babakan Tempe RT 01 / 07 Kel. Sambongjaya Kec. Mangkubumi 46181

Dalam hal ini dan atas nama Fasilitator Pelayanan Kesehatan yang berkedudukan di Puskesmas Sambongpari
Kec. Mangkubumi dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di SDN 1
Lewo untuk pelaksanaan pembelajaran Tatatap Muka Terbatas PTMT 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam
Naskah Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah pihak atas
dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama, Kementerian
Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada
Tahun Pelajaran dan Tahun Akademik Baru Di Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19).
 Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan
pembelajaran tatap muka terbatas ( PTMT ) tahun pelajaran 2020/2021.
1. Menetapkan SDN 1 Lewo sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak tempat duduk/berdiri
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Dilaksanakannya disinfektikasi;

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 26 April 2021 sampai dengan waktu yang
belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar kesepakatan
bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran dalam masa
pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini,
akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat
bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Tanggal : 26 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Sambongpari Kepala SDN 1 Lewo

Hj. IKA SUSILAWATI, A.M.Keb., SKM. APEP SUHERMAN, S.Pd.

NIP. 19641008 198403 2 006 NIP. 19651117 198803 1 005