Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Rujukan Baru 2020

    Diunggah oleh

    stefanus
    10 tayangan1 halaman
    rujukan

    Judul Asli

    SURAT RUJUKAN BARU 2020

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    rujukan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Surat Rujukan Baru 2020

    Diunggah oleh

    stefanus
    rujukan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

    UPT PUSKESMAS MANDOMAI


    KECAMATAN KAPUAS BARAT
    Jalan : Bakti Husada RT. 018 Mandomai 73552
    Email : puskesmasmandomai@gmail.com

    SURAT RUJUKAN FKTP


    NOMOR : ……./ Yankes-2 / Pkm Mdm /…. 2021

    No. Rujukan :
    FKTP : Mandomai (14080701)
    Kabupaten / Kota : Kab. Kapuas (0269)

    Tanggal :
    Jam :
    KARTU : ADA / TIDAK ADA
    NOMOR :
    UMUM ASKES JAMKESMAS BPJS JPSAL

    Kepada Yth. TS Dokter :


    Di : RSUD.

    Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

    Nama : L / P Umur : th.

    Alamat Lengkap :

    Anamnesa :

    Hasil Pemeriksaan :

    Diagnosa Klinis :

    Kode ICD X :

    Telah diberikan :

    Tgl.Rencana Berkunjung :

    Surat rujukan berlaku 1(satu) kali kunjungan, berlaku sampai dengan :

    Mohon kesediaan dokter untuk mengirimkan surat balasan rujukan (R/1/b) kepada kami apabila penderita ini
    Telahs embuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan terimakasih

    Dokter / Bidan/ Perawat


    Yang Mengirim Rujukan

    Anda mungkin juga menyukai