INDIKATOR CAKUPAN

TARGET
1/2 Thn JML SUB VARIABE
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL VARIABEL L (V) Smt
(SV) Smt 2 2

Promosi Kesehatan 29
1 Cakupan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri 11% 0
2 Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD (setingkat) dan SMP (s 50% 87
3 Persentase rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat (P 39% 1
Kesehatan Lingkungan 81
1 Persentase desa/kelurahan yang melaksanakan STBM 100% 100
2 Persentase tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan (Hotel, 41% 101
3 TPM bersertifikat laik higiene sanitasi 23% 8
4 Cakupan penduduk akes air bersih 100% 83
5 Cakupan kualitas air minum memenuhi syarat 100% 97
6 Cakupan Desa ODF 100% 100
7 Cakupan Rumah Sehat 90% 80
Kesehatan Ibu & Anak dan KB 100
1 Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi 50.00% 116
2 Angka kematian nenonatal 3,5/1.000 KH 195
3 Cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar pelayana 50% 92
4 Cakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin 50% 99
5 Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang mem 50% 99
6 Cakupan kunjungan Ibu hamil K4. 50% 92
7 Cakupan pelayanan nifas. 47.00% 145

8 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani. 50% 103

9 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 50% 103

10 Cakupan pelayanan anak balita 50% 84
11 Angka Kematian Balita (AKaBa) 4,95/1.000K 0
12 Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU) 36% 87
13 Akseptor aktif MKJP di Puskesmas 13% 92
Gizi 123
 1 Persentase balita pendek/ sangat pendek (stunting) 9% 1
2 Persentase desa bebas rawan gizi. 100% 100
3 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan 100% 100
4 Prevalensi balita dengan berat badan rendah / kekurangan gizi 9.00% 13
5 Balita (6 – 59 bln) mendapat kapsul vitamin A 100% 100
6 Ibu hamil KEK yang mendapat makanan tambahan 100% 100
7 Ibu hamil yang mendapat 90 tablet tambah darah (TTD) 50% 198
8 Bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapat ASI Eksklusif 54% 93
9 Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 55% 87
10 Balita (5 – 59 bln) kurus yang mendapat makanan tambahan 50% 200
11 Remaja putri yang mendapat tablet tambah darah 17% 206
12 Balita ditimbang (D/S) 44% 198
13 Rumah tangga konsumsi garam beryodium 47.5% 209
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 71
1 Persentase orang dengan resiko terinfeksi HIV yang mendapatka 50% 91
2 Cakupan Desa/ Kelurahan mengalami KLB / Potensi KLB yang dila 50%
3 Persentase bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 50% 53
4 Rasio Posbindu 40% 100
5 Cakupan deteksi Kanker Serviks 15% 0
6 Persentase jumlah penderita DM usia 15 tahun keatas yang men 50% 159
7 Persentase ibu hamil mengalami KEK. 8.75% 55
8 Persentase jumlah penderita hipertensi usia 15 tahun keatas y 50% 24
9 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) Bera 50% 48
200/100.000
10 Angka kejadian tuberkulosis (insiden semua kasus/ 100.000 pend 58
Penduduk
11 Persentase jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan pelay 50% 73
1,9/100.000
12 Tingkat kematian karena tuberkulosis Per 100.000 penduduk 0
Penduduk
Angka penemuan kasus kusta baru yang ditatalaksana sesuai
13 100% 0
standar
23/100.000
14 Angka kesakitan Demam Berdarah Dengue (DBD) 100
pddk
15 Persentase populasi rawan ( WPS, Waria, LSL, Napi dll ), nakes 35% 68
16 Cakupan balita pnemonia yang ditangani. 23% 226
17 Cakupan Desa/ kelurahan Universal Child Immunization (UCI). 100% 30
18 Persentase orang usia produktif 15-59 tahun yang mendapat pel 50% 51
Perawatan Kesehatan Masyarakat 94
 1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga 50% 93 499.30355992 83.22
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat 50% 91
3 Indeks Keluarga Sehat 0.080 98
UPAYA PENGEMBANGAN (menyesuaikan UKM pengembangan di puskesmas)
Upaya Kesehatan Usia Lanjut  56.96
1 Pembinaan Kelompok usia lanjut sesuai standar 100% 100
Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut
2 50% 35
yang dibina sesuai standar
3 Usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai st 50% 35
Kesehatan Tradisional Komplementer  200
1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyaraka 30% 200
Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan tanaman
2 10% 200
obat
Upaya Kesehatan Gigi Sekolah 66.666666667
1 pembinaan kesehatan gigi di TK 50% 0
2 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada SD/MI 100% 100
3 Perawatan gigi pada SD/MI 100% 100
Upaya Kesehatan Sekolah/Madrasah 0
1 Pembinaan UKS/M di Sekolah/ Madrasah 92% 0
2 Guru UKS/M terlatih 60% 0
3 Sekolah/ Madrasah yang melaksanakan kampanye kesehatan 60% 0
Kesehatan Indera 0
1 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 50 tahun 1.5% 0
Kesehatan Kerja dan Olahraga 57
1 Pos UKK berfungsi baik 80% 25
Cakupan skrining Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan
2 100% 23
pada pekerja di Pos UKK
3 Pembinan kesehatan olahraga pada kelompok masyarakat 15% 100
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah 100% 78
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN 325
Rawat Jalan  805
1 Kunjungan rawat jalan umum 15% 571
2 Kunjungan rawat jalan gigi 15.0% 1039
Rawat Inap  83 tt*hari 1 th
1 BOR Puskesmas tempat tidur 60-85% 88
 2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas Tempat Tidur 3 hari 78
Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat Miskin 86
1 Masyarakat miskin yang mendapatkan pelayanan kesehatan dasa 23% 91 42.5 3961 3957 953 4910
2 Pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 1.66% 82

Jaminan Kesehatan Nasional 111

1 Penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan Nasioanal (JKN) 90% 111
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA  100
Keluarga dipantau status kesehatannya melalui pendataan KS 50% 100
PELAYANAN KEFARMASIAN  #DIV/0! 96
Pasien memperoleh obat sesuai dengan kebutuhan
1 100% 100
klinis/pengobatan
Pasien memahami tujuan pengobatan dan mematuhi intruksi
2 100% 92
pengobatan
PELAYANAN LABORATORIUM 93
1 Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil 100% 92 84
2 Pemeriksaan sputum TB 100% 100
3 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil 100% 88
139.9
91
234
111
96.38
93.38
625.76 104.29333
4914
LAMPIRAN 4.
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN
KINERJA UPT PUSKESMAS XXX
TAHUN 2020

Puskesmas :
Kabupaten / Kota : Cilacap
Tahun :

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)
A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

1 Promosi Kesehatan 29.26

2 Kesehatan Lingkungan 81.17
3 Kesehatan Ibu & Anak dan KB 100.32
4 Gizi 123.47
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 71.00
6 Perawatan Kesehatan Masyarakat 94.09
B UPAYA PENGEMBANGAN (menyesuaikan UKM pengembangan di puskesmas)
1 Upaya Kesehatan Usia Lanjut  56.96
2 Kesehatan Tradisional Komplementer  200.00
3 Upaya Kesehatan Gigi Sekolah 66.67
4 Upaya Kesehatan Sekolah/Madrasah 0.00
5 Kesehatan Indera 0.00
6 Kesehatan Kerja dan Olahraga 56.58
C 12 UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN 324.68
D 13 PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA  100.00
E 14 PELAYANAN KEFARMASIAN  96.23
F 15 PELAYANAN LABORATORIUM 93.38
JUMLAH 1494
NILAI RATA-RATA 107
BAIK
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = > 91 %
Cukup = 81 - 90 %
Kurang = ≤ 80%

34
 499.30
83.21726

113.54
56.770185

35
LAMPIRAN 2.
DRAFT PENILAIAN PELAKSANAAN MANAJEMEN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS XXX
TAHUN 2020

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana Kerja Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Tidak menyusun Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada 10
dan melalui analisis situasi dan perumusan masalah analisa dan analisa dan analisa dan
perumusan perumusan perumusan

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya 10
kecil besar
4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/ tahun 9-12 kali/ tahun 10
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektoral) Tidak melaksanakan < 2 kali/ tahun 2-3 kali/ tahun 4 kali/ tahun 10

6 Membuat Penilaian Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan Membuat, 7
dan mengirimkan ke Dinas Kesehatan dan mendapat mengirimkan mengirimkan tetapi mengirimkan dan
feetback dari Dinas Kesehatan tidak mendapat mendapat feedback
feedback

B MANAJEMEN SUMBERDAYA
7 Dilakukan inventarisasi sarana dan prasarana di Tidak dilakukan Dilakukan 10
Puskesmas
8 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar unit Ya, di seluruh unit 10
unit pelayanan
9 Ada struktur Organisasi Tidak ada Ada 10
10 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Tidak ada Ada, beberapa Ada, sebagian besar Ada 10
puskesmas pegawai pegawai
11 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10

12 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas tidak dilakukan Ada, beberapa Ada, sebagian besar Ada, semua 7
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab pegawai pegawai pegawai

13 Membuat penilaian SKP tepat waktu Tidak dilakukan Ada, beberapa Ada, sebagian besar Ada, semua 10
pegawai pegawai pegawai
C MANAJEMEN KEUANGAN
13 Membuat surat pertanggungjawaban atas dana yang Tidak dilakukan Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 10
dikelola
14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Tidak dilakukan Dilakukan 10
secara berkala tiga bulan sekali
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
15 Ditetapkan Tim pemberdayaan Kesehatan Masyarakat Tidak ditetapkan Ditetapkan 10

16 Melibatkan lintas sektoral, mitra dan masyarakat Tidak ya, tidak tentu ya, kadang-kadang ya, selalu 10
dalam pelaksanaan program-program kesehatan melibatkan
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
17 Ditetapkan SK Tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
18 Memanfaatkan Sistem Informasi Manajemen Tidak Ya, tidak tentu Ya, kadang-kadang Ya, selalu 10
Puskesmas (Simpus)

G MANAJEMEN MUTU
19 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20% < 10% 10
20 Pesalinan oleh Tenaga Kesehatan di Faskes < 70% 70-79% > 80% 10
21 Penanganan Komplikasi Obstetri/ risiko tinggi < 4% 4-4,9% > 5% 10
22 Error rate pemeriksaan BTA > 10% 6-10% < 5% 10
23 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50% 51-80% 81-100% 10
24 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50% 51-80% 81-100% 10
25 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan HIV < 50% 51-80% 81-100% 10
26 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan < 50% 51-80% 81-100% 7
Puskesmas
27 Kontak komunikasi peserta JKN per bulan < 150‰ 150-249‰ ≥ 250‰ 7
28 Rujukan rawat jalan kasus non spesialistik per bulan ≥ 5% 1- 4% < 1% 10

32
 3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya 10
kecil besar
29 Kunjungan Prolanis per bulan <50% 50-89% ≥ 90% 7
30 Indeks Keluarga Sehat (IKS) < 0.50 0.50-0.80 > 0.80 4
31 Puskesmas ramah lingkungan < 40% 40-60% 60-75% ≥ 76% 10

JUMLAH 299

NILAI MANAJEMEN 9.6

Catatan perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = ≥ 8,5
Cukup = 5,5 - 8,4
Kurang = < 5,5

33
LAMPIRAN 5.
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KINERJA UPT PUSKESMAS …………..
TAHUN ………………

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

1 Sumber daya
Tenaga SDM Puskesmas Beberapa tenaga Mengoptimalkan Tidak sesuai dengan
mulai menghargai profesional tenaga yang ada, tupoksi sehingga
kinerja dan prinsip mempunyai tugas perlu adanya kinerja kurang
profesionalisme rangkap (cth : rangkap pengadaan tenaga maksimal
tugas sebagai accounting
bendahara /
penanggung jawab
program)

Profesional dan Pengetahuan dan Perlu adanya Pencapain kinerja

memiliki kinerja yang ketrampilan SDM pelatihan tidak tercapai
baik masih kurang
Memiliki jumlah Beberapa SDM belum Masyarakat bersedia Kegiatan yang bersifat
tenaga kesehatan memiliki status diberi pelayanan promotif dan preventif
cukup banyak kepegawaian yang kesehatan kurang mendapatkan
jelas, distribusi tenaga perhatian
tidak merata dan
terperangkap tugas-
tugas rutin yang
bersifat kuratif

Tenaga profesional Belum ada tenaga Dengan tenaga SDM Laporan tidak tepat
puskesmas belum rekam medis, tenaga yang ada waktu, hasil kinerja
sesuai permekes no kesehatan masyarakat mengoptimalkan kurang maksimal
75 tahun 2014 dan apoteker. Tenaga program
kesehatan lingkungan
masih berstatus
wiyata bakti dan
tenaga gizi berstatus
magang.

Biaya Memiliki sumber Pengelolaan Dana Dengan dana Bila sudah tidak ada
dana operasioal JKN, belum dikerjakan oleh operasional dapat dana operasional dari
BOK tenaga ahli meningkatkan kualitas BOK, kegiatan program
pelayanan tidak terlaksana / tidak
maksimal

Alat Pengadaan alat dari Jenis peralatan yang Ada alokasi dana dari Pemeliharaan alat-alat
droping Pemerintah didroping, ada yang JKN kurang maksimal shg
dan dana operasional tidak sesuai dengan dapat menyebabkan
JKN kebutuhan resiko terjadinya
kesalahan dalam
memberikan
pelayanan

Obat Pengadaan obat dari Obat yang didroping Ada alokasi dana dari Obat tidak terpakai
droping Pemerintah ada beberapa yang JKN (Operasional dan kadaluarsa
dan dana operasional tidak sesuai , kurang Obat)
JKN memenuhi ,
kebutuhan puskesmas

35
 Sarana kesehatan Sarana kesehatan Didirikan didaerah Sebagai puskesmas Ada klinik swasta yag
cukup lengkap rawan banjir rujukan memberian pelayaan
yang sama, pelayanan
kesehatan swasta
lebih profesional ,
bermutu & bernuansa
profit

Ada ambulance Rusak sedang Usulan pengadaan Pelayanan rujukan

terkendala
PUSTU Belum memenuhi Sebagai jejaring Pelayanan tidak
standar puskesmas maksimal
PKD Belum memenuhi Sebagai jejaring Tenaga kesehatan
standar puskesmas dalam tidak selalu di tempat
memberikan
pelayanan dasar di
desa

Posyandu Kurang adanya meningkatkan Petugas tidak datang

motivasi petugas kerjasama lintas
sektoral
2 Lingkungan
Fisik Lokasi puskesmas Bila hujan deras Dengan mudah dapat Puskesmas terletak di
cukup strategis kebanjiran dijangkau oleh pusat kota sehingga
karena didekat masyarakat dan dapat sulit untuk dilakukan
stasiun KA, pasar dan diakses dengan pengembangan
di pinggir jalan raya mudah mengunakan
tranportasi umum

Non fisik Masing-masing SDM Beban kerja pelaksana SDM dapat Pelayanan promotif
sudah punya Tupoksi program belum memberikan dan preventif kurang
yang jelas terdistribusi secara pelayanan yang maksimal karena
merata optimal sesuai terfokus pelayanan
dengan tupoksi nya kuratif

Masyarakat Tingkat pemahaman Program kegiatan Kegiatan program bisa

mendukung masyarakat masih dapat berjalan karena terkendala dengan
keberadaan variatif mendapat dukungan tingkat pemahaman
puskesmas masyarakat baik yang variatif
secara fisik maupun
non fisik

3 Perencanaan Perencanaan sesuai Program kegiatan Tidak semua

kebutuhan Kurangnya dapat berjalan dan kebutuhan terpenuhi
pengetahuan dalam meningkatkan
menyusun pelayanan
perencanaan yang baik
dan benar
4 Pelaksanaan Dukungan Dinas Kadang belum sesuai Meningkatkan SDM masih terbatas
Kesehatan Kabupaten usulan atau rencana kunjungan
kegiatan
5 Evaluasi Hasil kinerja Belum semua Target kinerja Hasil kinerja tidak
terpantau memenuhi target terpenuhi sesuai standar

36
37
0-30 10
31-60 20
61-90 30
91-120 40
121-150 50
151-180 60
181-210 70
211-240 80
241-299 90
300-425 100