LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri Ketua
1. Nama Lengkap Muhamad hasan huda
2. Jenis Kelamin Laki laki
3. Program Studi S1 Keperawatan
4. NIM 1876610029
5. Tempat dan Tanggal Lahir Lumajang, 17 oktober 1998
6. Email 1876610029.hasanhuda@gmail.com
7. No. Telp/Hp 082228288705
8. Alamat Dsn.tongmaling randuagung lumajang

B. Identitas Anggota

1. Nama Lengkap Firdatun Aini

2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi S1 Keperawatan
4. NIM 1776610009
5. Tempat dan Tanggal Lahir Jember, 5 Januari 1999
6. Email Firdafirda690@gmail.com
7. No. Telp/Hp 082245808626
8. Alamat Dsn Krajan, Serut Panti, Jember

1. Nama Lengkap Fitria Cahyanti

2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi S1 Keperawatan
4. NIM 1976610005
5. Tempat dan Tanggal Lahir Situbondo, 25 Desember 2000
6. Email Fcahyanti6622@gmail.com
7. No. Telp/Hp 081238820581
8. Alamat Dsn.Krajan Pesisir Besuki

1. Nama Lengkap Lutfiyatun Hasanah

2. Jenis Kelamin Permpuan
3. Program Studi S1 Keperawatan
4. NIM 1976610018
5. Tempat dan Tanggal Lahir Bondowoso, 13 Februari 2002
6. Email Lutfiyatunhasanah1@gmail.com
7. No. Telp/Hp 082230336330
8. Alamat Desa Botolinggo-Bondowoso
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dengan pengajuan PKM-K.

Jember, 15 Desember 2019

Ketua/Anggota Tim

Muhammad hasan huda

Lampiran 2. Biodata Dosen Pendamping
1 Nama Lengkap Ns. Ishana Balaputra, S.Kep., M.P.H.
2 Jenis Kelamin Laki – laki
3 Program Studi S2 publick healty
4 NUPN 9990461640
5 Tempat dan Tanggal Jember, 26 januari 1991
Lahir
6 E-mail Ners.balaputra@gmail.com
7 No. telp/HP 085746772403
8 Alamat Dsn.onjur RT.02 RW.08 sempolan kecamatan
silo jember

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dengan pengajuan PKM-K.

Jember, 15 Desember 2019

Dosen Pendamping

Ns. Ishana Balaputra, S.Kep., M.P.H.

Lampiran 3. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Perlengkapan yang Jumlah Harga (Rp)
diperlukan
Kompor gas 1 300000
Gas Tabung 1 500000
Panci 1 15000
Pisau 2 20000
Baskom kecil 2 50000
Kulkas kecil 1 2800000
Nampan 5 45000
Plastik 200000
Sendok
Pegawai 2 1000000
Dana tidak terduga 1000000
SUB TOTAL Rp. 2.920.000,00
Bahan Habis Pakai Jumlah Harga (Rp)
Bawang dayak
Jeli
Gula
Air
SUB TOTAL Rp. 930.000,00
Lampiran 4. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
Alokasi
Program Bidang Waktu
No Nama/NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (Jam/
Minggu)
M. hasan S1 Kesehata 12 jam/ Ketua,
1 huda Keperawata n minggu Penanggungjawab
1876610029 n Produk usaha
Firdatun S1 Kesehata 12 jam/ Penanggungjawab
2 aini Keperawata n minggu publikasi dan
1776610009 n survei
Fitria S1 Kesehata 12 jam/ Sekretaris
3 cahyanti Keperawata n minggu
1976610005 n
Lutfiyatun S1 Kesehata 12 jam Penanggungjawab
4 hasanah Keperawata n /minggu penulisan
1976610018 n proposal
Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SK. MENDIKBUD RI NO. 76/E/O/2013

Terakreditasi BAN-PT
Sekretariat : Jl. Manggar 139 A. Telp. (0331) 412 351, 427 490 PO. Box 161 Kode Pos 68117 Patrang Jember Jawa Timur
Http://www.stikes.alqodiri.com e-mail : stikesalqodiri@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammmad hasan huda
NIM : 1876610029
Program Studi : S1 Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul Pengolahan Biji Nangka
(Heterophyllus Ovulum) dengan Madu Asli untuk Masker Wajah Milenial yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Dosen Pendamping, Jember, 15 Desember 2019

Yang menyatakan,

(Ns. Ishana Balaputra, S.Kep., M.P.H.) (Muhammad hasan huda)

NUPN. 9990461640 NIM. 1876610029

Mengetahui,
Pembantu Ketua I

(Eka Suryaning Tyas, S. Kep., M. Kes.)

NIDN. 0731018602
Lampiran 6. Formulir Penilaian Proposal
Judul Kegiatan : .....................................................................
Bidang Kegiatan : .....................................................................
Ketua Pelaksana : .....................................................................
NIM : .....................................................................
Jumlah Anggota : .....................................................................
Anggota1 : .....................................................................
Anggota2 : .....................................................................
Anggota3 : .....................................................................
Anggota4 : .....................................................................
Dosen Pendamping : .....................................................................
Perguruan Tinggi : .....................................................................
Program Studi : .....................................................................
Alamat Surel (e-mail) : .....................................................................
Proposal Biaya Kegiatan : .....................................................................
Persetujuan Biaya Kegiatan : .....................................................................
Bobot Nilai
No Kriteria Skor
(%) (Bobot x Skor)
1 Kreativitas :
Gagasan (unik dan bermanfaat) 25
Keunggulan Produk/Jasa 25
2 Peluang Pasar 20
3 Potensi Program :
Potensi perolehan profit 10
Potensi keberlanjutan usaha 10
4 Penjadwalan Kegiatan dan Personalita :
Lengkap, jelas, waktu, dan 5
personalianya sesuai
5 Penyusun anggaran Biaya :
Lengkap, rinci, wajar dan jelas 5
peruntukkannya
Total 100
Keterangan :
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk, 2 = Sangat kurang, 3 = Kurang, 5 = Cukup, 6 = Baik, 7 =
Sangat baik), Nilai = Bobot x Skor
Komentar Penilai :
....................................................................................................................................
Jember, 15 Desember 2019
Penilai,