PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN SMP NEGERI 6 SOLEAR
Alamat : Kp. Ranca RT 010 RW 002 Cikasungka Kec. Solear Kab. Tangerang - Banten 15730
E-mail : smpn6solear@gmail.com

Nomor : 421.3/026/VIII/SMPN6Slr

Lampiran :1

Perihal : Permohonan Vaksinasi Covid19.

Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Cikoya

Di Tempat.

Dengan Hormat,

Sehubungan Menindaklanjuti surat edaran Vaksinasi untuk anak sekolah SMP & SMA/SMK,
dari Bupati CC Dinas Pendidikan tentang pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 maka kami
mengharapkan pelaksanaan vaksinasi bagi Siswa/i UPT SMPN 6 Solear sebanyak 100 orang.

Demikian Surat permohonan ini kami sampaikan, terima kasih atas diperkenankannya
permohonan kami ini.

Solear, 23 Agustus 2021

Kepala UPT SMP Negeri 6 Solear

YAYAT RUCHIYAT, S.Pd

Pembina / IV.a
NIP. 19631111 198412 1 004
Lampiran :1

Nomor : 421.3/026/VIII/SMPN6Slr

Perihal : Permohonan Vaksinasi Covid19

DAFTAR NAMA PESERTA VAKSINASI COVID-19

SMP NEGERI 6 SOLEAR

NO NAMA TENAGA PUBLIK
1 YAYAT RUCHIYAT, S.Pd. Kepala Sekolah
2 FARWAS, S.Pd. Guru Mata Pelajaran
3 ANDI PURWANTO, S.Pd. Guru Mata Pelajaran
4 TO'IBUDIN, S.Pd.I. Guru Mata Pelajaran
5 ANDIK ANTUK NUGROHO, S.Pd. Guru Mata Pelajaran
6 SUHERNI, S.Pd.I. Guru Mata Pelajaran
7 FARTIAH, S.Pd. Guru Mata Pelajaran
8 IRA KARMILA, S.Pd. Guru Mata Pelajaran
9 SELVI YULIANTI, S.Pd Guru Mata Pelajaran
10 LUSIYANA AGUSTINA, S.Pd. Guru Mata Pelajaran
11 YAYANG FAUZIAH AZZAHRO RUHYAT. SE. Guru Mata Pelajaran
12 M. DERI HERDIYANSYAH Tenaga Kependidikan
13 M. SOLEH Tenaga Kependidikan
14 ROPIUDIN Tenaga Kependidikan
15 NURAENI Tenaga Kependidikan
16 SUKATMA Tenaga Kependidikan

Solear, 04 April 2021

Kepala UPT SMP Negeri 6 Solear

YAYAT RUCHIYAT, S.Pd

Pembina / IV.a
NIP. 19631111 198412 1 004