Asuhan Keperawatan Pada Tn. L.L.

L Dengan Diagnosa
Nuntiri Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Di Ruangan Cendrawasih Rs. S.K.Lerik Kupang

OLEH

NAMA : HUGOLARIS PANTOLA

NIM : 67602821
PRODI : NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG
2021
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 1
 Format Pengkajian

YAYASAN MARANATHA
NUSA TENGGARA TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Nama mahasiswa : Hugolaris Pantola DX Medis : Anemia

Ruangan : Cendrawasih No MR : 078865
Tanggal Pengkajian : 14-11-2021
Tanggal MRS : 11-11-2021

I. Data Umum
Nama : Tn. L.L.L
Tempat/Tgl Lahir : Oecusi, 29-11-1972
Umur : 49 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sikumana
sts Perkawinan : Sudah menikah

Agama/Suku : Katolik /Timor Leste

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Honorer

II. Status kesehatan saat ini

1. Alasan Masuk : Pasien mengatakan lemas, nafsu makan menurun, mual dan muntah dan nyeri uu hati
tembus sampai belakang.
2. Riwayat Keluhan
(PQRST) :.........................................……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Keluhan saat dikaji : Pasien mengatakan mual muntah, tenggoran sakit saat menean makanan, dan pusing-
pusing, nyeri ulu hati.

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 2

 III. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengaami penyakit seperti yang
dirasakan sekarang.
2. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makan,minum atau obat-
obatan.

IV. Riwayat penyakit keluarga :Pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit
tersebut, hanya pasien sendiri yang memiliki penyakit tersebut.

Genogram (3 generasi):

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan : Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan

2. Pola Nutrisi dan metabolik

 Berat Badan : 59 Kg Tinggi Badan : 158 Cm

 Makan :
 Frekuensi: 3x/hari
 Jenis makanan: Nasi Putih dan sayur
 Yang disukai : Nasi Putih dan sayuran
 Yang tidak disukai : Sayur Pepaya dan telur
 Pantangan: Pasien mengatakan tidak ada pantangan terhadap makan dan minum.
 Alergi : Pasien mengatakan tidak alergi terhadap makan dan minum.
 Nafsu makan : Selama di RS, Pasien mengatakan nafsu makan menurun. Klien kehilangan nafsu makan
karena ketika makan selalu merasa mual dan ingin muntah. Berat badan klien mulai menurun.
Diketahui dari pengkajian berikut : BB sebelum sakit : 59
BB setelah sakit : 54
Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

 Minum
 Frekuensi 8-9x/hari
 Jenis minum: Air putih
 Yang disukai : Air Putih
 Yang tidak disukai : Minuman Kopi
 Pantangan: Klien mengatakan tidak ada pantangan
a. Alergi :
Perubahan setelah sakit :
 BB saat sakit : 54 .Kg
 Jenis diet : Diet rendah minyak, dan asam-asam.
 Nafsu makan : Nafsu makan berkurang karena pasien merasa mual dan muntah saat makan.
 Keluhan mual/muntah : Pasien merasa mual dan muntah saat makan.
 Porsi makan : Porsi makan pasien berkurang
 Intake cairan : Intake cairan berkurang karena pasien merasa mua saat ingin minum air.
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
 Buang Air Besar :
 Frekuensi : 2x/hari, Penggunaan laktasif : Tn. L mengatakan tidak menggunakan Laktasif
 Konsistensi : Lunak.
  Karakter feses : Warna kecoklatan BAB terakhir : 12-11-2021
 Riwayat Perdarahan : Tn. L mengatakan tidak ada riwayat perdaraan.
 hemoroid : Tn. L mengatakan tidak menderita penyakit Hemoroid.
 Konstipasi : Tn. L tidakmengalami Konstipasi saat BAB.
 Diare : Tn. L mengatakan tidak mengalami Diare.
 Buang air Kecil
 Frekuensi 6-7x/hari
 Warna : Kuning Jernih Bau : Amoniak
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tn. L mengatakan tidak ada nyeri atau kesulitan saat berkemih.
b. Perubahan setelah sakit :
 BAB : Tn. L mengatakan BAB 1x sehari
 BAK : Tn. L mengatakan BAK tidak terganggu.
4. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit : Tn. L mengatakan sebelum sakit istirahat tidurnya teratur.

b. Setelah sakit : Tn. L mengatakan susah tidur karena sangat pikiran dengan kondisinya saat ini.
5. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
 Penglihatan : Tn. L memiliki 2 bola mata yang lengkap dan simetris. Konjungtiva tampak pucat
(anemis).
 Pendengaran: Tn. L memiliki daun telinga yang simetris, dan tidak ada kelainan pada lubang telinga.
 Penciuman: Tn. L tidak memiliki kelainan pada indera penciuman.
 Pengecapan: Mukosa bibir Tn. L nampakkering, mulut dan bibir terlihat bersih.
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: baik Kesadaran: Composmentis

CGCS : E 4, V 5, M, 6 Nilai GCS : 15

2. Tanda vital TD: 120/ 80 mmHg Nadi: 78 x/mnt Suhu : 36 ºC RR: 20 x/mnt
SPO2 : 93%
3. Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala terlihat simetris.
Palpasi :Kepala Tn. L tidak terdapat bnjolan.

4. Mata :
Inspeksi : Tn. L memiliki mata yang lengkap dan simetris.
Palpasi : Tidak ada benjolan atau kelainan pada mata Tn. L
5. Telinga :
Inspeksi : Pasien memiliki dua telinga kanan dan kiri dengan bentuk normal dan simetris kiri dan kanan telinga.
Palpasi : Tidak ada benjolan atau kelainan pada telinga Tn. L
6. Hidung :
Inspeksi : Tulang hidung dan posisi septum nasi klien simetris tidak ada kelainaan yang ditemukan, dan lubang
hidung pasien bersih dan adanya ditemukan secret
Palpasi : Tidak ada benjolan atau kelainan pada hidung Tn. L
7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi : Bibir pasien atas dan bawah simetris dan bibir terlihat kering dan pucat.
Palpasi : Tidak ada benjolan atau kelainan pada tenggorokan Tn. L

8. Dada :
Inspeksi : Bentuk thoraks pasien normal/ simetris (besar antara kanan dan kiri sama dan tidak ada benjolan atau
pembengkatan) dan pernafasan teratur.

Palpasi : Tidak ada kelainan pada dada pasien.

9. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar dan simetris (besar antara kiri dan kanan sama) tidak ada pembengkakan.
Auskultasi : Saat di auskultasi pada abdomen pasien bunyi usus 8kali/hari.

Palpasi : Tidak ada masa atau pembengkakan pada abdomen.

perkusi : Suara abdomen pasien tymphani (kembung seperti banyak gas)

PE
LAMPIRAN 3
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Diagnosa Masuk :
Jenis kelamin : Ruangan :

NO HARI/TGL DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1. 14- 11- 2021 Ds : Defisit Nutrisi Mual Muntah

Tn. L mengatakan tidak
nafsu makan karena jika
makan akan muntah dan
terasa mual.
Do :
 Tn. L tampak lemah dan
mual, muntah.
 Tn. L kehilangan nafsu
makan.
 TTV
Td : 80/60 mmHg
Suhu : 360c
Nadi : 78 x/m.
RR : 19x/ m.
SPO2 : 98 %
 BB Terakhir : 54 kg
LAMPIRAN 4
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. L.L.L No. RM : 076685
Umur : 49 Thn Diagnosa Masuk : Anemia
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Cendrawasih

NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

TGL KEPERAWAT
AN
1 15-11- Defisit Nutrisi  Mengkaji status nutrisi S: Pasien mengatakan mual,
2021 pasien. muntah, dan tidak nafsu
 Mengkaji kebersihan makan.
mulut, menganjurkan untuk O:
selalu melakukan oral  Keadaan umum lemah.
hygiene.  Makanan tidak habis.
 Mengkaji frekuensi mual,  Pasien tampak masih
durasi, tingkat keparahan, mual.
faktor frekuensi bersih  Mulut pasien tidak
presipitasi yang menyebabkan bersih.
mual.  TTV: TD: 100/70
mmhg.
 HR: 20x/m
 S : 36ᵒc
 B : 54 kg.
 SPO2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Perencanaan dilanjutkan.

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 13

 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN HARI-1
Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Masuk :

Jenis kelamin : Ruangan :

HARI/TGL DIAGNOSA (SOAPIE ) TTD

KEPERAWATAN
16-11-2021 Ketidakseimbangan S:
nutrisi: kurang dari dari Pasien mengatakan mual, muntah, dan
kebtuhan tubuh b.d mual tidak nafsu makan.
muntah dan tidak nafsu O:
makan.  Keadaan umum lemah. - Makanan tidak
habis.
 Pasien tampak masih mual.
 Mulut pasien tidak bersih.
 TTV
TD : 100/60 mmHg
RR : 18x/m
N : 78x/m
SPO2 : 98%

A : Masalah ketidakseimbangan nutri

belum teratasi.
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan.
I :
 Mengajarkan Tn. L makan sedikit tapi
sering.
 Menganjurkan Tn. L untuk
mengkonsumsi sayur dan buah buahan.
 Menganjurkan Tn.L untuk
membersikan mulut.
E : Pasien masih lemah dan mual.

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 14