BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian Dasar
1. Identifikasi
Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2019
Nama inisial klien : An.V
Umur : 8 Tahun
Alamat : Gedung 1,Kota alam udik
Jenis kelamin : Perempuan
Satus pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar

2. Riwayat kesahatan sekarang

Pada tanggal 07 Mei 2019 klien datang ke Rumah Sakit di antar oleh
keluarganya dengan keluhan tidak sadar selama 1 minggu di rumah dan demam
1 bulan di rumah. Klien datang melalui IGD dilakukan observasi dan konsul ke
dokter spesialis anak lalu klien masuk keruangan ICU, selama 6 hari di ICU
kondisi klien cukup stabil lalu di bawa ke Ruang keperawatan Anak pada
tanggal 12 Mei 2019.

3. Keluhan utama saat pengkajian

Klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran klien somnolens E3V2M4,
klien mengalami demam dengan suhu 38,5°C disertai dengan kejang hilang
timbul

17
 18

B. Pengkajian Keperawatan
1. Penampilan umum
Pada saat dilakukan pengkajian tingkat kesadaran An.V Somnolens
E3V2M4,Kesadaran klien menurun,klien tampak kurus,klien memiliki
riwayat penyakit TBC dan Gizi Buruk, klien tampak kaku kuduk dengan
tanda kerniq dan brudinzky positif. Tanda vital, frekuensi denyut nadi
96x/menit dengan CRT < 3 detik, kualitas lambat irama teratur, frekuensi
pernapasan 20x/menit,suhu 38,5°C, SpO2 100%
2. Pengkajian Respirasi
Pada saat pengkajian pernapasan An.V 20x/menit, klien mengalami
penurunan kesadaran,suara nafas klien vesikuler, klien terpasang oksigen 3L
3. Pengkajian Sirkulasi
Pada saat pengkajian frekuensi nadi An.V 96x/menit, nadi lambat atau
bradikardi, dengan CRT < 3 detik, tidak terdapat distensi vena jugularis.
4. Pengkajian Nutrisi dan Cairan
Pada saat pengkajian An.V sedang diit susu F75 8x50ml, cairan
1000ml/hari, klien makan melalui sonde, Klien tampak kurus dengan Nilai
IMT An.V 14, klien dianggap kurang gizi sedangkan nilai IMT ideal adalah
18,5-24,9. Klien memiliki riwayat penyakit TBC dan Gizi buruk.Membran
mukosa pucat.
5. Pengkajian Eliminasi
Pada saat pengkajian An.V tidak memiliki masalah dalam BAK dan
BAB,An.V memakai pembalut atau pempes
6. Pengkajian aktvitas dan istirahat
Pada saat pengkajian kekuatan otot klien menurun,rentang gerak (ROM)
menurun, gerakan menurun,fisik lemah
7. Pengkajian Neurosensori
Pada saat pengkajian neurosensori klien masih mengalami penurunan
kesadaran, kesadaran klien somnolens E3V2M4
8. Pengkajian Reproduksi dan seksual
Tidak dikaji
9. Pengkajian Ibu hamil dan melahirkan
 19

Tidak dikaji
10. Pengkajian pasca partum
Tidak dikaji
11. Pengkajian Nyeri dan kenyamanan
Pada saat pengkajian klien tidak bisa merasakan nyeri karena klien
mengalami penurunan kesadaran, kesadaran klien somnolens E3V2M4
12. Pengkajian Psikologis
Pada saat pengkajian kontak mata klien tampak buruk karena mengalami
penurunan kesadaran, kesadaran klien somnolens E3V2M4
13. Pengkajian Tumbuh kembang
Pada saat pengkajian nutrisi klien tidak adekuat,klien memiliki riwayat
TBC dan Gizi buruk.Berat badan klien 14 kgdengan Nilai IMT An.V 14
dan Tinggi badan 83cm.Klien berumur 8 tahun dan duduk dibangku kelas
2 sekolah dasar
14. Pengkajian kebersihan diri
Pada saat pengkajian klien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara
mandiri, keluarga mengatakan kebersihan diri/mandi/makan/berhias
dibantu oleh keluarganya
15. Pengkajian keamanan dan proteksi
Pada saat pengkajian klien mngalami kejang secara hilang timbul,
waktunya tidak menentu
16. Pengobatan
Pada tanggal 07 Mei 2019 An.V mendapatkan IVFD DS¼NS 10 ML/Jam,
kemudian mendapatkan terapi injeksi cefotaxime 3x500mg, MPS 3x8mg,
omeprazole 1x15mg, fenitan 2x20mg, inf PCT 140mg,inf manitol
3x140mg, dan terapi oral OAT 1x3tab.

1. Hasil Laboratorium
 20

Tabel 3.2
Hasil pemeriksaan laboratorium An.V tanggal 07 Mei 2019

NO Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 SGOT/AST 17 5-40 U/L
2 SPGT/ALT 15 5-41 U/L
3 Albumin 3,5 3,8-5,0 g/dl
4 Ureum 15 15-39 mg/dl
5 Kreatinin 0,6 L:0,9-1,2; P ;0,6-1,1
6 Glukosa Sewaktu 125 100-200 mg/dl

Tabel 3.3
Analisa Data

Tanggal DATA DS/DO Masalah Keperawatan

14 Mei 2019 DS : Risiko Perfusi Serebral Tidak
- Keluarga Efektif b. Infeksi Otak
mengatakan An.V
masih belum sadar
- Keluarga
mengatakan An.V
pergerakannya
masih tidak terpola

DO :
- Kesadaran
somnolens
E3V2M4
- Klien tampak lemah
- Klien tampak
kejang

14 Mei 2019 DS : Defisit Nutrisi berhubungan

- Keluarga dengan Ketidakmampuan
mengatakan An.V Mengabsorbsi Nutrien
tidak nafsu makan
- Keluarga
mengatakan An.V
menolak untuk
makan

DO :
- Berat badan 14kg
dengan Nilai IMT
 21

14
- Klien tampak kurus
- Membran mukosa
pucat
- Klien memiliki
riwayat gizi buruk
dan TBC

14 Mei 2019 DS : Hipertermia berhubungan

- Keluarga mengatakan dengan Proses Penyakit
An.V menggigil (Infeksi)
- Keluarga mengatakan
An.V demam

DO :
- Suhu tubuh 38,5°C
- Klien tampak kejang
- Kulit terasa hangat

B. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko Perfusi Seebral Tidak Efektif b.d Infeksi Otak

2. Defisit Nutrisi b,d Ketidakmampuan Mengabsorbsi Nutrien
3. Hipertermia b.d Proses Penyakit (Infeksi)
22

Tabel 3.4
Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi
Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Setelah dilakukan tindakan selama 3x24  Manajemen Edema Serebral (2540)
Infeksi Otak dengan karakteristik : jam diharapkan perfusi serebral efektif 1. Monitor tanda-tanda vital
- Kesadaran somnolens E3V2M4 dengan kriteria hasil : 2. Kurangi stiumulus dalam lingkungan
- Klien tampak lemah  Perfusi jaringan: Serebral (406) pasien
- Klien tampak kejang 1. Tekanan darah sistolik 3. Posisikan tinggi kepala tempat tidur
2. Tekanan darah diastolik 30derajat atau lebih
3. Sakit kepala 4. Batasi cairan
4. Muntah 5. Lakukan latihan rom pasif
5. Demam 6. Pertahankan suhu normal
6. Penurunan tingkat kesadaran 7. Lakukan tindakan pencegahan
terjadinya kejang
23

Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan selama 3x24  Manajemen nutrisi (1100)
Mengasorbsi Nutrien dengan jam diharapkan nutrisi seimbang dengan 1. Tentukan status gizi pasien dan
karakteristik: kriteria hasil : kemampuan pasien untuk memenuhi
- Berat badan 14kg dengan Nilai  Status nutrisi (1004) kebutuhan gizi
IMT 14 1. Asupan gizi adekuat 2. Identifikasi adanya alergi atau
- Klien tampak kurus 2. Asupan makanan adekuat intoleransi makanan yang dimiliki
- Membran mukosa pucat 3. Asupan cairan adekuat pasien
- Klien memiliki riwayat gizi 4. Rasio berat badan /tinggi badan 3. Tentukan jumlah kalori dan jenis
buruk dan TBC normal nutrisi yang dibutuhkan untuk
5. Tidak hidrasi memenuhi persyaratan gizi
4. Ciptakan lingkungan yang optimal
pada saat mengkonsumsi makanan
5. Lakukan atau bantu pasien terkait
dengan perawatan mulut sebelum
makan
6. Anjurkan pasienuntuk duduk pada
posisi tegak di kursi jika
memungkinkan
7. Pastikan makanan yang disajikan
dengan cara yang menarik dan pada
suhu yang paling cocok
8. Anjurkan keluarga membawa
makanan yang disukai pasien
9. Tawarkan makanan ringan yang padat
gizi
10. Pastikan diet mencakup makanan yang
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
24
Hipertemiaberhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan selama 3x24
penyakit (Infeksi) dengan karakteristik : jam diharapkan suhu normal dengan
- S 38,5° Suhu tubuh diatas criteria hasil :
normal  Termogulasi (800)
- Klien tampak kejang 1 Merasa merinding saat dingin
- Kulit terasa hangat 2 Berkeringat saat panas
3 Menggigil saat dingin
4 Tingkat pernapasan
5 Melaporkan kenyamanan suhu
6 Hipertermia
7 Sakit kepala
 Menajemen gangguan makanan
(1030)
1. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lainnya untuk mengembangkan
rencana keperawatan
2. Tentukan pencapaian berat badan
harian sesuai dengan keinginan
3. Dorong klien untuk mendiskusikan
makanan yang disukai bersama ahli
gizi
4 Monitor asupan kalori makanan harian
5 Batasi aktivitas fisik sesuai kebutuhan
untuk meningkatkan berat badan
 Perawatan demam (3740)
1 Pantau suhu tubuh dan tanda
tandavital lainnya
2 Monitor warna kulit dan suhu
3 Monitor asupan dan
keluaran,sadari perubahan
kehilangan cairan yang tidak
dirasakan
4 Beri obat atau cairan IV (misalnya
antiseptik)
5 Tutup pasien dengan selimut atau
pakaian ringan tergantung pada
fase demam
6 Dorong konsumsi cairan
25

7 Berikan oksigen yang sesuai

8 Pantau komplikasi yang
berhubungan dengan demam serta
tanda dan gejala kondisi penyebab
demam (misalnya kejang)
9 Pastikan tanda lain yang terpantau
pada orangtua,karena hanya
menimbulkan demam ringan atau
tidak demam sama sekali selama
prses infeksi
26

Tabel 3.5
Catatan Perkembangan

No.Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3
1. Tanggal : 14 Mei 2019 Pukul : 20.30
Pukul : 20.00
- Monitor tanda-tanda vital S:
- Kurangi stiumulus dalam lingkungan pasien - Keluarga mengatakan An.V masih belum sadar
- Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30derajat - Keluarga mengatakan An.V pergerakannya masih tidak
atau lebih terpola
- Batasi cairan O:
- Lakukan latihan rom pasif - N 96x/m,RR 20X/m,S 38,5° ,SpO2 100 %
- Pertahankan suhu normal - Diit susu F75 8x90ml
- Lakukan tindakan pencegahan terjadinya - Kesadaran somnolens E3V2M4
kejang - Klien tampak lemah
- Klien tampak kejang
A:
Risiko perfusi serberal tidak efektif belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
27

- Monitor tanda-tanda vital

- Kurangi stiumulus dalam lingkungan pasien
- Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30derajat atau
lebih
- Kolaborasi untuk pemberian analgesik

Perawat

(RIZKI AZHARI)

1 2 3
Tanggal :14 Mei 2019 Pukul : 21.30
Pukul : 21.00
- Mengkaji status nutrisi pasien S:
- Monitor ttv - Keluarga mengatakan An.V tidak nafsu makan
- Monitor diit - Keluarga mengatakan An.V menolak untuk makan
- Mengidentifikasi berat badan terakhir
- Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering O:
- Membantu pasien makan - Berat badan 14kg dengan Nilai IMT 14
- Klien tampak kurus
- Membran mukosa pucat
- Klien memiliki riwayat gizi buruk dan TBC
- N 96x/m,RR 20X/m,S 38,5° ,SpO2 100 %
- Diit susu F75 8x90ml

A:
Defisit nutrisi belum teratasi
28

P:
Lanjutkan intervensi
- Mengkaji status nutrisi pasien
- Monitor ttv
- Monitor diit
- Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering

Perawat

(RIZKI AZHARI)
1 2 3
3 Tanggal :14 Mei 2019 Pukul : 22.30
Pukul : 22.00
- Monitor ttv S:
- Monitor asupan dan keluaran,sadari perubahan - Keluarga mengatakan An.V menggigil
kehilangan cairan yang tidak dirasakan - Keluarga mengatakan An.V demam
- Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan
tergantung pada fase demam (misalnya O :
memberikan selimut hangat untuk fase - N 96x/m, RR 20X/m, S 38,5° ,SpO2 100 %
dingin,memberikan pakaian atau linen ringan - Cairan 1000 ml/hari,oral 8x90ml,infus DS¼NS
untuk fase demam 300ml/hari
- Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan - Klien tampak menggigil
- Memberi kompras hangat untuk fase demam - Klien tampak kejang
- Kolaborasi untuk pemberian analgesik - Kulit terasa hangat
- Inj Cefo3x500mg,MPS 3x8mg,omeprazole
1x15mg,fenitan 2x20mg,inf PCT 140mg,inf manitol
3x140mg,dan terapi oral OAT 1x3tab
29

A:
Hipertermi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv
- Monitor asupan dan keluaran,sadari perubahan kehilangan
cairan yang tidak dirasakan
- Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan
- Memberi kompras hangat untuk fase demam
Kolaborasi untuk pemberian analgesic

Perawat

(RIZKI AZHARI)
1 2 3
1 Tanggal : 15 Mei 2019 Pukul : 14.30
Pukul : 14.00
- Monitor tanda-tanda vital S:
- Kurangi stiumulus dalam lingkungan pasien - Keluarga mengatakan An.V masih belum sadar
- Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30derajat - Keluarga mengatakan An.V pergerakannya masih tidak
atau lebih terpola
- Kolaborasi untuk pemberian analgesik
O:
- N 96x/m,RR 20X/m,S 38,5° ,SpO2 100 %
- Diit susu F75 8x90ml
30

- Kesadaran somnolens E3V2M4

- Klien tampak lemah
- Inj Cefo3x500mg,MPS 3x8mg,omeprazole
1x15mg,fenitan 2x20mg,inf PCT 140mg,inf manitol
3x140mg,dan terapi oral OAT 1x3tab
A:
Risiko perfusi serberal tidak efektif belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Kurangi stiumulus dalam lingkungan pasien
- Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30derajat atau
lebih

Perawat

(RIZKI AZHARI)
1 2 3
2 Tanggal :15 Mei 2019 Pukul : 15.30
Pukul : 15.00
- Mengkaji status nutrisi pasien S:
- Monitor ttv - Keluarga mengatakan An.V tidak nafsu makan
- Monitor diit - Keluarga mengatakan An.V menolak untuk makan
- Mengidentifikasi berat badan terakhir
- Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering O:
31

- Membantu pasien makan - Berat badan 14kg dibawah rentang ideal

- Klien tampak kurus
- Membran mukosa pucat
- Klien memiliki riwayat gizi buruk dan TBC
- N 96x/m,RR 20X/m,S 38,5° ,SpO2 100 %
- Diit susu F75 8x90ml

A:
Defisit nutrisi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Mengkaji status nutrisi pasien
- Monitor ttv
- Monitor diit
- Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering

Perawat

(RIZKI AZHARI)
1 2 3
3 Tanggal :15 Mei 2019 Pukul : 16.30
Pukul : 16.00
- Monitor ttv S:
- Monitor asupan dan keluaran,sadari perubahan - Keluarga mengatakan An.V menggigil
kehilangan cairan yang tidak dirasakan - Keluarga mengatakan An.V demam
- Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan
32

tergantung pada fase demam (misalnya O :

memberikan selimut hangat untuk fase - N 96x/m,RR 20X/m,S 38,5° ,SpO2 100 %
dingin,memberikan pakaian atau linen ringan - Cairan 1000 ml/hari,oral 8x90ml,infus DS¼NS
untuk fase demam 300ml/hari
- Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan - Klien tampak menggigil
- Memberi kompras hangat untuk fase demam - Klien tampak kejang
- Kolaborasi untuk pemberian analgesik - Kulit terasa hangat
- Inj Cefo3x500mg,MPS 3x8mg,omeprazole
1x15mg,fenitan 2x20mg,inf PCT 140mg,inf manitol
3x140mg,dan terapi oral OAT 1x3tab
A:
Hipertermi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv
- Monitor asupan dan keluaran,sadari perubahan kehilangan
cairan yang tidak dirasakan
- Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan
- Memberi kompras hangat untuk fase demam
- Kolaborasi untuk pemberian analgesic

Perawat

(RIZKI AZHARI)
1 2 3
1 Tanggal : 17 Mei 2019 Pukul : 08.30
33

Pukul : 08.00 S:
- Monitor tanda-tanda vital - Keluarga mengatakan An.V masih belum sadar
- Kurangi stiumulus dalam lingkungan pasien - Keluarga mengatakan An.V pergerakannya masih tidak
- Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30derajat terpola
atau lebih O:
- Batasi cairan - N 96x/m,RR 20X/m,S 38,5° ,SpO2 100 %
- Lakukan latihan rom pasif - Diit susu F75 8x90ml
- Pertahankan suhu normal - Kesadaran somnolens E3V2M4
- Lakukan tindakan pencegahan terjadinya - Klien tampak lemah
kejang - Klien tampak kejang
A:
Risiko perfusi serberal tidak efektif belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Kurangi stiumulus dalam lingkungan pasien
- Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30derajat atau
lebih

Perawat

(RIZKI AZHARI)
1 2 3
2 Tanggal :17 Mei 2019 Pukul : 09.30
Pukul : 09.00 S:
34

- Mengkaji status nutrisi pasien
- Monitor ttv
- Monitor diit
- Mengidentifikasi berat badan terakhir
- Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
- Membantu pasien makan
- Keluarga mengatakan An.V menolak untuk makan
- Keluarga mengatakan An.V tidak nafsu makan
O:
- Berat badan 14kg dibawah rentang ideal
- Klien tampak kurus
- Membran mukosa pucat
- Klien memiliki riwayat gizi buruk dan TBC
- N 96x/m,RR 20X/m,S 38,5° ,SpO2 100 %
- Diit susu F75 8x90ml

A:
Defisit nutrisi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Mengkaji status nutrisi pasien
- Monitor ttv
- Monitor diit
- Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering

Perawat

(RIZKI AZHARI)
1 2 3
3 Tanggal :17 Mei 2019 Pukul : 10.30
Pukul : 10.00 S:
35

- Monitor ttv - Keluarga mengatakan An.V menggigil

- Monitor asupan dan keluaran,sadari perubahan - Keluarga mengatakan An.V demam
kehilangan cairan yang tidak dirasakan
- Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan O :
tergantung pada fase demam (misalnya - N 96x/m,RR 20X/m,S 37° ,SpO2 100 %
memberikan selimut hangat untuk fase - Cairan 1000 ml/hari,oral 8x90ml,infus DS¼NS
dingin,memberikan pakaian atau linen ringan 300ml/hari
untuk fase demam - Inj Cefo3x500mg,MPS 3x8mg,omeprazole
- Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan 1x15mg,fenitan 2x20mg,inf PCT 140mg,inf manitol
- Memberi kompras hangat untuk fase demam 3x140mg,dan terapi oral OAT 1x3tab
- Kolaborasi untuk pemberian analgesik
A:
Hipertermi belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv
- Monitor asupan dan keluaran,sadari perubahan kehilangan
cairan yang tidak dirasakan
- Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan
- Memberi kompras hangat untuk fase demam
- Kolaborasi untuk pemberian analgesik

Perawat

(RIZKI AZHARI)