PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Unit : Kamar Operasi

Autoanamnese :

Kamar : OK 4

Alloanamnese :

Tanggal MRS : 11-10-2021

Tanggal Pengkajian : 13-10-2021

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : An. P
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum kawin
Jumlah anak : Tidak ada
Agama / suku : Katolik/Manggarai
Warga Negara : Indonsia
Bahasa yg digunakan : Bahasa Daerah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Rumah : Borong
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. T
Umur : 43 tahun
Alamat : Borong
Hubungan dg pasien : Orang Tua
II. DATA MEDIK
Diagnose medic :
Saat masuk : Hernia Inguinalis
Saat pengkajian : Hernia Inguinalis
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit sedang.
Karena: pasien masih bisa merespon pembicaraab dengan baik,
B. TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif) :
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a. Respon motorik :6
b. Respon bicara :5
c. Respon membuka mata :4
Jumlah : 15
Kesimpulan :
2. Tekanan darah : 110/90 mmHg
MAP : 97 mmHg
Kesimpulan : Pasien tidak termasuk dalam kategori
hipertensi
3. Suhu : 36,5 0C
4. Pernapasan : 18 x / menit
Irama : teratur
Jenis : dada
5. Nadi : 85 x / menit
Irama : teratur, kuat
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 26 cm
2. Tinggi Badan : 157 cm
3. Berat badan : 45 kg
4. IMT (indeks Massa Tubuh) : 18,8 (N : 18,5 – 24,9)
 Kesimpulan : Pasien masih dalam rentang

normal

D. GENOGRAM
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit : pasien jika sakit berobat di
Puskesmas Borong
2. Riwayat penyakit saat ini
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri di daerah
abdomen bagian bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Skala nyeri 5.
b. Riwayat keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan
nyeri di bawah perut, nyerinya seperti ditusuk-tusuk,
klien tampak sedikit meringis.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Riwayat kesehatan keluarga
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kebersihan rambut : bersih, tidak ada ketombe
b. Kulit kepala : tidak ada lesi
c. Kebersihan kulit : tampak bersih, lembab
d. Hygiene rongga mulut : tampak bersih
e. Kebersihan genetalia : tampak bersih, tidak ada
iritasi
f. Kebersihan anus : tampak bersih, tidak ada
hemoroid
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan nafsu
makan baik, pasien dapat menghabiskan satu porsi
 makanan, (nasi, sayur, lauk) dengan frekuensi makan 3x
sehari dan minum air putih 5-6 gelas sehari.

2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan nafsu

makan tidak berubah
3. Observasi : Pasien tampak makan
seperti biasa
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan rambut : tampak bersih, tidak ada
ketombe
b. Hidrasi kulit : elastis, tidak pucat
c. Palpebra / conjungtiva : tidak anemis
d. Sclera : tidak ikterik
e. Hidung : tampak simetris, tidak ada
lesi
f. Rongga mulut : tampak bersih
Gusi : tampak kemerahan, tidak
ada lesi
g. Gigi : tampak bersih
Gigi palsu : tidak ada
h. Kemampuan mengunyah keras : Pasien mampu
mengunyah makanan
keras
i. Lidah : tidak ada sariawan
j. Pharing : tidak terdapat lesi dan
benjolan
k. Kelenjar getah bening : tidak tampak pembesaran
kelenjar getah bening
l. Kelenjar parotis : tidak tampak pembesaran
kelenjar parotis
 m. Abdomen :
 Inspeksi : tidak terdapat bekas luka
 Auskultasi : peristaltic usus 1 x / menit
 Palpasi : nyeri tekan di abdomen
kanan bagian bawah
 Perkusi : terdengar bunyi timpani di
empat kuadaran abdomen
n. Kulit
 Edema : tidak ada
 Icterik : tidak ada
 Tanda – tanda radang : tidak ada
o. Lesi : tidak ada
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB
sehari satu kali dan BAK 6x
sehari
Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak
BAB 2 hari sejak masuk RS
dan terpasang kateter.
2. Observasi : urine tertampung 1000 cc
dan terlihat warna kuning
pekat.
Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltic usus : 18 x / menit (N : 5 – 35 x /
menit)
b. Palpasi kandung kemih : kosong
c. Nyeri ketuk ginjal : tidak ada
d. Mulut uretra : tampak bersih
 e. Anus
 Peradangan : tidak ada
 Hemoroid : tidak ada
 Fistula : tidak ada
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan dia
merupakan seorang mahasiswa SMA kelas 3, selama ini dia
pergi sekolah seperti biasa dan pulang sekolah membantu
orang tua di kebun.
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan dia
hanya berbaring lemah di tempat tidur karena nyeri yang di
rasakan di abdomen kanan bagian bawah.
3. Observasi : pasien tampak lemas,
aktivitas di bantu oleh keluarga dan pasien tampak meringis
kesakitan.
a. Aktivitas harian :
 Makan :0
 Mandi :2
 Pakaian :2
 Kerapihan :2
 BAB :2
 BAK :1
 Mobilisasi di tempat tidur :2
b. Postur tubuh : Tinggi
c. Gaya jalan : tegak lurus
d. Anggota gerak yg cacat : tidak ada
e. Fiksasi : tidak ada
f. Tracheostomi : tidak ada
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tekanan darah berbaring : 110/90 mmHg
 Kesimpulan : Hipotensi ortostatik =
negative.
b. HR : 85x/menit
c. Kulit : lembab
Keringat dingin : tidak ada
Basah : tidak ada
d. JVP :5
Kesimpulan : tidak ada tekanan pada
atrium kanan
e. Perfusi pembuluh kapiler kuku : 2 detik
f. Thorax dan Pernapasan :
 Inspeksi
Bentuk thorax : simetris kiri dan
kanan
Retraksi interkostal : tidak terlihat
Sianosis : tidak ada
Stridor : tidak ada
 Palpasi
Vocal premitus : teraba kanan dan
kiri
Krepitasi : tidak teraba
 Perkusi : sonor
Lokasi : tidak teraba
 Auskultasi
Suara napas : vesikuler
Suara ucapan : jelas
Suara tambahan : tidak ada
g. Jantung :
 Inspeksi
Ictus cordis : tidak tampak
  Palpasi
Ictus cordis : tidak teraba
 Perkusi
Batas atas jantung : ICS 2 kanan Linea
parastenalis kanan
Batas bawah jantung : Pulmonal ICS 2
Parastenalis Kiri
Batas kanan jantung : di sekitar ruang ICS
3-4 kanan di linea parastenalis kanan.
Batas kiri jantung : ICS 5 midlinea
midclavikularis kiri.
 Auskultasi
Bunyi jantung II A : dup, regular dan
intensitas kuat
Bunyi jantung II P : dup, regular dan
intensitas kuat
Bunyi jantung I T : lup, regular dan
intensitas kuat
Bunyi jantung I M : lup, regular dan
intensitas kuat
Bunyi jantung III irama gallop : tidak ada
Murmur : tidak ada
Bruit : Aorta : normal
A. Renalis : normal
A. Femoralis : normal
h. Lengan dan tungkai :
 Atrofi otot : positif
 Rentang gerak : terbatas
Kaku sendi : tidak ada
 Nyeri sendi : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Parese : tidak ada
Paralisis : tidak ada
 Uji kekuatan otot

Kanan Kiri

Tangan 5 5

Kaki 4 4

 Reflex fisiologis : positif

 Reflex patologi : positif
Babinski , Kiri : positif
Kanan : positif
 Clubbing jari-jari : positif
 Varises tungkai : tidak ada
i. Columna vertebralis :
a. Inspeksi : tidak ada
b. Palpasi : tidak ada fraktur
Kaku kuduk : tidak ada
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan tidur
dengan normal selama 6-8 jam perhari.
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidurnya
terganggu karena nyeri yang di rasakan.
3. Observasi : pasien tampak berbaring
lemah.
Ekspresi wajah mengantuk : positif
Banyak menguap : positif
Palpebra inferior berwarna gelap : positif.
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit : pasien sadar penuh,
penglihatan dan pendengaran normal serta tidak
menggunakan alat bantu.
2. Keadaan sejak sakit : pasien masih sadar penuh,
tidak ada gangguan indra penglihatan dan pendengaran.
3. Observasi : pasien bisa merespon saat di
ajak bicara dan terlihat kontak mata dengan lawan bicara.
Pemeriksaan fisik
a. Penglihatan
 Kornea : tampak jernih, tidak ada
abrasi
 Pupil : dilatasi normal, respon
cahaya positif.
 Lensa mata : tampak normal
 Tekanan intra okuler (TIO) : tidak ada
b. Pendengaran
 Pina : simetris, tidak ada lesi
kanan kiri
 Kanalis : bersih kiri dan kanan
 Membrane timpani : memantulkan cahaya dan
berwarnaan keabu-abuaan.
c. Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai :
pasien merasa sakit pada lengan dan tungkai jika di
berikan rangsangan nyeri.
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit : pasien masuk sekolah
setiap hari
 Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan ingin
sembuh dan cepat masuk sekolah lagi
2. Observasi :
a. Kontak mata : pasien selalu melihat lawan
bicara
b. Rentang perhatian : baik
c. Suara dan cara bicara : jelas
d. Postur tubuh : tinggi
3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
b. Bentuk / postur tubuh : tinggi
c. Kulit : tidak ada lesi

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mangatakan
berhubungan baik dengan sesama
2. Keadaan sejak sakit : pasien terlihat berhubungan
baik dengan tenaga kesehatan
3. Observasi : pasien tampak akrab dengan
siapa saja
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit : pasien berjenis kelamin laki-
laki, pasien belum menikah
2. Keadaan sejak sakit :-
Observasi :-
Pemeriksaan fisik : pasien terpasang kateter
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI
TERHADAP STRESS
1. Keadaan sebelum sakit : pasien selalu terbuka dengan
keluarganya
 2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan saat
mengetahui tentang masalah kesehatannya, pasien
merundingkan dengan keluarganya.
3. Observasi : pasien tampak terbuka
dengan keluarganya.
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit : pasien beragama katolik.
Pasien mengatakan sering
berdoa
2. Keadaan sakit : pasien masih berdoa untuk
meminta kesembuhan
3. Observasi : pasien tampak rajin berdoa
V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I : penciuman tidak bermasalah
B. N II : penglihatan bagus, tidak terlihat menggunakan
kacamata
C. N III, IV, VI : pergerakan bola mata normal, kontraksi pupil
bagus
D. N V :
Sensorik : sensori wajah, lidah, dan gigi normal
Motorik : reflek kornea dan pupil normal
E. N VII :
Sensorik : bisa membedakan rasa gula dan garam
Motorik : pasien terlihat senyum, dan bisa mengangkat alis
F. N VIII :
Vestibularis :-
Akustikus : tidak ada gangguan pendengaran
G. N IX : bisa membedakan rasa manis dan asin
H. N X : reflek muntah dan menelan normal
I. N XI : pergerakan bahu normal
J. N XII : pergerakan lidah normal
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
VII. TERAPI
1. Ceftriaxon
2. Omeprazole
3. Caterolac
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama obat :
2. Klasifikasi / golongan obat :
3. Dosis umum :
4. Dosis untuk pasien yg bersangkutan :
5. Cara pemberian obat :
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
7. Alasan pemberian obat pada pasien yg bersangkutan :
8. Kontra indikasi :
9. Efek samping obat :
II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

(SUBYEKTIF DAN
OBYEKTIF)
1. Pre operasi Nyeri akut Cedera biologis
Ds: pasien mengatakan
merasa nyeri di daerah
abdomen, nyeri seperti
tertusuk.
Do: - klien tampak meringis
- k/u:sedang,akral
hangat
P: nyeri di rasakan
saat pasien bergerak
Q: tertusuk
R: abdomen kanan
bawah
S: 5
T: hilang timbul.
TTV:
TD: 110/90 mmHg
N: 85x/menit
S: 36,5 0C
RR: 18 X/menit

Ds : klien mengatakan Cemas Pembedahan

sedikit takut akan dilakukan
operasi
- klien menanyakan
kapan dilakukan
operasi dan
bagaimana
prosesnya
Do : - klien tampak tegang
- Klien tampak cemas
 2. Internal operas
Ds :
D0 :
3 Pasca operasi Resiko jatuh Anastesi
Ds : klien mengatakan narkotika
kelemahan pada ektremitas
bagian bawah.
Do : - klien dibius dengan
anastesi spinal
- klien mengalami
penurunan kekuatan
ekstremitas bagaian
bawah
- mobiltas terbatas
- kekuatan otot
5 5
1 1

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : An. P/ 19 Tahun

Ruang / Kamar : Dahlia/ III laki-laki

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pre operasi
Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis ditandai
denganNyeri pada saat bergerak, nyeri dibagian abdomen dengan
hilang timbul ,skala nyeri 5, wajah klien tampak meringis.
2. Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan ditaandai
dengan klien tampal tegang dan tampak gelisah.
3. Pasca oprasi
Resiko jatuh berhubungan dengan anastesi narkotik ditandai dengan
klien dibius dengan anastesi spiral, klien mengalami penurunan
kekuatana ekstremitas bagian bawah, ,mobilitas terbatas.
 Perencanaan
Nama Klien : An. P
No. Register :
Umur :
Diagnosa Medis :
Ruang :
Alamat :

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasionalisasi

O Keperawat Hasil
an
1. Pre Setelah diberikan - Lakukan - Mengetahui
operasi asuhan pengkajian karakteristik
Nyeri akut keperawatan nyeri secara nyeri
berhubung selama 1x30 menit, komprehensif
an dengan diharapkan nyeri - Observasi - Mengetahui
cedera berkurang atau isyarat respon klien
biologis hilang dengan nonverbal terhadap
criteria hasil ketidaknyama nyeri
- Klien n
mampu - Memberikan - klien dapat
mengontrol informasi mengetahui
nyeri tentang nyeri dan
- Skala nyrei penyebab dan memahami
berakurang antisipasi pemicu
(skala 3-4) ketidaknyama munculnya
- Klien nan untuk nyeri
merasa meringankan
nyaman nyeri
- Klien - Memberikan - mengontrol
,elaporkan posisi rasa nyeri
dapat yangnyaman
beristirahat untuk
dengan meringankan
baik. nyeri
- Mengajarkan - membantu
teknik napas mengurangi
 dalam nyeri
- Kolaborasi - membantu ,
pemberian mengurangi
analgesic nyeri
2. Post Setelah dilakukan - Jelaskan - kecemasan
operasi tindakan prosedur, klien akan
Cemas keperawatan termasuk berkurang
berhubung selama 30 menit sensasi seperti dengan
an dengan ,kecemasan klien keadaan informasi
proses berkurang dengan selama yang
pembedaha - Klien prosedur. diberikan
n. tampak perawat.
tenang - Temani klien - Dengan
- Klien untuk ditemani
mengataka meningkatkan perawat
n rasa keamanan dan kecemasan
takutnya menurunkan klien akan
berkurang kecemasan sedikit
a berkurang
- Klien - Dengarkan - Membantu
menyataka keluhan klien menentukan
n siap jenis
untuk intervensi
dilakukan yang akan
operasi dilakukan.
- Identifikasi - Mengetahui
perubahan perkembang
level an klien.
kecemasan
- Turunkan - Dapat
stimulus mencegah
pembuat cemas yang
cemas berkelanjuta
n.

- Jaga - Mengurangi
ketenangan stimulus
pembuat
cemas.

3. Pasca Setelah di lakukan - Berikan - Ketidakseim

operasi tindakan petunjuk bangan
Resiko keperawatan sederhana dan proses
jatuh selama 1x24 jam di singkat pada pemikiran
berhubung harapkan resiko pasien tentang akan
an dengan jatuh dapat di posisi saat membuat
 anastesis minimalisir dengan operasi. pasien
narkotik criteria klien tidak merasa
jatuh. kesulitan
dalam
memahami
petunjuk
yang
panjang.

- Siapkan - Melindungi
peralatan dan bagian-
bantalan bagian tubuh
untuk posisi yang
yang di menonjol
butuhkan untuk
prosedur mencegah
operasi dan terjadinya
kebutuhan penekanan
spesifik klien. saraf.

- Letakan - Mencegah
elektroda terjadinya
penentral perlukaan
(bantalan akibat alat
elektrokauter) elektronik.
yang meliputi
seluruh massa
otot-otot yang
paling besar
dan yakinkan
bahwa
bantalan
berada pada
posisi yang
baik.

- Stabilkan baik - Mencegah

meja operasi jatuhnya
pada waktu pasien.
memindahkan
pasien dari
meja operasi.

A. Catatan Keperawatan (Implementasi)

 No Waktu Tindakan Respon Pasien / Tanda
DX (Tgl/Jam) Keperawatan Hasil (S, O) Tangan

B. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

No. Waktu Respon Perkembangan (S, O, A, P) Tanda Tangan

DX (Tgl/Jam)