KODE

UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015

FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

DOKUMEN
PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN
I

PSPMI-PPR-KEB-

LPM DAN KERJASAMA

1
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA St. PAULUS

RUTENG
2021/2022

DOKUMEN
PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN
I

Kode Dokumen : PSPMI-PPR-KEB-6-015

Revisi :
Tanggal :
Diajukan oleh : Ketua PRODI

Fransiska N. Nanur,S.Si.T.,M.Kes
Disetujui oleh : LPM DAN KERJASAMA

Ditetapkan oleh : Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

David Djerubu, S.Fil., MA

Dikendalikan : LPM dan Kerjasama (Lembaga Penjamin
Mutu dan Kerjasama)
Oleh DR. Ans. Prawati Yuliantari M.Hum

2
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

TIM PENYUSUN:
Penanggung Jawab:
Ketua PRODI
Fransiska N. Nanur, S.SiT.,M.Kes
Sekretaris:
Silfia A. N. Halu, SST.,M.P.H
Anggota:
Eufrasia P. Padeng, SST.Keb.,M.Kes
Dionesia O.Laput, SST., M.Kes
Reineldis E. Trisnawati, S.S.T.,M.Kes
Maria S. Banul SST.,M.Kes
Putriatri Krimasusini Senudin SST.,M.Keb
Makrina Sedista Manggul, S.Tr.Keb.,M.Keb

3
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

KATA PENGANTAR
Pratik klinik kebidanan merupakan suatu pengalaman pembelajaran
klinik yang memungkinkan peserta didik dapat memberikan asuhan kebidanan
dengan pendekatan manajemen kebidanan pada wanita selama siklus kehidupan
yaitu kehamilan, persalinan, nifas, neonatus, bayi, balita dan anak pra sekolah
normal sesuai dengan tingkat kebutuhan.
Program studi D III Kebidanan UNIKA Santu Paulus Ruteng
menyadari bahwa untuk menghasilkan mahasiswa yang kompeten dan terampil
sangat dibutuhkan proses pembelajaran yang koheren antara teori yang
didapatkan dengan pratik yang diaplikasikan.
Buku pedoman ini merupakan panduan Pratik Klinik Kebidanan I yang
akan dilaksanakan oleh mahasiswa kebidanan semester III, bertempat di RSUD
dr. Ben Mboy Ruteng, Panti Nirmala dan Wilayah kerja Puskesmas di
Kabupaten Manggarai (Kota, La’o, Bangka Kenda, Watu Alo, Pagal,
Waembeleng, Cancar, Timung, Langke Majok, Anam dan Ketang) selama 4
minggu. Menyadari bahwa buku pedoman Pratek Klinik Kebidanan I ini
tidaklah sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat membangun, demi penyempurnaan penyusunan buku pedoman
selanjutnya.

Ruteng, Oktober 2021

4
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

Penyusun

VISI MISI PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

A. Visi
“Menjadi program studi kebidanan yang menghasilkan lulusan berkarakter,
profesional, unggul dalam bidang layanan gizi dalam kesehatan reproduksi
berlandaskan cinta kasih dan berdaya saing regional ”.
B. Misi
1. Meningkatkan kompetensi lulusan kebidanan melalui proses pendidikan
dan pembelajaran yang selaras dengan perkembangan Ilmu
pengetahuan dan teknologi;
2. Mengembangkan dan mengimplementasikan penelitian dalam bidang
gizi kesehatan reproduksi untuk meningkatkan derajat Kesehatan Ibu
dan Anak;
3. Memberdayakan masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatan ibu
dan anak dalam berbagai pelayanan kebidanan yang peduli terhadap
kaum papa dan terhadap lingkungan;
4. Membangun kerjasama dengan institusi atau perguruan tinggi sejenis
dan instansi lain untuk meningkatkan mutu lulusan.
C. Tujuan
1. Menghasilkan lulusan yang mampu:

5
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

a. Berprilaku profesional, beretika dan bermoral serta tanggap terhadap

nilai sosial budaya dalam praktik kebidanan;
b.Berkomunikasi secara efektif dengan perempuan, keluarga, masyarakat,
dan profesi lainnya untuk peningkatan derajat kesehatan ibu dan anak
dalam pelayanan kebidanan;
c. Melaksanakan asuhan kebidanan secara profesional pada wanita dalam
siklus kehidupannya (remaja, praperkawinan, ibu hamil, persalinan,
nifas dan menyusui, bayi baru lahir, masa neonatus, bayi dan balita,
klimaterium dan menopause) pada semua tatanan pelayanan kesehatan,
institusi dan komunitas berdasarkan standar praktik kebidanan dan kode
etik profesi;
d.Memberikan penanganan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
sesuai dengan kewenangannya;
e. Melaksanakan upaya promotif, preventif, deteksi dini dengan
pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kebidanan;
f. Mempunyai kemampuan berwiraswasta dalam pelayanan kebidanan
baik secara mandiri, kolaborasi dan rujukan yang menjadi tanggung
jawabnya.
2. Menghasilkan penelitian di bidang kebidanan khususnya gizi dalam
kesehatan reproduksi yang berguna untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan derajat
kesehatan dan kesejahteraan masyarakat
4. Terjalin kerjasama yg baik dengan perguruan tinggi maupun instansi baik
dalam negeri maupun luar negeri.

6
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pendidikan D III Kebidanan merupakan pendidikan vokasional yang
memiliki kemampuan profesional sebagai bidan pelaksana. Demi
menghasilkan bidan pelaksana yang profesional maka pendidikan kebidanan
dilaksanakan agar setiap peserta didik mampu menerapkan ilmu dan konsep
kebidanan, memanfaatkan teknologi secara arif serta mengupayakan
penggunaannya untuk meningkatkan taraf kehidupan masyarakat.
Tujuan pendidikan D III Kebidanan adalah menghasilkan tenaga bidan
yang profesional pada tingkat Ahli Madya Kebidanan yang mampu
melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensinya. Kompetensi yang harus
dimiliki seorang bidan yaitu memberikan Asuhan Kebidanan secara
profesional pada wanita selama siklus kehidupannya di semua tatanan
pelayanan kesehatan dan komunitas. `
Program praktik kebidanan merupakan proses pembelajaran di lapangan
untuk menerapkan teori dan konsep yang telah didapatkan selama proses
perkuliahan. PKK bertujuan agar peserta didik mampu melaksanakan asuhan
kebidanan sesuai dengan peran, fungsi, serta wewenang bidan dalam

7
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

pelayanan kebidanan dengan pendekatan manajemen kebidanan yang

dilakukan secara komprehensif.
Berdasarkan Kurikulum operasional program studi D III Kebidanan di
Fakultas Ilmu Kesehatan Santu Paulus Ruteng, mahasiswa harus menempuh
beberapa periode praktik kebidanan. Praktik Klinik Kebidanan I merupakan
suatu pengalaman praktik belajar lapangan yang dapat memberikan
kemungkinan pada mahasiswa dalam memberikan asuhan kebidanan dengan
pendekatan manejemen kebidanan pada wanita selama siklus kehidupan,
kehamilan, persalinan, nifas, neonatus, bayi, balita dan anak pra sekolah
normal sesuai dengan tingkat kebutuhan.
Mahasiswa yang dapat mengikuti praktik kebidanan terlebih dahulu harus
sudah lulus dalam ujian praktikum di laboratorium (skill Lab) dan telah
mengikuti Praktik Keterampilan Dasar Kebidanan (KDK). Skills Lab
dilaksanakan dengan metode Objective Structure Clinical Assesment
(OSCA) pada setiap akan melakukan periode praktik kebidanan agar
mahasiswa disiapkan melaksana asuhan kebidanan secara langsung kepada
klien.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan pendidikan pada tahap pembelajaran lapangan adalah
mempersiapkan peserta didik dalam pengalaman nyata melalui
pendekatan manejemen kebidanan serta mampu menerapkan konsep,
teori dan ilmu kebidanan dalam melaksanakan pelayanan dan asuhan
kebidanan pada klien.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melaksanakan langkah-langkah dalam proses
manejemen kebidanan yang meliputi : pengkajian, interpretasi data,

8
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

diagnose potensial, antisipasi, tindakan segera, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi.
b. Mahasiswa diharapkan mampu melakukan asuhan kebidanan sesuai
dengan konsep dan teori yang didapat.
c. Memiliki pengetahuan, ketrampilan dan sikap dalam mengambil
keputusan klinik secara profesional.

BAB II
TEKNIK PELAKSANAAN
A. Peserta
Peserta Praktik Klinik Kebidanan I adalah mahasiswa Fakultas Ilmu
Kesehatan Program Studi D III Kebidanan Unika Santu Paulus Ruteng
semester III sesuai dengan target kompetensi yang harus dicapai pada
setiappraktik.
Tugas peserta selama proses praktik klinik kebidanan antara lain:
1. Mengisi Daftar Hadir
2. Mengikuti Pre Conferens diawal rotasi praktik dan pada saat akan
memberikan asuhan kebidanan
3. Melaksanakan keterampilan dasar asuhan kebidanan sesuai dengan tujuan
dan kompetensi yang harus dicapai
4. Mengikuti Post Conferens diakhir rotasi praktik dan setelah memberikan
asuhan kebidanan
5. Membuat laporan harian, laporan Asuhan Kebidanan (ASKEB) sesuai
dengan keterampilan yang telah dicapai.
B. Tempat
Tempat Praktik Klinik Kebidanan I yang digunakan meliputi Wilayah
Kerja Puskesmas di Kabupaten Manggarai.

9
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

1. RSU Ben Mboy Ruteng :

a. Ruang Nifas
b. Ruang Bersalin
c. Poli Kebidanan
2. Puskesmas dan Pustu lahan praktik PKK I :
a. Puskesmas Kota
b. Puskesmas La`o
c. Puskesmas Watu Alo
d. Puskesmas Pagal
e. Puskesmas Bangka Kenda
f. Puskesmas Cancar
g. Pusekesmas Wae Mbeleng
h. Puskesmas Timung
i. Puskesmas Langke Majok
j. Puskesmas Anam
k. Puskesmas Ketang
l. Pustu Tenda
m. Pustu Kumba
n. Pustu Karot
o. Pustu Waso
p. Pustu Golodukal
q. Pustu Pau
r. Pustu wali
s. Klinik Bersalin Panti Nirmala
C. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan Praktik Klinik Kebidanan I dimulai pada tanggal 29
November 2021 – 30 Desember 2021

D. Distribusi Pencapaian Target Praktik Klinik Kebidanan I

10
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

TARGET YANG
NO KOMPETENSI
HARUS DICAPAI
1 Asuhan Ante Natal Care (ANC)
Leopold 5
Pemfis 5
Anamnesa 5
Pendidikan kesehatan 5
Perawatan payudara 2
2 Asuhan Intra Natal care (INC)
Kala I 3
Kala II 5
Kala III 5
kala IV 5
Partograf 5
Heacting 3
3 Asuhan Post Natal Care(PNC)
Perawatan perinium 5
Pendidikan kesehatan masa Nifas 5
Tekhnik Menyusui 5
Perawatan Payudara 3
TOTAL TARGET 79

E. Pembimbing
1. Pembimbing Praktik terdiri dari :
a. Pembimbing Lapangan (Clinical Instructure) yaitu bidan yang bekerja
dan ditunjuk oleh pihak berwenang di tempat Praktik, berpendidikan
minimal D III Kebidanan serta memiliki pengalaman klinik minimal 2
tahun.

11
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

b. Pembimbing Institusi (Clinical Teacher), yaitu dosen tetap dan di

tentukan oleh Program Studi D III kebidanan, berkualifikasi Magister
kesehatan dan memiliki SK pengangkatan sebagai pembimbing
praktik klinik

2. Tugas pembimbing Praktik

a. Tugas pembimbing lapangan (Clinical Instructure)
1) Memandu Pre dan Post Conferens
2) Membimbing peserta dalam melaksanakan asuhan kebidanan dan
penyusunan laporan hasil pelaksanaan asuhan kebidanan
3) Mengecek kebenaran kasus asuhan kebidanan yang dilaksanakan
oleh praktikan. Kebenaran kasus dibuktikan dengan persetujuan
pembimbing lapangan yang membubuhkan tanda tangan dan cap
basah pada laporan hasil pelaksanaan asuhan kebidanan.
4) Mengecek kehadiran dan merekap daftar hadir praktikan. Apabila
pembimbing lapangan menemui mahasiswa yang tidak hadir tanpa
alasan yang jelas (absen) atau sakit harap dibuat cacatan dan
dikonformasi dengan pembimbing Institusi .
5) Memberikan penilaian sesuai dengan format penilaian yang telah
disediakan oleh Program Studi D III Kebidanan UNIKA Santu
Paulus Ruteng.
6) Membuat laporan pelaksanaan bimbingan.

b. Tugas Pembimbing Instiusi (Clinical Teacher)

1) Membimbing dan mengesahkan laporan kasus asuhan kebidanan
yang telah disusun oleh praktikan dengan membubuhkan
tandatangan.
2) Melaksanakan responsi dalam pelaksanaan praktik kebidanan

12
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

3) Memberikan penilaian sesuai dengan format penilaian yang telah

disediakan oleh Program Studi D III Kebidanan UNIKA Santu
Paulus Ruteng.
4) Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi pencapaian target
asuhan kebidanan pada mahasiswa bimbingan.
F. Penilaian
1. Aspek yang Dinilai
Beberapa aspek yang dinilai selama proses praktik klinik kebidanan
meliputi :
a. Kehadiran Mahasiswa
b. Pre dan Post Conferens di Tempat Praktik
c. Keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan
d. Keterampilan dalam melakukan pendokumentasian
e. Sikap Praktikan selama melaksanakan praktik klinik kebidanan
f. Pencapaian target asuhan kebidanan
2. Pelaksanaan Penilaian
Pelaksanaan penilaian dilakukan berdasarkan aspek-aspek yang harus
dinilai sebagai berikut :
a. Pre dan Post Conferens dinilai pada saat praktikan akan dan telah
selesaimemberikan asuhan kebidanan pada klien.
b. Penilaian keterampilan dalam memberikan asuhan kebidanan
dilakukan oleh Pembimbing Lapangan dan Pembimbing Institusi
c. Penilaian Keterampilan dalam melakukan pendokumentasian
dilakukan oleh Pembimbing Lapangan dan Pembimbing Institusi
d. Penilaian terhadap sikap praktikan selama melaksanakan praktik
klinik kebidanan dilakukan secara bersamaan oleh Pembimbing
Lapangan dan Pembimbing Institusi.

13
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

e. Penilaian responsi dilakukan oleh pembimbing institusi dan

pembimbing lahan secara keseluruhan setiap putaran dan atau selama
periode praktek klinik.
f. Nilai akhir praktikan didapatkan melalui gabungan nilai serta diambil
presentasinya antara nilai pembimbing Lapangan (60%) dan
pembimbing Institusi (40%).
3. Kriteria Penilaian
Evaluasi tentang kemampuan mahasiswa dilakukan pada saat
pelaksanaan Praktik Klinik kebidanan. Penilaian dinyatakan dengan
lambang A, B, C dan D. Kriteria penilaian sebagai berikut :
a. Nilai A (90-100)
b. Nilai A- (86-89)
c. Nilai B+ (80-85)
d. Nilai B (76-79)
e. Nilai B-(70-75)
f. Nilai C+ (66-69)
g. Nilai C (60-65)
h. Nilai C-(56-59)
i. Nilai D (50-55)
j. Nilai E (≤50
Mahasiswa dinyatakan lulus bila mendapat nilai minimal B

G. Tata Tertib
1. Kehadiran
a. Mahasiswa hadir tepat waktu di tempat Praktik sesuai jadwal.
b. Mahasiswa harus mengisi daftar hadir setiap sebelum dan setelah
jadwal shift.

14
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

c. Mahasiswa tidak masuk Praktik harus mengganti sesuai dengan hari

yang ditinggalkan.
d. Setiap mahasiswa wajib mengganti bila tidak masuk dengan alasan :
 Sakit disertai dengan surat keterangan sakit dari dokter Rumah
Sakit, Dokter Puskesmas atau Dokter Praktik Swasta yang
Memiliki SIP maka mengganti satu kali jumlah hari yang
ditinggalkan.
 Ketidakhadiran tanpa keterangan maka mengganti dua kali
jumlah hari yang ditinggalkan.
e. Penggantian ketidakhadiran harus diluar jadwal yang telah ditentukan.
f. Mahasiswa yang tidak hadir atau menukar jadwal harus atas dasar izin
pembimbing lapangan dan pembimbing Institusi.
g. Pembagian jadwal Shift disesuaikan dengan tempat praktik
h. Mahasiswa mendapatkan jadwal libur 1 (satu) kali dalam 1 (satu)
minggu.
2. Seragam dan Penampilan
a. Mahasiswa wajib menggunakan hair net, kap, seragam praktik, name
tag, sepatu vantofel hitam ,kaos kaki putih polos, dan lengkap dengan
atribut lainnya menyesuaikan dengan tempat praktik.
b. Tidak diperkenankan menggunakan make up yang berlebihan.
c. Tidak diperkenankan menggunakan perhiasan seperti cincin, kalung,
gelang dll.
d. Kuku dipotong pendek dan tidak diperkenankan memakai cat kuku.
e. Tidak diperkenankan menggunakan Handphone (HP) pada saat shift
kecuali ada keperluan yang mendesak dan harus seizin pembimbing
lapangan.
f. Tidak diperkenankan menerima tamu selama jadwal shift.

3. Sanksi

15
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

a. Bagi Mahasiswa yang melanggar tata tertib akan dikenakan sanksi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UNIKA Santu Paulus Ruteng
berdasarkan berat ringannya pelanggaran yang dilakukan.
b. Mahasiswa yang merusak atau menghilangkan alat yang dipakai untuk
praktik maka mahasiswa tersebut wajib mengganti.
H. Lain-Lain
Hal lain yang belum di atur akan ditentukan kemudian hari.
I. Penutup
Demikianlah buku ini disusun sebagai acuan dalam mencapai target yang
telah ditetapkan. Semoga Bermanfaat.

J. Lampiran-Lampiran
1. Lampiran.1 Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada
Ibu Hamil
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Pengkajian I
Hari / Tanggal : Jam :
Tempat:
1. Data Subyektif
1.Identitas/ Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
Suku/ Bangsa : :
Agama : :
Alamat : :
2. Alasan datang
3. Keluhan utama
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Kehamilan ke :
b. HPHT :
c. HPL :

16
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

d. Haid bulan sebelumnya :

e. BB sebelum hamil :
f. Gerakan janin (24 jam terakhir) :
g. Riwayat penyakit kehamilan/ tanda bahaya (penyulit)
h. Keluhan
TM I :
TM II :
TM III :
i. Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) :
j. ANC
k. Imunisasi TT
l. Kekhawatiran khusus
m. Anak yang diharapkan/tidak
5. Riwayat KB
6. Riwayat KehamilanPersalinan dan Nifas yang lalu
7. Riwayat Kesehatan
8. Data Psiko Sosial dan Ekonomi
1) Riwayat Perkawinan
a) Umur waktu nikah :
b) Lama :
c) Perkawinan ke :
d) Jumlah anak :
2) Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
3) Lingkungan
a) Lingkungan social :
b) Lingkungan Fisik :
4) Data ekonomi :
9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Nutrisi
2) Eliminasi (BAK/BAB)
3) Pola Aktifitas dan Istirahat
a) Pola Aktifitas
b) Pola istirahat
4) Personal Hygiene
5) Pola seksual
10. Pengetahuan Ibu tentang perawatan kehamilan

17
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

Table 1
Pengetahuan ibu
Hal-hal yang harus diketahui ibu Sudah Belum tahu Masalah/
tahu Kebutuhan

2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan Umum :
2) Kesadaran :
3) Status emosional :
4) Tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
5) Tinggi badan :
6) Berat badan :
7) LILA :
8) Status present :
b. Pemeriksaan Obstetri
1) Inspeksi
a) Rambut :
b) Muka :
c) Mata :
d) Telinga :
e) Hidung :
f) Mulut dan gigi
g) Leher
h) Dada :
i) Mammae
j) Abdomen
k) Genetalia
l) Ekstremitas (atas dan bawah)
2) Palpasi Leopold
18
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

a) Leopold I :
b) Leopold II :
c) Leopold III:
d) Leopold IV: -
e) Mc. Donald : TBJ :
3) Auskultasi
DJJ :
Irama :
Punctum maximum :
4) Perkusi
Reflek patella (+/+) :
c. Pemeriksaan penunjang/ laboratorium
………………………………
3. Analisis
a. Diagnosa Kebidanan : Ny ... Umur ...Tahun, G..P..A..Ah,,., Umur Kehamilan .....
Minggu, dengan kehamilan……………

Data dasar :
Data Subyektif :
Ibu mengatakan ...........................................................................................
Ibu mengtakan .........................................................................................
Data Obyektif :
1) Hasil pemeriksaan umum dalam batas normal
2) Hasil pemeriksaan fisik didapatkan LILA ibu 22.5 cm
3) Hasil pemeriksaan TTV dalam batas normal
4) Hasil pemeriksaan obstetric dalam batas normal :
a) TFU
b) Posisi Janin
c) Bagian Bawah Janin
d) DJJ
e) TBJ
b. Diagnosa Potensial
…………………..
c. Penatalaksanaan
Hari : Jam :
1. Menjelaskan Kepada Ibu Hasil Pemeriksaan
Evaluasi :
2. Menjelaskan Kepada Ibu tentang Gizi Pada Ibu Hamil
Evaluasi :
3. Dst……….

19
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

Tabel 2.
Pengkajian ke 2
Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Ny... Umur ...Tahun G...P...A... Hamil ... Minggu

Hari/ Tanggal :...................................

Waktu :...................................
Tempat : .................................
NO Subjectif Objective Analisa Penatalaksanaan Paraf
1. 1. Ibu 1. Ku..... Ibu hamil umur ... Jelaskan
mengatakan ... 2. TTV...... tahun G...P...A... penatalaksanaan
3. 2. Ibu 3. BB........ Hamil ... minggu, evaluasi.
mengatakan ....... 4. LILA...... tunggal, hidup,
3. ibu mengatakan 5.Pemeriksaan intra uterin, Puka,
obstetric : Preskep, sudah
a.Inspeksi : (wajah masuk panggul,
dan abdomen) hamil normal
b. Palpasi
c.pemeriksaan
laboratorium

Ruteng , ................... Agustus 2020

(Nama Mahasiswa)
(NPM)

2. Lampiran. 2 Format Pendokumentasian Asuhan Ke ASUHAN

KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Asuhan Kebidanan Kala I
Hari/ Tanggal : ……..
Tempat Praktek : Puskesmas Lao
1. Data Subyektif
a. Identitas/ Biodata
Nama Ibu : NamaSuami :
Umur : :
Pendidikan: :
20
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

Pekerjaan : :
Suku/ Bangsa : :
Agama : :
Alamat: :

b. Alasan Datang
........................................................
c. Keluhan Utama
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...........................................................
d. Riwayat Penyakit Sekarang
...................................................................................................................................................
e. Data Psikologi
...................................................................................................................................................
..............................................................................................................
f. Pengerahuan Ibu tentang cara mengejan, posisi, dan relaksasi saat persalinan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum :
2) Kesadara :
3) Status Emosional :
4) Berat Badan :
5) TTV :
 Tekanan Darah
 Nadi
 Suhu
 Pernafasan
6) Status Present
.............................................................................................................................................
.........................
b. Pemeriksaan Obstetri
1) Inspeksi
a. Muka : .................................................................
........................
b. Mammae :............................................................
.......................
c. Abdomen : ..........................................................
..................................................................
21
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

d. Vulva :.................................................................
....................................
2) Palpasi
a. Palpasi Leopold
Leopold
I : .........................................................................................................................................
....
Leopold
II : .......................................................................................................................................
......
Leopold
III : .....................................................................................................................................
.......
Leopold
IV : ......................................................................................................................................
.......

b. MC Donald :
TFU : ................................... TBJ : ....................................
c. Kontraksi Uterus :
Frekuensi : .......................................................
Sifat : ..............................................................
3) Auskultasi
DJJ : Frekuensi : ...............................................................
Irama : ................................................................
Puntum Maximum : .........................................................................................
4) Perkusi
Reflek Patela : ..............
5) Periksa Dalam
6) Atas Indikasi
: .................................................................................................................................
7) a) V/U/V : Dalam Batas Normal
b) Pembukaan : .............
c) Effacement : ...............................
d) KK : ......
e) Penurunan : ...............
f) Presentasi : ..................
g) POD : ....................

22
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

c. Pemeriksaan Penunjang/
Laboratorium : ....................................................................................................................................
...........
3. Analisis
a) Diagnosa Kebidanan : Ny ... Umur ...Tahun, Umur Kehamilan ..... Minggu, Janin hidup,
tunggal intrauterin, punggung kanan, kepala sudah masuk PAP, Pembukaan ...cm, Inpartu
kala I fase...........
Data Dasar :
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan ...........................................................................................
Ibu mengtakan .........................................................................................
2. Data Objektif
a) Hasil pemeriksaan keadaan umum dalam batas normal
b) Hasil pemeriksaan TTV dalam batas normal
c) Hasil pemeriksaan Obstetric dalam batas normal
1. TFU sesuai Usia Kehamilan
2. Posisi Janin membujur, punggung kiri
3. Bagian terendah janin.......................
4. TBJ
5. DJJ
6. Kontraksi
7. Periksa dalam

4. Penatalaksanaan
Hari /Tanggal : .............................................. Jam :
a. ................................................................................................................................................
Evaluasi..................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Evaluasi ..................................................................................................................................
..............
Tabel 7
Tabel Pemantauan Persalinan
Jam TD N DJJ Suhu HIS VT Molase Ketuban Penurunan

23
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

Asuhan Kebidanan Kala II

Hari/Tanggal :................................ Jam : ...............................

1. Data Subyektif
a. Ibu mengatakan seperti ingin BAB
b.Ibu Mengatakan merasakan ada dorongan untuk mengeluarkan janin
2. Data Objektiv
a. Keadaan Umum : ....
b. Kesadaran : ...
c. TTV : ...
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
d. Inspeksi : ..........................
e. Kontraski Uterus : .................................
f. Auskultasi : DJJ : .......................
g. VT : ..........................................................................
3. Analisa
a. Diagnosa Kebidanan
Ny... Umur ...Tahun G...P...A... Umur Kehamilan ... Minggu, Janin Tunggal, Hidup,
Intrauterin, Punggung Kanan, Kepala Sudah Masuk PAP, Inpartu kala ...
Data Dasar :
 Data Subjektif : ...............................................................................

24
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

 Data Objektif :
Hasil pemeriksaan TTV dalam Batas normal : .....
Tanda dan gejala kala II: ....
b. Identifikasi Masalah/ Diagonosa Potensial
..............................................................................................................................
c. Identifikasi Kebutuhan Segera
...........................................................................................................................
4. Penatalaksanaan
Tanggal : .................................... Jam : ......................
a. Jam ...
Penatalaksanaan .................................
Evaluasi : ............................................
b. Jam ...
Penatalaksanaan : ................................
Evaluasi : ............................................
c. Jam ...
Penatalaksanaan ....................................
Evaluasi ....................................................
Asuhan Kala III
Hari/ Tanggal : ........................... Jam : .......................
1. Data Subjektif
a. Ibu mengatakan ........................................
b. Ibu menanyakan apakah ari-ari sydah keluar
c. Ibu mengatakan .........................................
2. Data Objektif
a. Keadaan Umum : ................
b. Kesadaran: ...................
c. TTV :
 Tekanan Darah : ...............
 Nadi : ...........
 Pernafasan : .....

25
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

 Suhu : ..........
d. TFU : ....
e. Tanda Pelepasan plasenta : ............................................................................
f. Kandung kemih : ..........................................................................................
g. Jumlah Perdarahan : .....................................................................................
3. Analisis
a. Diagnosa Kebidanan :
Ny ... Umur ... Tahun P...A... Inpartu Kala ...
b. Masalah : ....................................................................................................
c. Identifikasi Masalah/ Diagnosa Potensial : ................................................
d. Identifikasi kebutuhan segera : ...................................................................
4. Penatalaksanaan
Hari/ Tanggal : ......................................... Jam : ..............................
a. Jam :
Penatalaksanaan : ................................................................................
Evaluasi : ............................................................................................
b. Jam :
Penatalaksanaan : ...............................................................................
Evaluasi : ............................................................................................
c. Jam :
Penatalaksanaan : ................................................................................
Evaluasi : ..............................................................................................

Asuhan Kala IV
Hari/ Tanggal : ...................... Jam : ...................
1. Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan .............................................................................
b. Ibu mengatakan ............................................................................................
2. Data Objektif
a. Keadaan Umum : .......................................................
b. Kesadaran: .................................................................
c. TTV :
 TD :
 Nadi :
 RR :
 Suhu :
d. Pemeriksaan Obstetric
 Inspeksi :
.......................................................................................................................................
 Palpasi :

26
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

.......................................................................................................................................
3. Analisis
a. Diagnosa Kebidanan
Ny ... Umur ... Tahun P...A... Inpartu Kala ...
Data Dasar :
 Data Subjektif ...............................................................................................
 Data Objektif ...............................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................
 Masalah : ....................................................................................................
 Identifikasi Masalah ..................................................................................
 Identifikasi Kebutuhan
segera ............................................................................................................................
............................................................................................................
4. Penatalaksanaan
Hari /Tanggal : ........ Jam : ....................
a. Jam .....
Penatalaksanaan : ..............................................................................................
Evaluasi : ...........................................................................................................
b. Jam ...
Penatalaksanaan : .............................................................................................
Evaluasi : ..........................................................................................................

Tabel 8
Hasil Observasi Kala IV
Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Kontraksi Kandung Perdarahan
Ke Darah Fundus Uterus Kemih
Uteri
1

27
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

Dst
..

c. Penalatalaksanaan : ...................................................................................
Evaluasi : ..................................................................................................

3. Lampiran ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Kunjungan 1

Kunjungan Nifas : 6 jam post partum

Hari/Tanggal :Rabu, …..
Jam : 07.00 WIB
1. Data Subyektif
a. Keluhan Utama
....................................................................................................................
b. Rawat Gabung
....................................................................................................................
c. Riwayat Persalinan
....................................................................................................................
d. Data Psikologi, Sosial, dan Budaya
1) Respon Ibu dan Keluarga
...........................................................................................................
2) Respon Masyarakat
........................................................................
3) Budaya Terkait Masa Nifas
...........................................................................................................
...........................................................................................................
4) Pemenuhan Kebutuhan Masa Nifas 6 Jam
1) Nutrisi
...........................................................................................................
2) Eliminasi
...........................................................................................................
3) Personal Hygiene
...........................................................................................................
4) Istirahat dan Aktifitas
...........................................................................................................
e. Pengetahuan Ibu Tentang Masa Nifas
Tabel 10

28
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

Pengetahuan Tentang Masa Nifas

Hal-hal yang harus diketahui ibu Sudah Belum
tahu tahu
1) Pencegahan perdarahan √
2) Manfaat ASI Eksklusif. √
3) Tanda bahaya masa nifas √
4) dll √

2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : ...
2) Kesadaran : ...
3) Status emosional : ...
4) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ...
Nadi : ...
Suhu : ...
Pernafasan : ...
b. Pemeriksaan Obstetric
1) Muka :.......................................................................
2) Leher : ...........................................................................
3) Dada :......................................................................
4) Mammae : .....................................................................
5) Perut : .....................................................................
6) Genetalia : ........................................................................
7) Ekstremitas : ......................................................................
c. Pemeriksaan Laboratorium
....................................................................................................................
d. Obat-obatan dan vitamin yang sudah didapatkan
29
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

....................................................................................................................
3. Analisis
Diagnosa: Ny. ... umur ... tahun P...A..., ... jam post partum, normal
Data Dasar
a. Data Subyektif
1) Ibu melahirkan bayinya pada tanggal .................... jam ......... WIB.
2) Ibu mengatakan ...............................................................................
b. Data Obyektif
1) keadaan umum : ...
2) tanda vital dalam batas normal :
3) pemeriksaan fisik :
c. Masalah
. ...................................................................................................................
d. Kebutuhan
Pendidikan kesehatan tentang:
....................................................................................................................
4. Penatalaksanaan
Tanggal : ... Jam : ...
a. Penatalaksanaan :
Evaluasi :
b. Penatalaksanaan
Evaluasi :
c. Penatalaksanaan :
Evaluasi :

Tabel 1
Pengkajian ke 2
Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Ny.... Umur ... Tahun P...A...Post Partum ... Minggu

30
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Subjektif Objektif Analisa Penatalaksanaan Paraf
1 Ibu mengatakan ... 1. KU : Ny. Ny ...umur... 1. Penatalaksanaan : ...
2. TTV tahun P...A..., Evaluasi : ...
a.TD : ... minggu 2. Penatalaksanaan : ...
b.N : post partum Evaluasi : ...
c.RR : normal. 3. Penatalaksanaan : ...
2 Ibu mengatakan ... d.S : Evaluasi : ...
3. Pemeriksaan 4. Penatalaksanaan : ...
palpapasi: Evaluasi : ...
a.TFU ... 5. Penatalaksanaan : ...
b.Mammae : ... Evaluasi : ...
c.Kontraksi :...
3 Ibu mengatakan ... 4. Pemeriksaan
Inspeksi :
a.Luka jahitan : ...
b.Lokhea : ...

Ruteng , ..........................
Mahasiswa

NPM
\

Tabel 2
Pengkajian ke 3
Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Ny. ... Umur ... Tahun P...A...Post Partum ... Minggu
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Subjektif Objektif Analisa Penatalaksanaan Paraf

31
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

1 Ibu mengatakan ... 1. KU : Ny...., umur 1. Penatalaksanaan : ...

2. TTV : ... tahun Evaluasi : ...
a. TD : P...A ..., ... 2. Penatalaksanaan : ...
b.N : minggu post Evaluasi : ...
c. RR : partum 3. Penatalaksanaan : ...
d.S : normal. Evaluasi : ...
3.Pemeriksaan 4. Penatalaksanaan : ...
palpapasi: Evaluasi : ...
a. TFU ,..
2 Ibu mengatakan ... b.Mammae : ...
4. Pemeriksaan
Inspeksi :
a. Luka jahitan : ...
b.Lokhea : ...
3 Ibu mengatakan ...

Ruteng, .......................
Mahasiswa

NPM. ..............

Tabel 3
Kunjungan ke 4
Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Ny. ...Umur .... Tahun P...A...Post Partum ... Minggu

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Subjektif Objektif Analisa Penatalaksanaan Paraf
1 Ibu mengatakan 1. KU : Ny...., umur 1. Penatalaksanaan : ...
............ 2. TTV : ... tahun Evaluasi : ...
a. TD : P...A..., ...
b.N : minggu post 2. Penatalaksanaan : ...
c. RR : partum Evaluasi : ...
Ibu d.S : normal.
2
mengatakan .... 3. Pemeriksaan

32
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

palpapasi:
a. Mammae :
b.Kontraksi :
4. Pemeriksaan
Inspeksi :
a. Luka jahitan :
b.Lokhea :

Ruteng, ........................
Mahasiswa

NPM. ..............................

4. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

Tempat Praktik :
Hari/ Tanggal :
a. Data Subyektif
a. Identitas/ biodata
1) Nama bayi : ..................
2) Jenis kelamin : .................
3) Lahir jam : ...................
b. Riwayat persalinan : ....................
b. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Penilaian awal :
2) Keadaan umum :
3) Jenis kelamin :
c. Analisa
a. Diagnosa Kebidanan
Bayi Ny. R, bayi baru lahir normal
Data Dasar
33
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

1) Data Subyektif
2) Data Obyektif
a) APGAR score : 1’ : , 5’ : , 10’ : .
b) Hidung :
c) Dada :
Tabel 9
APGAR SCORE 1’, 5’, dan 10’
APGAR 5’ 10’

Appearance (Penampilan)
Pulse (Denyut Jantung)
Grimace (Refleks)
Activity ( Kegiatan)
Respiration ( Pernafasan)
TOTAL

d. Penatalaksanaa
Tanggal : .......................... Jam :...............................
1. Mengeringkan bayi dengan kain bersih dan kering.
Evaluasi : Bayi dalam kondisi kering.
2. Evaluasi pelaksanaan IMD kepada bayi.
Evaluasi : IMD berjalan lancar.
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir, pengukuran antropometri,
dan memeriksa reflek bayi.
Evaluasi : Hasil pengukuran antropometri, BB : 3200 gram, PB : 50 cm, LK :
33cm, LD : 35 cm, LILA : 11 cm.
4. Memberikan salep mata, injeksi vitamin K, dan injeksi Hb 0.

34
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

Evaluasi : Salep mata, injeksi vitamin K dan injeksi Hb 0 sudah

diberikan.

5. Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan memakaikan baju, popok, bedong,

dan memakaikan topi pada kepala bayi.
Evaluasi : Bayi dalam kondisi hangat
Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah tahu tentang kondisi bayinya.
6. Melakukan pemeriksaan fisik lanjut
Evaluasi :
Kepala : ......................................
Muka : .....................................
Ubun-ubun Besar : .....................................
Mata : .......................................
Telinga .........................................
Mulut : ..........................................
Hidung : ...........................................
Leher : ..................................................
Dada : ..................................................
Perut : .....................................................
Kulit : ...................................................
Tali pusat : .................................................
Punggung : ....................................................
Genetalia : ...................................................
Anus : .....................................................
Ekstremitas
Atas : .........................................
Bawah : .................................................
Eliminasi
35
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

Miksi : .............................
Defekasi : ...............................

7. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu tentang perawatan bayi baru

lahir yaitu tentang pencegahan hipotermi baik melalui 4 cara : konduksi
(bersentuhan langsung dengan benda-benda yang dingin), evaporasi (bayi
dalam keaadaan basah karena air ketuban atau saat dimandikan), konveksi
(terkena udara/angin, seperti dekat jendela atau terkena kipas angin), dan
radiasi (berdekatan dengan tembok yang dingin atau lemari besi). Pencegahan
infeksi pada bayi yaitu dengan cara jangan megoleskan salep apa pun/zat lain
pada tali pusat, tali pusat cukup dibungkus dengan kassa bersih dan kering.
Evaluasi : ibu sudah mengerti tentang perawatan bayi baru lahir

FORMAT PENILAIAN CLINICAL INSTRUCTURE (CI)

MAHASISWA
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4

I SKIIL/KETERAMPILAN        
  A. Pre Conferens        

36
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

   1) Persiapan Alat dan Bahan        

  a) Kelengkapan menyiapkan alat dan bahan        
b) Kesesuaian menyiapkan alat dengan perasat
  yang dilakukan        
  c) Menyiapkan alat secara ergonomis        
  d) Mendekatkan alat didekat pasien        
  2) Persiapan Pasien        
  a) Memposisikan pasien dengan tepat        
b) Menyiapkan pasien untuk tindakan sesuai
  dengan perasat        
c) Tanggap terhadap reaksi pasien dan kontak
  mata        
  3) Persiapan Lingkungan        
  a)  Menjaga Privasi Pasien        
  b)  Memperhatikan penerangan ruangan        
  4) Persiapan Praktikan        
  a) Mencuci tangan 7 langkah        
  b)  Menggunakan alat Perlindungan diri        
  B. Implementasi Tindakan atau Konseling        
  a) Memperkenalkan diri kepada klien dan keluarga        
  b)  Melakukan apersepsi terhadap masalah klien        
c) Menjelaskan prosedur tindakan yang akan
  dilakukan        
  d)  Melakukan Pengkajian data pada klien        
  e) Melakukan pemeriksaan terhadap klien        
  f)  Menentukan diagnose terhadap klien        
  g)  Menentukan rencana tindakan        
  h)  Melakukan tindakan sesuai dengan SOP        
i)  Kemampuan menjelaskan materi konseling pada
  klien        

37
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

  j)  Melakukan tindakan dengan Percaya diri        

  k) Melakukan tindakan dengan sabar dan teliti        
  C. Post Conferens        
  a)   Melakukan evaluasi terhadap respon klien        
b)  Melakukan pencatatan terhadap tindakan yang
  telah dilakukan        
c)   Melakukan dekontaminasi terhadap peralatan
  yang digunakan        
  d)  Tindakan dilakukan secara sistematis        
II DOKUMENTASI        
  a)   Ketepatan melakukan pengkajian        
b)  Ketepatan menetukan diagnosa berdasarkan hasil
  pengkajian        
  c)   Ketepatan menentukan diagnosa potensial        
  d)  Ketepatan menentukan antisipasi tindakan segera        
e)   Ketepatan merencanakan tindakan sesuai dengan
  diagnose        

f)    Kemampuan menentukan tindakan yang sesuai

  waktu pelaksanaan dan rencana tindakan        

g)  Kemampuan menentukan evaluasi atau hasil dari

  tindakan yang telah dilaksanakan.        

III RESPONSI        
  a. Penguasaan kasus        
  b. Penguasaa materi yang terkait dengan kasus        
  c. Kemampuan menjawab pertanyaan yang diajukan        
Jumlah nilai yang diperoleh x 100
NA
Nilai Maksimal (72)        
Pengisian Nilai ;

38
 KODE
UNIKA SANTU PAULUS RUTENG PSPMI-PPR-KEB-6-015
FAKULTAS ILMU KESEHATAN TANGGAL DITETAPKAN
10 NOVEMBER 2021
DOKUMEN
PRAKTIK

0 = Jika praktikan tidak melakukan Ruteng,.....................

1 = Jika praktikan melakukan tetapi kurang tepat dan tidak
sistematis Clinical Instructure
2 = Jika Praktikan melakukan dengan tepat dan sistematis

……………….
NO NAMA NPM

1 ....................................
…………………
2 ….

3 …………………….
4 ………………………

39
FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL (SIKAP) MAHASISWA

MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
KEDISIPLINAN        
a. Disiplin waktu        
1 b. Berpakaian dan berpenampilan sesuai dengan
aturan yang berlaku        
c. Menaati semua peraturan di tempat praktik dan
Pendidikan        
CINTA KASIH DAN HUBUNGAN ANTAR
MANUSIA        
a. Mengadakan pendekatan dengan sikap empati
kepada klien dan keluarga        
b. Mampu melakukan komunikasi terapeutik terhadap
klien, keluarga, masyarakat, teman sejawat dan
2 sesama praktikan        

c. Mampu menjaga kerahasiaan klien dan keluarga        

d. Menghindari pembicaraan yang tidak perlu        
KEJUJURAN        
a. Memberikan asuhan terhadap klien sesuai dengan
SOP.        
b. Membuat pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
3 perasat yang telah dilakukan        
c. Menandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya        
d. Mengakui kesalahan yang telah dilakukan/tidak
melemparkan        
kesalahan kepada orang lain.        
BERTANGGUNG JAWAB DALAM TUGAS        
a. Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur        
b. Melaksanakan tugas sesuai dengan wewenangnya        
4 c. Menggunakan setiap kesempatan untuk melakukan
perasat        
d. Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan
operan shift/ tugas jaga        
e. Sabar dalam melakukan tiap tindakan        

40
 KEPEDULIAN        
a. Menghargai klien, keluarga, masyarakat, teman
sejawat serta sesama praktikan        
5
b. Ramah (senyum, salam dan sapa)        
c. Peka dan cekatan terhadap kondisi klien yang
membutuhkan tindakan        
  d. Inisiatif di tempat praktek        
Jumlah nilai yang diperoleh X 100        
NA Nilai maksimal (40)        

Pengisian Nilai ;

0 = Jika praktikan tidak melakukan

1 = Jika praktikan melakukan tetapi kurang tepat dan tidak
sistematis
2 = Jika Praktikan melakukan dengan tepat dan sistematis

Ruteng,.....................

Clinical Instructure

41
 PETA PRAKTEK PKK I PEROIDE 29 NOVEMBER 2021 - 30
DESEMBER 2021.
NO NAMA DOSEN PEMBIMBING TEMPAT PRAKTEK
1 Agnesia Nimat Parus Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
2 Maria Fan Jessica Silfia A. N. Halu, SST.,MPH
3 Priska Kurnia Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
4 Pascalina Harming Reineldis E. RUANGAN VK
Pranofa Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
5 Seravina Awun Reineldis E.
Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
6 Eufrasia Prinata Padeng
Kresensiana Kartini SST.Keb.,M.Kes
7 Lilyosa Dewiani Eufrasia Prinata Padeng
Aman SST.Keb.,M.Kes
8 Emiliana Mertista
Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
Suryati
9 Makrina S. Manggul,
Gaudensia Sedia
S.Tr.Keb.,M.Keb
RUANGAN NIFAS
10 Kristina Oniva
Silfia A. N. Halu, SST.,MPH
Masia
11 Reineldis E.
Elenora Sitira
Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
12 Amelia Deo Data
Silfia A. N. Halu, SST.,MPH
Ndarung
13 Theresia Yasinta Eufrasia Prinata Padeng
Najum SST.Keb.,M.Kes
POLI KEBIDANAN
14 Yovita Ngandis Reineldis E.
Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
15 Agustina Efrilina Reineldis E.
Ndik Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
16 Marsela Y.S Sagul Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
17 Maria Yasinta PUSKESMAS KOTA
Silfia A. N. Halu, SST.,MPH
Purnama Sari
18 Yosefina Irmiati
Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
Dilman
19 Maria Derfina Jenita Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes PUSTU TENDA
20 Anjelina Setia Eufrasia Prinata Padeng
SST.Keb.,M.Kes

42
21 Maria Ardiana Reineldis E.
Rotesa Harum Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
22 Skolastika Moeniu Silfia A. N. Halu, SST.,MPH
23 Matilda Danul Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb PUSTU KUMBA
24 Priska Nomor Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
25 Reineldis E.
Priska Aguinasri
Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
26 Matilda Lastri Yene Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb PUSTU KAROT
27 Rosiana Tita Silfia A. N. Halu, SST.,MPH
28 Elisabet Namus Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
29 Maria Afrila Sakti Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes
30 Makrina S. Manggul, PUSKESMAS LA'O
Elfrida Nuryati Jelin
S.Tr.Keb.,M.Keb
31 Meltiana Mena Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
32 Reineldis E.
Florida Daiman
Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
33 Yuliana Meme Silfia A. N. Halu, SST.,MPH PUSTU WASO
34 Eufrasia Prinata Padeng
Sartiana Dais
SST.Keb.,M.Kes
35 Maria Heliana Reineldis E.
Liamin Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
36 Oktaviani A. Kurnia
Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes PUSTU GOLODUKAL
Ndaus
37 Gaudensia
Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
Vivinsiana Podos
38 Maria Suryanti Eufrasia Prinata Padeng
Manur SST.Keb.,M.Kes
39 Antonia Kurnia
Silfia A. N. Halu, SST.,MPH PUSTU PAU
Dwianti
40 Matildis Apriliadi
Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
Ngawal
41 Flafiana Lasti Palang Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
42 Paula Viviana Jaya Silfia A. N. Halu, SST.,MPH PUSTU WALI
43 Modesta Aventina
Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes
Margahayu

43
44 Eufrasia Kharisma Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
45 Rosita Angela Makrina S. Manggul,
Bedeng S.Tr.Keb.,M.Keb
46 Makrina S. Manggul,
Jelita Hanung
S.Tr.Keb.,M.Keb
47 Eufrasia Prinata Padeng PUSKESMAS CANCAR
Algorin Celsi Woza
SST.Keb.,M.Kes
48 Yohana Avelina
Silfia A. N. Halu, SST.,MPH
Jelita
49 Avelina Yasinta
Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes
Juita
50 Elisabet Dalima
Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
Banur
51 Makrina S. Manggul,
Serlina Wati Sarce
S.Tr.Keb.,M.Keb
PUSKESMAS WAE MBELE
52 Makrina S. Manggul,
Melania Asin
S.Tr.Keb.,M.Keb
53 Nomesia Kartika
Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
Seseng
54 Eufrasia Prinata Padeng
Priska Madul
SST.Keb.,M.Kes
55 Ermelinda Nurhayati Eufrasia Prinata Padeng
Dai SST.Keb.,M.Kes
56 Eufrasia Prinata Padeng
Rilisastriana Selin PUSKESMAS WATU ALO
SST.Keb.,M.Kes
57 Liberta Davia Litam Silfia A. N. Halu, SST.,MPH
58 Flaviana Hambur Silfia A. N. Halu, SST.,MPH
59 Reineldis E.
Melania Jeniman
Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
60 Eufrasia Prinata Padeng
Marlina Firana Enes
SST.Keb.,M.Kes
61 Diana Estiani Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
62 Maria Augrecilia N Makrina S. Manggul,
D. Gambur S.Tr.Keb.,M.Keb
PUSKESMAS BANGKA KE
63 Maria Fantrinal Siju Reineldis E.
Nadot Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
64 Maria Prasetia
Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes
Jehadin
65 Paulina Indra Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes
44
 Grasena
66 Maria Oktaviana
Silfia A. N. Halu, SST.,MPH
Unjul
67 Makrina S. Manggul,
Antonia Mei
S.Tr.Keb.,M.Keb
68 Maria Fridolin Kawu Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
PUSKESMAS PAGAL
69 Febriana Rosipita
Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes
Riwe
70 Yasinta Bungawati Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
71 Reineldis E.
Laura Dewi Suryanti
Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
72 Mariela Susana Reineldis E.
Novanthy Edhok Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
73 Selviana Saida Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
74 Eufrasia Prinata Padeng
Karolina Mimas
SST.Keb.,M.Kes
PANTI NIRMALA
75 Margareta Afliani Makrina S. Manggul,
Ndi S.Tr.Keb.,M.Keb
76 Maria Varniyati Foni Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
77 Maria Kartika
Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
Ananis
78 Makrina S. Manggul,
Noviliana Banung
S.Tr.Keb.,M.Keb
79 Leliosa Kurnia Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
80 Vernika Jemamu Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes PUSKESMAS ANAM
81 Maria Avelina
Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes
Numur
82 Helina Wahyu Selti Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes
83 Apriana Jaeng Putriatri K. Senudin, SST.,M.Keb
84 Euphracia Ellma Eufrasia Prinata Padeng
Corta Joma SST.Keb.,M.Kes
PUSKESMAS TIMUNG
85 Lusia Clotilde Cintia Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes
86 Elisabeth Sunariati Reineldis E.
Andur Trisnawati,S.S.T.Keb.,M.Kes
87 Yuni Kartika Makrina S. Manggul,
Miniarti Sudin S.Tr.Keb.,M.Keb PUSKESMAS KETANG
88 Wihelmina Ret Makrina S. Manggul,
45
 S.Tr.Keb.,M.Keb
89 Ordilia Yoselina
Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes
Viven
90 Vinsensiana Yatni L. Makrina S. Manggul,
Eno S.Tr.Keb.,M.Keb
91 Teodora Trisna Nai Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
92 Oktaviani Desinta Eufrasia Prinata Padeng
Luju SST.Keb.,M.Kes PUSKESMAS LANGKE MA
93 Elfrida Anes Fransiska Nova Nanur, S.SiT.,M.Kes
94 Amelia Oktorina Dionesia O. Laput, SST.,M.Kes

46