PETUNJUK DOKUMENTASI ASUHAN IBU HAMIL

KETENTUAN UMUM

Format ini diisi secara lengkap untuk klien baru atau pertama kali kunjungan .Untuk klien dengan
kunjungan ulang semua catatan pengkjian ditulis pada catatan perkembangan dengan metode
SOAP. Pelaksanaan ditulis pada catatan asuhan dan apabila ada asuhan berkelanjutan
pergunakan flow chart yang tersedia: seperti lembar observasi , neraca cairan , tanda vital, NST,
DLL

Penulisan disederhanakan agar efisien dengan menggunakan cek point (√) atau isian singkat
namun.apabila ada data fockuus yang dianggap penting tetapi tidak tersedia tempat untuk menulis
data dimaksud dapat dituliskan di tempat kosong dengan memberi tanda yang jelas

CARA PENGISIAN FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN IBU HAMIL

DATA UMUM : jelas

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas : jelas

2. Alasan memeriksakan diri

Diisi dengan alasan datang
Contoh: hamil …. bulan pemeriksaan rutin

3. Keluhan utama
Hamil muda ,keluar darah / mual tidak ada nafsu makan/tidak diterima dan mau
menggugurkan

Hamil tua keluar air tanpa kontraksi.Hamil lewat waktu tidak merasakan kontraksi ,
pergerakan janin melemah

Bila klien rujukan tambahkan tindakan dan obat yang telah diperoleh sesuai yang tertulis
pada surat rujukan atau keterangan bidan dan keluarga yang mendampingi

4. Riwayat menstruasi
TP diisi tanggal dalam kurung (……….. ) sebagai hasil perhitungan dengan rumus Naegle.
Bila HPHT tidka diketahui ditulis lupa dan TP ditulis tidak ada
Jumlah darah diisi jumlah berapa kali ganti pembalut sehari
Keluhan : tulis cek pada yang sesuai
5. Riwayat Perkawinan : jelas
Bila perkawinan lebih dari satu kali , lama perkawinan ditulis lama perkawinan
dengan suami terakhir
6. Riwayat kehamilan ,persalinan nifas
No: diisi nomor kehamilan termasuk abortus atau MR ( Maternal Reulation)
Tg/bulan partus : jelas
Tempat/penolong/UK : jelas
Jenis persalinan : spontan untuk partus normal. Partus tindakan di spesifikkan
SC,Vac.E,FE, Induksi. Abortus /MR jelaskan dengan indikasi / penyebab dan tuliskan
pada kolom keterangan.
Keadaan anak sekarang: diisi berat badan, sehat , atau sakit…
Laktasi:berapa lama , apakah ekslusif? Kalau tidak tambah alasan

7. Riwayat hamil ini

Pindahkan ke no 2
Tuliskan tanda cek pada jenis keluhan yang ada
Ihtisar pemeriksaan sebelumnya : tulis jenis tindakan dan obat secara runtun
lengkapi waktu
Gerakan janin : jelas
Tulis sejak kapan ibu merasakan gerakan , bukan pada UK berapa.Bila lupa tulis lupa ,
jangan diperkirakan oleh pemeriksa.
Obat & supplement : jelas
Prilaku : jelas

8. Riwayat penyakit: jelas

Kalau ada lengkapi waktu
Penyakit yang ditanyakan hanya yang mempengaruhi kehamilan dan penyakit yang
dipengaruhi oleh kehamilan

9. Riwayat Penyakit Keluarga jelas

10. Riwayat ginekologi

Berilah tanda cek pada jawaban sesuai
Infertil ; diisi bila kehamilan baru terjadi lebih dari satu tahun lama perkawinan dengan
suami terakhir atau jarak kehamilan lebih dari 5 tahun tanpa menggunakan kontraspsi. Bila
ada data skunder seperti hasil lab USG lampirkan,

11. Riwayat KB : jelas

12. Data bio psiko social dan spiritual

Tulis dengan tanda cek ataau uraian singkat jenis keluhan atau kondisi saat ini.Beberapa
data tentang pola juga digali kalau berhubungan dengan kehamilan atau keluhan yang
sedang diderita

BAB dan BAK :

BAB/BAK terakhir diisi bila ada hubungan dengan keluhan .Keluhan yang ada saat ini
perlu ditambahkan. apakah saat ini ingin BAB Atau BAK? Bila ya ,hentikan pengkajian ,
bantu atau minta ibu untuk BAB/BAK .

Psikologi :
 Dikaji untuk mendapatkan gambaran konsep diri klien yang meliputi ideal diri, identitas
diri,dan citra diri.Data kekecewaan akan kehamilan dan penghasilan berkurang
menggambarkan gangguan ideal diri , kesiapan menghadapi kehamilan menggambarkan
identitas diri dan perasaan malu atau tak ingin bertema seseorang menggambarkan
gangguan citra diri
Sosial: dikaji untuk mendapatkan gambaran dukungan yang diperoleh dari keluarga atau
orang dekat , persiapan menghadapi persalinan.Data ini akan menjadi pertimbangan dalam
memberikan konseling

Pengetahuan
Diperinci secara komprehensif dengan memberi tanda cek pada materi yang menurut klien
belum jelas saja

B. DATA OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan umum: jelas
Nilai Glassgow Coma Scale dinilai sesuai dengan scoring pada respon Eye(4-1), Verbal(5-1)
dan Motorik (6-1)
Cantumkan berat badan dan tekanan darah hasil pemeriksaan sebelumnya untuk mendapat
gambaran peningkatan

2. PEMERIKSAAN FISIK
Jelas
Refleks pattela kanan dan kiri ditulis : + /+ atau + /- sesuai hasil pemeriksaan

3. PEMERIKSAAN KLINIS OBSTETRIK

Pembesaran perut: dituliskan sesuai atau tidak sesuai dengan umur kehamilan
Tinggi fundus uteri: diisi dengan angka dalam ukuran centimeter sesuai hasil
pemeriksaan MacDonald pada UK 24 minggu sampai aterm.
Pada UK < 24 minggu ditulis dengan ....jari bawah atau atas pusat
Contoh : 2 jr bpst

Palpasi Leopold dilakukan mulai UK 32 minggu. Bila ada indikasi seperti : kemungkinan
gemeli , makrosomia dapat dilakukan pada umur kehamilan 28 minggu
His ditulis kalau ada .lengkapi dengan frekuensi dan durasi
Nyeri tekan , diperiksa bila ada kecurigaan komplikasi seperti HET,Solutio Plasenta.,PPI
Osborn tes: bila ada kecurigaan mal posisi,CPD
Auskultasi jelas.
Gambarkan punctum maksimum , pada diagram dengan memberi tanda x pada daerah
pungtum. Bila tidak ada ilustrasi tuliskan ….cm di bawah umbilikus kanan atau kiri.
Ano Genital
Dilakukan dengan informed consent atau konseling awal
Inspeksi : JELAS
Inspikulo vagina:dilakukan bila ada indikasi untuk memeriksa kelainan anatomis: septum
,fistel ,parut
Vagina toucher / vagina eksimination : dilakukan hanya atas indikasi yang jelas seperti
memastikan diagnose persalinan.
 Kontra indikasi: perdarahan ,infeksi jalan lahir.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lampirkan hasil (bila ada)/tidak perlu disalin Bila sudah diperiksa tapi hasil belum ada tulis
hasil ..........belum ada........
C. ASESMEN
Asesmen yang ditulis terdiri dari diagnose kebidanan dengan komplikasi yang menyertai
berdasarka nomenklatur
Diagnose kemungkinan dibuat bila dignose belum pasti dan masih memerlukan pemeriksaan
atau observasi lebih lanjut, Diagnose ini tidak memerlukan therapi/tindakan mandiri .
Di bawah diagnose tuliskan masalah yang menyangkut gangguan pemenuhan bio,psiko,social
dan spiritual termasuk pengetahuan / informasi /keterampilan yang diperlukan atau dibutuhkan
Apabila ada diagnose / masalah potensial tuliskan di bawah masalah actual dengan rumusan :
potensial komplikasi….

Contoh diagnose sebelum ada tanda pasti kehamila dan hipertensi kehamilan
G1P000 mungkin hamil 12 minggu dgn HDK

Contoh diagnose hamil seb elum 32 minggu tanpa pemerksaan Leopold didukung USG
G1P0000 hamil 30 minggu T/H intra ut dengan pre eklampsi berat

Contoh Diagnose > 34minggu

G1 P0000 UK 40minggu Kep U Puka, T/H Intra ut preeklamsi berat
Belum punya pendamping
Kurang istirahat: sakit kepala,gaduh
Potensial eklamsi

Symbol presentasi kepala ditulis pres kep dengan simbul U . Presentasi bokong ditulis pres bo
dengan symbol ω. Presentasi bahu ditulis denan symbol ల (kepala kanan) atau ७(kepala kiri)
Penurunan ditulis dengan memberikan tanda garis pada symbol
Contoh : U kepala sudah masuk PAP
ω bokong belum masuk PAP

D. PLANNING

1. Perencanaan
Planning selalu dimulai dengan proses informed consent dilanjutkan dgn menulis tindakan
antisipasi/ segera yang telah dipikirkan saat membuat diagnose kedaruratan atau diagnose
potensial
Nomor berikutnya tulis kolaborasi Dokter…..atau untuk pemeriksaan penunjang ….. Tuliskan
rujuk sesuai dengan kondisi klien
 Untuk mengantisipasi kegawat daruratan, tindakan ditulis dengan kalimat aktif dan disertai
dengan hasil tindakan.

Tindakan komprehensif ditulis secara urut dimulai dari yang paling dibutuhkan untuk
membantu kebutuhan klien atau mempercepat penyembuhan
Tulis semua dengan kalimat suruh baik tindakan mandiri atau tindakan delegatif apabila hasil
konsultasi / kolaborasi bidan diberi delegasi untuk mengerjakan

Contoh rencana tindakan delegatif : delegatif pemberian antibiotika: Garamisin….g IV setiap 5

jam

Contoh rencana tindakan mandiri: diskusikan dgn supervisor ruangan yang lebih nyaman

2. Pelaksanaan :
Ditulis pada implementation note dimulai sesuai urutan planning berarti mulai informed consent
Hasilnya ditulis pada kolom evaluasi pada catatan asuhan ( implementation Note )
Catatan Asuhan ( implementation note )
Implementation note ditulis dengan kalimat kerja diurut sesuai dengan rencana, dilengkapi
dengan waktu dan tanda tangan serta nama / inisial yang telah disepakati oleh tim
Isi kolom evaluasi dengan hasil tindakan yang berupa respon klien setelah diberi tindakan.
Proses asuhan tidak ditulis pada kolom evaluasi tetapi dijelaskan pada kolom tindakan

Contoh evaluasi proses

Tindakan Delegatif pemberian MgSO4 sesuai protap
Evaluasi ; tidak ada kejang. Tensi 180 /100 R 24 / ment refleks patella -/ +
bukan: MgSO4 sudah diberikan, Infus netes lancar

Evaluasi perkembangan dicatat pada progress note tidak perlu ditulis pada implementation
note

3. Catatan perkembangan ( progress note )

Diisi dengan metode SOAP atas indikasi:

a. Mengevaluasi kemajuan hasil tindakan yang diharapkan pada waktu tertentu
b.Setiap pergantian hari dan shift
c. Sewaktu- waktu bila terjadi perubahan kondisi

Untuk klien kunjungan I rawat jalan progress note diisi dengan data masalah yang belum
tertangani setelah diberi tindakan /KIE sebagai S dan atau O , lengkapi dg Asesmen dan P
yang memuat nasehat atau tindakan yang harus dikerjakan di rumah dan kapan harus control
ulang (SOAP )

Klien rawat inap dengan pemantauan kontinu dokumen disertai flow shett sesuai ketentuan
rumah sakit setempat
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
.............................................................................................................................................
Tempat Pelayanan : NOMOR RM :
Tanggal diberikan pelayanan :
Tanggal/jam pengkajian :
Dokter yang merawat : Cara Masuk
BIDAN : □ IRJ □ Unit Emergensi □ Rujukan …………□ Langsung Kamar Bersalin
A DATA SUBYEKTIF
1 IDENTITAS Ibu Suami
Nama ………………………………............. ………………………………………
Umur ............................................................. ………………………………………
Suku Bangsa ............................................................. ………………………………………
Agama ............................................................. ………………………………………
Pendidikan ............................................................. ………………………………………
Pekerjaan ............................................................. ………………………………………
Penghasilan/bulan ............................................................. ………………………………………
Alamat rumah ............................................................. ………………………………………
telepon ............................................................. ………………………………………
Alamat tempat kerja ............................................................. ………………………………………
telepon
2 Alasan Memeriksakan diri :

3 Keluhan Utama :

4 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : Siklus haid :
Jumlah darah : Lama haid :
HPHT : TP : (…………………..)
Keluhan saat haid :
□ Disminorhea □ Spoting □ Menoragia □ Metrorhagia □ Premenstrual syndrome
5 Riwayat perkawinan : □ kawin □ tidak kawin □ Sah □ tidak sah……………. Kali
Lama kawin ……..tahun/bulan
6 Riwayat kehamilan, persalianan, dan nifas yang lalu
N Tgl/bln/th Tempat/penolong UK saat Jenis Kondisi Keadaan Keadaan Anak/ Laktasi
o partus partus Persalinan Persalinan saat Nifas JK/BBL/
Bersalin Keadaan
sekarang

7 Riwayat Hamil ini :

Keluhan/tanda bahaya
 TW I □ Mual □ Muntah □ Pendarahan □ Lain-lain ………………...................................
TW II/III □ Pusing □ Sakit kepala □ Pendarahan □ Lain-lain ………………........................
………………………………………………………………………………………………………
Merasakan gerakan janin : □ Belum □ Sudah Sejak…………..bulan/minggu yang lalu
Obat dan suplement yang pernah diminum :.....................................................................................
Perilaku yang membahayakan kehamilan :
□ Merokok pasif/aktif □ Minum jamu □ Minum-minuman keras □ Kontak dengan binatang
□ Narkoba □ Diurut dukun
8 Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu/riwayat opeasi
□ Kardiovaskuler □ Hipertensi □ Asthma □ Epilepsi Kapan : …………..
□ TORCH □ DM □ TBC □ PMS Kapan :…………..
□ Operasi Kapan :……………………………………………
9 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit
Keturunan :
□ Kanker □`asthma □ Hipertensi □ DM □ Penyakit jiwa □ Kelainan bawaan □ Hamil kembar
□ Epilepsi □ Alergi
Menular :
□ Penyakit hati □ TBC □ PMS/HIV/AIDS
Lain-lain :………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
10 Riwayat Gynekologi
□ Infertilitas □ Cervisitis cronis □ Endometriosis □ Myoma □ Polip Servix □ Kanker Kandungan □
Operasi Kandungan □ Perkosaan
11 Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi:
Metode Kontrasepsi yang pernah dipakai.......................................................lama …………...........
Efek samping / komplikasi kontrasepsi:…………………………………….........................................
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : ...............................................................................
Rencana jumlah anak :.......................................................................................................................
Alasan................................................................................................................................................
12 Data Bio Psikososial, dan spiritual
1. Biologis
a. Bernafas : □ Tidak ada keluhan □ Ada keluhan :……………………………….
b. Makan Frekuensi:……. x sehari
Jenis: □ makanan pokok □ lauk pauk □ sayur □ buah
Porsi : □ kecil □ sedang □ besar
Perubahan nafsu makan: □ ada □ tidak , Pantangan makanan :...........................................
Minum : jumlah.........gelas/hari , Minuman beralkohol kopi teh rokok
c. Eleminasi
BAK, frekuensi: ........ x sehari, warna : ............Keluhan:........................................................................
BAB, frekuensi: .........x sehari, Konsistensi: ........................... Keluhan: ..............................................
d. Istirahat & tidur
Siang: □ tidak □ ya ,.....jam Malam: .............jam
Kesulitan : ........................................................ ...............................................................................
e. Hubungan seksual
Perubahan pola □ tidak □ ya ……………
Dampak perubahan : □ pada suami ………………….. □ kehamilan………………………….
2. Psikososial:
 Perasaan sebagai calon orang tua dan suasana hati:
□ Rasa Takut □ Malu □ Kecewa □ Kesiapan mental
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Direncanakan : □ ya □ tidak Diterima : □ ya □ tidak
Alasan : …………………………………………………………………………….
Hubungan dengan keluarga, □ baik □ renggang □ tidak baik
Pengambil keputusan □ suami □ diri sendiri □ orang tua □ mertua □ keluarga lain………
Persiapan persalinan : □ tempat □ penolong □ cara akses □ perlengkapan ibu dan bayi □ donor
□ dana □ transport □ pendamping □ pengasuh anak dirumah
Sosial support dari □ Suami □ Orang tua □ Mertua □ Keluarga lain
Kebiasaan/budaya yang merugikan kesehatan/kehamilan.....................................................................................
3. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu: .................................................................................................................
13 Pengetahuan Ibu :
TW I : □ Tanda bahaya dan cara mengatasi , □ keluhan lazim dan cara mengatasi □ dukungan keluarga, □ deteksi dan
pencegahan kelainan kongenital □ hubungan seksual yang aman
TW II : □ tanda bahaya dan cara mengatasi, □ Nutrisi, □ gerak dan aktivitas, □ cara mengatasi keluhan/kelainan, □
persiapan persalinan, □ personal hygiene □ pola hidup sehat
TW III : □ tanda bahaya dan cara mengatasi, □ deteksi tum-bang janin, □ tanda2 persalinan, teknik mengatasi nyeri
persalinan, □ peran pendamping, □ teknik dan posisi meneran, □ IMD
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : □ baik □ lemah □ jelek
Kesadaran : □Kompos mentis □Apatis, □ Delirium □Somnolen □Stupor □Comatose
GCS: E ...V....M...
Keadaan psikologi : □ tenang □ gelisah □ takut □ murung □ bingung □ kecewa
Antropometri : BB......kg, BB sebelumnya (tgl.............).....kg, TB........cm
Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : ....mmHg tekanan darah sebelum (tgl……….)………mmHg
Nadi : ...x/menit Suhu : ......o C Respirasi : ....x/menit
2 PEMERIKSAAN FISIK
a. Wajah : □ tidak ada kelainan, □oedema, □pucat
b. Mata : Conjunctiva : □merah muda, □pucat, □merah Sclera : □putih, □kuning, □merah
c. Mulut : Mukosa : □lembab, □kering Bibir : □segar, □pucat, □biru
d. Leher □ tidak ada kelainan □ ada
□ Pembengkakan kelenjar limfe □ bendungan vena jugularis □ Pembesaran kelenjar tyroid
Lain-lain....................
e. Dada □ tidak ada kelainan
Kelainan : □ dyspneu □ orthopneu □ thacypneu □ wheezing
Payudara □ tidak ada kelainan □ Areola hiperpigmentasi □ Kolostrum □ bersih
Kelainan : □asimetris, Puting: □datar, □masuk, □ dimpling □ retraksi
Kebersihan : □ bersih □ sedang □ kotor
f. Tangan dan kaki □ tidak ada kelainan kuku jari □ bersih □ tidak
Kelainan : □ Oedema □ varises pada kaki □ Sianosis
reflek patella : …….
Tanda Homan : …….
Kelainan : ……………………………………………………………………….
3 Pemeriksaan khusus obstetri
Abdomen : pembesaran perut..........................
Inspeksi □ Membesar dengan arah memanjang □ Melebar □ Linea alba □ Linea nigra
□ Strie Livide □ Striae Albicans □ Luka bekas operasi □ Lain-lain….
Tinggi Fundus Uteri :……………..cm/jari
Palpasi Leopold
LI : TFU...............teraba........bagian besar,.................,
LII: di sebelah............teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di sebelah......teraba bagian kecil janin,
LIII: pada bagian bawah teraba.....bagian besar............................ □bisa, □tidak bisa digoyangkan, LIV: □konvergen,
□sejajar, □divergen
TFU (Mc. Donald):..........cm (TBBJ (Johnson Tausak):....................gram)
 His (kalau ada) frekuensi................
□ Nyeri Tekan □ Osborn test .......
( Perkiraan berat janin :……………………..Gram )
Auskultasi : Djj......... x/menit □Teratur □ Tidak teratur
Ano Genital
……………………………………………………………………………………………..
Inspeksi : Pengeluaran per vagina □ Darah □ Lendir □ Air ketuban
Inspekulo vagina (kalau ada indikasi)………………………………………………..........................
Vagina Toucher (kalau ada indikasi)………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………. ...
4 Pemeriksaan Penunjang (ditempelkan hasil lab USG, dll)
Tanggal...............................................jam..........
Darah Hb...........gr% Urine Protein :
Urine Reduksi :
CTG/NST…………………………………………. USG…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...

C Asessment

D Perencanaan
 CATATAN TINDAKAN / IMPLEMENTATION NOTE
NAMA : NO.RM : PAV :
UMUR : JK : TANGGAL KELAS
TGL/JAM TINDAKAN TGL/JAM EVALUASI NAMA &
PARAF